Geschichte des Fluges

Bei 0741Footnote 1 Am 03. Mai 2019 wurde die Douglas DC3C-S1C3G (Registrierung C-GJKM, Seriennummer 13580) von Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), verließ den Flughafen Hay River / Merlyn Carter (CYHY), Northwest Territories, auf einem Instrumentenflug oder Flug für einen Linienflug zum Flughafen Yellowknife (CYZF), Northwest Territories, mit 2 Flugbesatzungsmitgliedern an Bord. Der Kapitän war der Pilot fliegen (PF) und der erste Offizier (FO) war der Pilot nicht fliegen (PNF).

Die Sicht zum Zeitpunkt der Abfahrt betrug 40 Meilen (SM) bei leichtem Schnee. Ein paar Minuten später sank die Sicht auf 1½ SM bei leichtem Schnee mit einer Decke von 3500 Fuß über dem Boden.Fußnote 2

Nach dem Abflug, während das Flugzeug auf dem Weg zu einer Reiseflughöhe von 5000 Fuß über dem Meeresspiegel (ASL) durch 1200 Fuß über dem Meeresspiegel (ASL) kletterte, füllte die Flugbesatzung die Checkliste nach dem Start aus und brachte Vergaserwärme auf 20 ° C an.

Während der FO die Vergaserwärme anwandte, wurde beobachtet, dass der Öldruck am linken Motor abnahm (Pratt & Whitney R-1830-92). Augenblicke später wurden auch am linken Motor steigende Zylinderkopftemperatur- und Öltemperaturanzeigen beobachtet. Der Kapitän wies die FO an, sich mit dem Gebietskontrollzentrum in Verbindung zu setzen, um einen PAN PAN emergencyFootnote 4 zu erklären und eine Rückkehr nach CYHY anzufordern, was die FO dann tat. Das Flughandbuch für Flugzeuge (AFM) enthält keine Verfahren für abnormale Triebwerksanzeigen.

Das Flugzeug war mit einer Satellitenortungseinheit ausgestattet, die alle 2 Minuten die folgenden Informationen meldete:

• Durchschnittliche Bodengeschwindigkeit
• Durchschnittliche Spur
• Durchschnittliche Höhe des Global Positioning System (GPS)

Abbildung 1 zeigt die Spur des Flugzeugs basierend auf den von der Satellitenortungseinheit abgerufenen Daten.

Als das Flugzeug eine Höhe von 1969 Fuß ASL erreichte (Abbildung 1, Punkt 3), stellte der Kapitän das linke Triebwerk auf eine reduzierte Leistungseinstellung ein und erhöhte die Leistung des rechten Triebwerks auf die maximale METO-Leistung (außer Start) Fußnote 5. Die Flugbesatzung begann, sich für einen Instrumentenlandesystemanflug nach CYHY über TANPO einzurichten.Fußnote 6

Bei 0747 (Abbildung 1, Punkt 4), während sich das Flugzeug in einer Rechtskurve in Richtung TANPO befand, wurden Rauch und Öl beobachtet, und vom linken Motor kamen abnormale Geräusche. Anhand der Checkliste für Triebwerksausfälle schaltete die Flugbesatzung dann den linken Motor aus und gefiederte den Propeller. Um 07:48 Uhr, weil die Situation eskaliert war, wurde ein MAYDAY emergencyFootnote 7 ausgerufen. Augenblicke später vervollständigte die Flugbesatzung die Abstiegs-Checkliste und leitete die Anflug-Checkliste ein. Aufgrund des eskalierenden Notfalls war die Flugbesatzung jedoch nicht in der Lage, die Anflug-Checkliste zu vervollständigen, die das Landebriefing beinhaltete.

Bei 0753 (Abbildung 1, Punkt 7) hob das Flugzeug bei 1214 Fuß ASL ab. Die FO beobachtet Null Hydraulikdruck auf dem Fahrwerk nach unten Gauge.Fußnote 8 Ich dachte, dieser Nulldruck sei ein Problem, er erwähnte es dem Kapitän, der dann die FO anwies, „die Ausrüstung vorzubereiten.“ Die FO verlängerte das Fahrwerk, was der Kapitän nicht erwartet hatte, weil das Flugzeug seinen endgültigen Anflug nicht begonnen hatte und der Flughafen nicht visuell erfasst worden war. Bei 0755 (Abbildung 1, Punkt 8), als das Flugzeug in Richtung TANPO weiterfuhr, lag die Höhe zwischen 1200 und 1300 Fuß ASL, und die Fluggeschwindigkeit wurde bei ungefähr 100 Knoten angegebener Fluggeschwindigkeit (KIAS) gehalten. Als sich das Flugzeug in TANPO befand, begann der Kapitän eine Rechtskurve, um den Lokalisierer für den endgültigen Anflug abzufangen. Die Fluggeschwindigkeit des Flugzeugs sank von 100 KIAS auf 80 KIAS, während seine Höhe auf 1100 Fuß ASL sank. Mit der reduzierten Fluggeschwindigkeit wurde die Flugsteuerungsreaktion des Flugzeugs träge und der Kapitän wies das Fahrwerk an, angehoben zu werden (Abbildung 1, Punkt 9).

Nachdem das Fahrwerk um 0759 angehoben worden war, hörte die Flugbesatzung abnormale Geräusche und spürte Vibrationen vom rechten Motor. Die Fluggeschwindigkeit des Flugzeugs betrug 80 KIAS und seine Höhe begann auf unter 800 Fuß ASL zu sinken.

Um die Höhe zu halten, wurde der rechte Motor auf maximale Startleistung erhöht, was jedoch keine Auswirkungen hatte. Die Flugbesatzung bereitete sich dann auf eine Notlandung vor, und die Klappen des Flugzeugs wurden auf kurzen Strecken abgesenkt, um die Geschwindigkeit für den Touchdown zu reduzieren. Um 08.01 Uhr landete das Flugzeug in muskeg auf dem Land der K’atl’Odeeche First Nation, etwa 3,5 Seemeilen südöstlich von CYHY. Nachdem das Flugzeug zum Stillstand gekommen war, verließ der FO das Flugzeug durch das rechte Besatzungsfenster, während der Kapitän im Cockpit blieb, um den richtigen Motor und die richtigen Flugzeugsysteme zu sichern, bevor er über die vordere Tür evakuierte. Die FO kontaktierte das Fluginformationszentrum, um sie über den Status der Besatzung und den Standort des Flugzeugs zu informieren. Der Emergency Locator-Sender hatte sich während der Zwangslandung nicht aktiviert, so dass die FO ihn manuell aktivierte, um die Suche und Rettung bei der Lokalisierung des Flugzeugs zu unterstützen. Die Flugbesatzung blieb unverletzt. Das Flugzeug erlitt erhebliche Schäden (Abbildung 2). Es gab kein Post-Impact-Feuer. Ersthelfer kamen um 1114 Uhr an der Unfallstelle an.

Personalinformationen

Aufzeichnungen zeigen, dass der Kapitän und der FO gemäß den geltenden Vorschriften für den Flug zertifiziert und qualifiziert waren.

Der Kapitän besaß zum Zeitpunkt des Vorfalls eine Airline Transport Pilot License – Flugzeug und ein gültiges ärztliches Attest der Kategorie 1. Er hatte über 9400 Stunden Gesamtflugzeit angesammelt, darunter 300 Stunden auf dem Typ.

Das FO besaß zum Zeitpunkt des Vorfalls eine gewerbliche Pilotenlizenz – Flugzeug und ein gültiges ärztliches Attest der Kategorie 1. Er hatte über 900 Stunden Gesamtflugzeit angesammelt, davon 400 Stunden an Bord.

Basierend auf einer Überprüfung der Arbeits- und Ruhepläne des Kapitäns und der FO wurde Müdigkeit nicht als Faktor für das Auftreten angesehen.

Flugzeuginformationen

Das Flugzeug wurde gemäß den geltenden Vorschriften und genehmigten Verfahren zertifiziert, ausgestattet und gewartet. Das Gewicht und die Balance lagen innerhalb der vorgeschriebenen Grenzen. Das Flugzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber noch mit einem Cockpit-Diktiergerät ausgestattet, noch waren diese gesetzlich vorgeschrieben.

Aufgrund des begrenzten Umfangs dieser Untersuchung wurde die Ursache für den Ölaustritt, der zum Abstellen des linken Motors führte, nicht ermittelt. Ebenso wurde die Quelle der abnormalen Geräusche, die die Flugbesatzung vom rechten Triebwerk hörte, nicht identifiziert.

Standardarbeitsanweisungen und Checklisten

Buffalo Airways hat normale und Notfall-Checklisten für den Betrieb der Douglas DC3C-S1C3G-Flugzeuge des Unternehmens entwickelt.

Elemente, die sich auf das Fahrwerk beziehen, sind in verschiedenen Prüfungen auf der normalen Checkliste enthalten, einschließlich der folgenden:

NACH DEM START KONTROLLEN

GETRIEBE &………………………….NACH OBEN & NEUTRAL

KONTROLLEN VOR DER LANDUNG

GANG………………………………………… OBEN DANN UNTEN

GETRIEBE………………………………………… DOWN, PRESSURE UP, GREEN LIGHT, POSITIVE LOCKFootnote 9

Die Standard Operating Procedures (SOPs) von Buffalo Airways erweitern die normalen Checklistenelemente, indem sie Challenge- und Response-Übungen beschreiben. Die relevanten fanggerätebezogenen Standardaufrufe sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Relevante getriebebezogene Standardaufrufe (Quelle: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations, Änderung 3 , Abschnitt 2.17, pp. 2-13 bis 2-14)

Flugphase	Zustand	Pilot fliegt	Pilot fliegt nicht
Start & Aufstieg	In der Luft, Positive Steigrate	„Positive Rate, Gang hoch“	„Gang Transit“, dann „Gear up“
Sinkflug und Anflug	1 Punkt über der Gleitlope	„1 Punkt über, Gear Down“ „Landing Checks“, „Flaps ¼“	„Check, Gear Down Selected“, „Gear Down, Pressure UP, Green Light“, „Flaps set ¼“ (Vollständige Checkliste vor der Landung), „Pre-Landing Checks Complete“

Die Notfall-Checkliste enthält Herausforderungs- und Reaktionsübungen, die sofortiges Handeln erfordern, von denen einige aus dem Speicher abgeschlossen werden müssen. Die Übungen, die aus dem Speicher ausgeführt werden müssen, werden durch ein Kästchen um die Elemente auf der Checkliste angezeigt. Die Notfall-Checkliste für Motorausfälle enthält den folgenden Artikel zum Fahrwerk:

MOTORSCHADEN

MOTOR EINSCHALTEN

FAHRWERK……………………… UPFootnote 10

Das Flughandbuch enthält einmotorige Landeverfahren, bei denen das Fahrwerk abgesenkt werden muss, wenn sich das Flugzeug im Endanflug und in sicherer Höhe befindet.Fußnote 11 Die Buffalo Airways Notfall-Checkliste Verfahren für Ansatz mit 1 Motor nicht funktionsfähig ist im Einklang mit der AFM-Anforderung, und Staaten:

ANFLUG MIT AUSGEFALLENEM TRIEBWERK

FAHRWERK…………………( AUF (IN SICHERER HÖHE) DOWN Footnote 12

Die Buffalo Airways SOPs für eine Landung ohne Triebwerk enthalten die folgenden Anweisungen:

• Vergewissern Sie sich vor dem Ausfahren des Fahrwerks, dass alle anderen Hydrauliksysteme ausgeschaltet sind.
• Das Fahrwerk so ausfahren, dass der Luftwiderstand kein Unterschwingen verursacht.25 Sekunden sind erforderlich, um das Fahrwerk zu verlängern) Fußnote 13

Einmotorige Leistung

Das Flughandbuch gibt Folgendes in Bezug auf die einmotorige Leistung an:

1. Minimale Fluggeschwindigkeit: Bei einem Motor inoperabel und METO-Leistung oder weniger auf dem Betriebsmotor, die minimale Fluggeschwindigkeit für die Steuerbarkeit ist 73 Knoten IAS . Bei Startleistung beträgt die minimale IAS für die Steuerbarkeit 76 Knoten. Die Steuerung des Flugzeugs wird einfacher, wenn es mit 2 – 3 ° Bank auf der Betriebsmotorseite geflogen wird.
2. Einmotorige Steigung: Die Steigrate der DC-3 mit heruntergelassenem Fahrwerk und voller Klappe ist praktisch Null. Bei geöffnetem Fahrwerk und 1/2 Klappe ist die Steiggeschwindigkeit sehr gering, daher sollten die Klappen und das Fahrwerk während des Steigvorgangs mit einem einzigen Motor vollständig eingefahren sein.
3. Kreuzfahrt: Bis zu METO Power kann für Kreuzfahrt mit einem Motor verwendet werden. Die Luftgeschwindigkeit hängt vom Bruttogewicht ab und sollte bei 110 Knoten bei 26.000 pfund gehalten werden. und bei 105 Knoten bei 24.000 und darunter.Fußnote 14

Dieses Flugzeug startete mit einem Gewicht von 26 000 Pfund.

Crew Resource Management

Buffalo Airways verfügt über ein von Transport Canada zertifiziertes Crew Resource Management–Schulungsprogramm, Fußnote 15, das Informationen über effektive Kommunikation enthält. Beide Flugbesatzungsmitglieder erhielten diese Ausbildung. Der Kapitän absolvierte das Training am 01. Mai 2019 und das FO am 28.Dezember 2018. In der Präambel der Buffalo Airways SOPs heißt es: „Die Standardausdrucksweise muss verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit einer falschen Interpretation einer Anforderung oder eines Befehls zu verringern und Korrekturmaßnahmen für unerwünschte Umstände einzuleiten.“Fußnote 16

In Kapitel 10 weisen die SOPs darauf hin, dass „die Betriebsverfahren für die Zusammenführung so nah wie möglich an den normalen Betriebsverfahren ausgerichtet sind, um jegliche Verwirrung zu verringern, die durch ein abnormales Ereignis verursacht wird.“ Die SOPs sagen weiter: „Während einer Notsituation wird die PF das Flugzeug weiterfliegen und die entsprechenden Maßnahmen und Maßnahmen einfordern. Die vom PNF aufgerufen oder ausgelesen werden.“Fußnote 17

In Bezug auf die Standardphraseologie heißt es in Kapitel 10 der SOPs wie folgt:

In ungewöhnlichen / Notfallsituationen ist es unerlässlich, dass die Flugbesatzung nicht nur die geltenden Verfahren versteht und ausführt, sondern auch sicherstellt, dass eine effektive Kommunikation aufrechterhalten wird. Die Standardisierung von Anrufen und Aktionen beseitigt das Unerwartete und verbessert die Kommunikation.Fußnote 18

Sicherheitshinweis

In diesem Fall konnten Fluggeschwindigkeit und Flughöhe des Flugzeugs nicht aufrechterhalten werden, hauptsächlich aufgrund des erhöhten Luftwiderstands, wenn das Fahrwerk zu Beginn des Anflugs ausgefahren wurde. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, SOPs zu folgen und Standard-Phraseologie zu verwenden, sowie die Bedeutung der Checkliste Disziplin, während eines Notfalls.Dieser Bericht schließt die Untersuchung dieses Vorfalls durch das Transportation Safety Board of Canada ab. Der Board genehmigte die Veröffentlichung dieses Berichts am 11.Dezember 2019. Es wurde offiziell am 20. Dezember 2019 veröffentlicht.