Eine sorgfältige Anamnese ist erforderlich, um den Ursprung der Diplopie zu unterscheiden.

Ausgabe: 15. Juni 2004

Von Beth Herskovits

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Eine Beschwerde über Doppeltsehen nach einer Kataraktoperation kann nicht nur für Patienten, sondern auch für ihre Ärzte störend sein, die die Ursache des Symptoms finden müssen.Auf Hawaii 2004: Das Royal Hawaiian Eye Meeting, Mitchell B. Strominger, MD, bemerkte, dass er in der Regel etwa drei oder vier Fälle von Postkatarakt-Extraktion Diplopie jede Woche sieht. Schätzungen in der Literatur legen die Komplikationsrate bei 10% der Kataraktoperationen fest, oder was sich als etwa 100.000 Fälle pro Jahr herausstellen würde, sagte er.

„Das Größte ist die Überraschung nach der Kataraktoperation“, sagte er. „Wenn Sie nicht mit Ihren Patienten darüber sprechen, kann es wirklich belastend sein und manchmal zu strittigen Problemen führen.“Eine sorgfältige Anamnese kann helfen, chirurgisch induzierte Diplopie von einer bestehenden Erkrankung zu unterscheiden, die mit fortschreitender Linsentrübung möglicherweise nicht erkannt wurde.“Ich habe das Gefühl, dass Doppeltsehen bei Erwachsenen neuro-ophthalmisch ist, bis das Gegenteil bewiesen ist, weil das die wirklich ernsten Probleme sind“, sagte Dr. Strominger auf dem Treffen.

Unterscheidungsmerkmale

Neurologische oder myogene Probleme neigen dazu, paretischer Natur zu sein, während bei häufigeren Problemen (wie Schilddrüsenerkrankungen, Trauma der Augenhöhle oder Operationen) die Augenbewegung stärker eingeschränkt ist. Einfache Tests der erzwungenen Duktion und erzwungenen Erzeugung können helfen, einen Typ von dem anderen zu unterscheiden, sagte Dr. Strominger.

Er zitierte eine Studie im American Orthoptic Journal, in der unerkannte systemische Störungen wie vierte Nervenlähmung, Schilddrüsenorbitopathie, Parkinson-Krankheit oder Schlaganfall bei einer Population von 23 Patienten etwa ein Drittel der Fälle von postkataraktaler Diplopie ausmachten.

„Die Krankengeschichte ist eigentlich wichtig“, sagte Dr. Strominger. „Kompressive Optikusneuropathie ausschließen. Überprüfen Sie ihre Sehschärfe, Farbe, Pupillenuntersuchung und schauen Sie sich ihre Gesichtsfelder an.“

Diplopie bei Strabismus

Ein weiteres Drittel der Fälle in der Studie resultierte aus einem Verlust der Fusion bei Strabismus-Patienten. Laut Dr. Strominger können diese Patienten eine umgekehrte Augendominanz entwickeln, wenn ihr ehemals strabismisches Auge zum dominanten wird.

„Was passiert ist, dass Ihr Katarakt in Ihrem strabismischen Auge schlimmer ist. Also nimmst du diesen Katarakt heraus und jetzt ist dieses Auge plötzlich dein besser sehendes Auge, und du fängst an, dieses Auge, das dein nicht-dominantes Auge war, jetzt als dein dominantes Auge zu benutzen, und du verschiebst dein ganzes Skotom außerhalb des Zentrums „, sagte er.

Er stellte fest, dass eine mögliche Lösung eine bilaterale Kataraktextraktion wäre, die 20/20 wiederherstellen und es dem Patienten ermöglichen würde, die Dominanz wieder auf das stärkere Auge zu verlagern.

Muskelverletzungen

Das letzte Drittel der Patienten in der Studie hatte während des Kataraktextraktionsverfahrens selbst Doppelsehen erworben. Diplopie kann auftreten, wenn die oberen oder unteren Rektusmuskeln entweder durch die Zaumnaht oder die Narkosenadel verletzt werden, sagte Dr. Strominger.Er stellte fest, dass diese Patienten typischerweise eine vertikale Abweichung von weniger als 4 DD aufweisen und dass die Verletzung für den Chirurgen manchmal intraoperativ offensichtlich ist; Der Muskel könnte anschwellen, zum Beispiel wenn ein Ziliargefäß gerissen wird.Er zitierte eine Studie, in der Capo und Kollegen 28 Patienten mit vertikaler Diplopie analysierten, die nicht durch bestehende systemische oder funktionelle Zustände erklärt werden konnten.Ihre Ergebnisse zeigten, dass 89% der Patienten entweder überaktive oder restriktive Muskeln aufgrund einer intraoperativen Verletzung hatten. Patienten hatten gleichermaßen einen inferioren Rectus als eine überlegene Rectus-Muskelverletzung, sagte er.

Nadelplatzierung

Bei 21 Patienten, bei denen die Ermittler die Methode der Anästhesieverabreichung bestimmen konnten, waren peribulbäre und retrobulbäre Blöcke gleichermaßen häufig, sagte Dr. Strominger. Wenn Patienten jedoch eine peribulbäre Anästhesie erhielten, hatten sie 4,8-mal so häufig eine minderwertige als eine überlegene Muskelverletzung.Die Ermittler führten als nächstes retrobulbäre Injektionen an Leichenaugen durch, um festzustellen, wie die Verletzungen verursacht wurden.“Sie fanden heraus, dass sowohl die oberen als auch die unteren Muskeln mit einer 1,5-Zoll-Nadel verletzt werden konnten, und es war möglich, den oberen Rektusmuskel aus dem inferotemporalen Bereich zu erreichen, ohne den Sehnerv zu durchtrennen oder zu verletzen“, sagte er. „Die Nebenwirkungen der retrobulbären Anästhesie können also vielfältig sein.“

Prävention, Behandlung

Diese Nebenwirkungen umfassen eine direkte Verletzung der Gefäßversorgung oder des Nervs, eine Einschränkung des Musculus rectus inferior oder eine Parese des Musculus rectus superior, stellte er fest. Die Antibiotika selbst können auch myotoxisch sein und vorübergehende oder dauerhafte Entzündungsreaktionen verursachen, fügte er hinzu.

„Wie verhindern Sie das? Nun, Sie könnten Subtenons Anästhesie mit einer stumpfen Kanüle verwenden. Sie könnten eine topische Anästhesie durchführen, oder Sie könnten … die Injektion von Antibiotika vermeiden, wenn Sie Ihre subkonjunktivalen Injektionen über den unteren Rektusmuskel durchführen „, sagte Dr. Sagte Strominger.

Für Diplopie von weniger als 6 D bemerkte Dr. Strominger, dass er typischerweise ein Aufdruck-Prisma in die Brille des Patienten schleift oder anbringt. Wenn Prismen das Problem nicht beheben, schlägt er eine Operation vor, oder seltener ein Okklusionspflaster oder eine Kontaktlinse, sagte er.

Zu Ihrer Information:

• Mitchell B. Strominger, MD, ist erreichbar in der Abteilung für Augenheilkunde, New England Medical Center, 750 Washington St. #450, Boston, MA 02111; 617-636-6769; Fax: 617-636-3305; E-Mail: [email protected].

Referenz:

• Capo H, Roth E, et al. Vertikaler Strabismus nach Kataraktoperation. Augenheilkunde. 1996;103:1521-2.