Das in jüngster Zeit gestiegene Interesse an der Diagnose und Behandlung von Herzbeutelerkrankungen geht mit Innovationen in der Echokardiographie, der kardialen Computertomographie und der kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) einher.1,2 In der heutigen Zeit, in der eine effiziente und kostengünstige Gesundheitsversorgung angemessen betont wird, lautet eine integrale Frage: „Welcher Patient mit Verdacht auf oder bekannter Perikarderkrankung benötigt nach einer umfassenden klinischen und echokardiographischen Untersuchung eine CMR?“ Im Allgemeinen werden weitere Tests durchgeführt, wenn eine Diagnose unsicher bleibt oder wenn zusätzliche Tests erforderlich sind, um das Patientenmanagement zu steuern. Bei CMR- und Perikarderkrankungen können diese allgemeinen Kategorien auf zwei spezifische Szenarien destilliert werden. Erstens, wird nach einem Echokardiogramm immer noch eine konstriktive Physiologie vermutet, aber noch nicht bestätigt? Zweitens könnte eine Perikardentzündung zu den Symptomen eines Patienten beitragen und somit die Einleitung oder Intensivierung einer entzündungshemmenden Therapie rechtfertigen?

Wie trägt CMR zur Bewertung der konstriktiven Physiologie bei?

Um die erste Frage zu beantworten, ist ein Echokardiogramm mit einem Respirometer der erste diagnostische Test. Aufgrund des Perikard-Tetherings ist eine konstriktive Perikarditis durch nicht konforme Herzkammern, ausgeprägte Atemwegsvariationen im Herzfluss und eine akzentuierte frühe diastolische Füllung gekennzeichnet. Echokardiographische Merkmale dieser Pathophysiologie umfassen einen diastolischen Septumsprung, eine respirophasische ventrikuläre Septumverschiebung, eine plethorische Vena cava inferior (IVC), signifikante respiratorische Variation des Mitral- (25%) und trikuspidalen Zuflusses (40%), eine erhaltene oder erhöhte septale e‘-Geschwindigkeit ( ≥ 0.8 cm / s) und lebervenenexspiratorische enddiastolische Umkehrgeschwindigkeit / diastolischer Vorwärtsfluss ≥ 0,8. Die Kombination der respirophasischen Ventrikelseptumverschiebung mit einem der beiden letztgenannten Merkmale erscheint empfindlich und spezifisch, wenn „chirurgisch bestätigte Verengung“ als Goldstandard verwendet wird.3 Zusätzlich kann die globale Längsdehnung insgesamt bei konstriktiver Perikarditis erhalten bleiben,4,5 Die Längsdehnung kann jedoch in den linksventrikulären anterolateralen und rechtsventrikulären freien Wänden regional verringert sein, vermutlich aufgrund einer beeinträchtigten Verformung dieser Segmente im Zusammenhang mit dem Anbinden.6

Bei einem Patienten mit ausgeprägten Symptomen einer Herzinsuffizienz, einer respirophasischen ventrikulären Septumverschiebung, einer erhöhten septalen E‘-Geschwindigkeit, einer verringerten anterolateralen globalen Längsdehnung und einer erweiterten IVC ist die Diagnose einer konstriktiven Perikarditis sicher. Nach der Echokardiographie weisen jedoch viele Patienten Merkmale auf, die sowohl für als auch gegen die Diagnose einer konstriktiven Perikarditis sprechen, insbesondere bei Patienten mit Strahlenherzerkrankungen. Für diese Patienten kann CMR nützlich sein. Mit CMR ist ein weiterer Nachweis der interventrikulären Abhängigkeit mit Echtzeit-Cine-Bildgebung der Septumbewegung während der Atmung möglich.7 CMR liefert auch weitere anatomische Informationen, die eine konstriktive Perikarditis unterstützen, einschließlich einer erhöhten Perikarddicke, einer konischen Deformität des rechten Ventrikels und einer tubulären Deformität des linken Ventrikels. In einer kürzlich durchgeführten Studie 8 wurde die hierarchische Beziehung zwischen verschiedenen CMR-Variablen bewertet (Abbildung 1), wobei wiederum die „chirurgisch bestätigte Verengung“ als Referenzstandard verwendet wurde. Die relative Exkursion des interventrikulären Septums mit Atmung lieferte die beste Unterscheidung. Wenn die Septumexkursion mit einer erhöhten Perikarddicke kombiniert wurde, betrug die Sensitivität 100% und die Spezifität 90%, wobei Patienten mit Perikarderkrankung, aber ohne Konstriktion und Patienten ohne Perikarderkrankung als Kontrollen verwendet wurden. Wenn die Diagnose einer konstriktiven Perikarditis ungewiss ist, kann die CMR daher wichtige bestätigende Informationen liefern.

Abbildung 1: CMR-Befunde bei konstriktiver Perikarditis

Wie beurteilt die CMR die Perikardentzündung bei akuter / rezidivierender Perikarditis und konstriktiver Perikarditis?

Im Gegensatz zur hämodynamischen Beurteilung, bei der Echokardiographie und CMR komplementär sind, bietet die Echokardiographie mit Ausnahme des Perikardergusses und der erhöhten Perikardhelligkeit wenig Einblick in die Perikardentzündung. Umgekehrt kann die CMR die Gewebecharakterisierung beurteilen und sowohl die Schärfe als auch die Intensität der Perikardentzündung bestimmen. Aktuelle Bewertungen für Perikardentzündung mit CMR umfassen ödemgewichtete Kurz-Tau-Inversions-Recovery-Fast-Spin-Echo-Bilder (T2B) und Perikard verzögerte Hyperenhancierung (DHE) nach Gadolinium-Verabreichung. Ein erhöhtes Perikardsignal an T2-Signalsequenzen stimmt mit dem Perikardödem überein9 und weist normalerweise auf eine akute Entzündung hin. Im Gegensatz zu myokardialer DHE, die auf Fibrose hinweist, ist das histologische Korrelat der Perikard-DHE Neovaskularisation und Fibroblastenproliferation10. Diese organisierende Perikarditis stellt eine anhaltende Entzündung dar, während ein Patient mit konstriktiver Perikarditis und ohne DHE-Signal eher Fibrose und verminderte Vaskularität aufweist. Daher ist ein Patient mit erhöhtem Perikard-T2STIR- und DHE-Signal wahrscheinlich akut entzündet, und ein Patient ohne erhöhtes T2STIR, aber mit erhöhtem DHE befindet sich wahrscheinlich in einem subakuten Stadium der Erkrankung oder befindet sich unter entzündungshemmender Therapie. Ein Patient mit konstriktiver Perikarditis, der weder T2STIR noch DHE erhöht hat, befindet sich wahrscheinlich in einer chronischen oder „ausgebrannten“ Phase der Krankheit (Abbildung 2). Schließlich unterstützt bei einem Patienten mit wiederkehrenden Brustschmerzen, bei denen eine Perikarditis im Differential vorliegt, das Fehlen einer Perikard-DHE die Verfolgung anderer Diagnosen.

Abbildung 2: CMR-Staging der Perikardentzündung

Wie kann eine Perikardentzündung bei CMR die Behandlung leiten?

Im Gegensatz zur Verwendung der CMR als Hilfsmittel zur Beurteilung der konstriktiven Physiologie oder zur Diagnose einer Perikarditis ist die Rolle der CMR zur Steuerung der entzündungshemmenden Therapie bei Patienten mit Perikardentzündung weniger gut etabliert. Bei Patienten mit konstriktiver Perikarditis identifiziert die Perikard-DHE Patienten, die wahrscheinlich auf eine entzündungshemmende Therapie ansprechen werden11, eine Entität, die als vorübergehende oder reversible konstriktive Perikarditis bezeichnet wird. In jüngerer Zeit reduzierte die CMR-gesteuerte Therapie in einer retrospektiven Studie an Patienten mit rezidivierender Perikarditis den Glukokortikoidkonsum und die Anzahl der Rezidive12. Obwohl diese Ergebnisse ermutigend sind, sind weitere Untersuchungen, einschließlich klinischer Studien, erforderlich, um zu definieren, wie CMR-Ergebnisse entzündungshemmende Therapien und Behandlungsdauern für Patienten mit Perikardentzündung am besten leiten können.

1. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Echocardiography klinische Empfehlungen für die multimodale kardiovaskuläre Bildgebung von Patienten mit Perikarderkrankung: unterstützt von der Society for cardiovascular magnetic Resonance und der Society of cardiovascular computed tomography. In: J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:965-1012.
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3. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Echokardiographische Diagnose einer konstriktiven Perikarditis: Kriterien der Mayo Clinic. In: Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:526–34.
4. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Unterschiedliche Muster der linksventrikulären Mechanik unterscheiden die konstriktive Perikarditis von der restriktiven Kardiomyopathie. In: J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:29–38.
5. Amaki M, Savino J, Ain DL, et al. Diagnostische Konkordanz von Echokardiographie und kardialer Magnetresonanz-basierter Gewebeverfolgung zur Unterscheidung von konstriktiver Perikarditis von restriktiver Kardiomyopathie. In: Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:819-827.
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11. Henrich M, G. G., J. G., et al. Kardiale Magnetresonanztomographie Perikard spät Gadolinium Verbesserung und erhöhte Entzündungsmarker können die Reversibilität der konstriktiven Perikarditis nach antiinflammatorischer medizinischer Therapie vorhersagen: Eine Pilotstudie. Durchblutung. 2011;124:1830–7.
12. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, et al. 2015. Nützlichkeit des kardialen mangnetischen resonanzgesteuerten Managements bei Patienten mit rezidivierender Perikarditis. Am J Cardiol;2015;115:542-547.

Klinische Themen: Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, Nichtinvasive Bildgebung, Perikarderkrankung, Akute Herzinsuffizienz, Echokardiographie/Ultraschall, Magnetresonanztomographie

Schlüsselwörter: Brustschmerzen, Citrus sinensis, Verengung, Diagnostische Tests, Routine, Echokardiographie, Ödeme, Fibroblasten, Gadolinium, Herzinsuffizienz, Herzventrikel, Hämodynamik, Lebervenen, Entzündung, Magnetresonanztomographie, Myokard, Perikarderguss, Perikarditis, Perikarditis, Konstriktiv, Perikard, Rezidiv, Retrospektive Studien, Tomographie, Vena Cava, Inferior

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