Die Cephalic Arch Stenose ist ein bekannter Ort für Stenosen bei Hämodialysepatienten mit AVAs, insbesondere bei Patienten mit brachiozephalen Fisteln3,4. Die Pathophysiologie von CAS wird noch untersucht und verschiedene beitragende Faktoren wurden vorgeschlagen. Physikalische Faktoren wie Venenklappen im Kopfbogen und die Durchquerung des Kopfbogens durch die deltopektorale Rille können das Blutgefäß verengen und den venösen Rückfluss in die Kopfvene einschränken. Fluiddynamische Veränderungen infolge der Krümmung, wenn der Kopfbogen in die Achselvene eintritt, haben zu einer geringen Wanddruckspannung innerhalb des Kopfbogens geführt, was die Intimahyperplasie und den hypertrophen Umbau fördert13,14. Da CAS-Läsionen im Allgemeinen kurz und fokal sind, sind sie mit einer erhöhten Morbidität verbunden und können zu hohen Venendrücken, verlängerten Blutungen nach der Dialyse, dysfunktioneller Dialyse, erhöhter Fistelthrombose und Fistelversagen führen.
Obwohl CAS die häufigste Stenose bei dysfunktionalen AVAs ist und 30% bis 55% aller Stenosen des Oberarms ausmacht3, ist es immer noch bekannt, dass es notorisch schwierig zu behandeln ist und schlecht auf die Behandlung durch Venoplastik allein anspricht primäre Durchgängigkeitsrate von 42% nach 6 Monaten15. Die Behandlung von CAS wird durch eine höhere Bruchrate aufgrund eines erhöhten Drucks, der für den anatomischen Erfolg erforderlich ist, weiter erschwert. Da die Venoplastik allein keinen signifikanten dauerhaften Nutzen für CAS gezeigt hat, hat der jüngste Vergleich gezeigt Überlegenheit von SG gegenüber anderen Modalitäten der endovaskulären Behandlung, insbesondere Venoplastik, BMS und arzneimitteleluierender Stent bei der Behandlung von CAS bei Aufrechterhaltung der CAS-Durchgängigkeit7.
Obwohl SGs signifikante Vorteile gegenüber anderen Behandlungsmodalitäten von CAS gezeigt hat, hat das häufige Auftreten von Kantenstenosen verhindert, dass SG zur Standardbehandlung für CAS wird. In einer früheren Studie wurde berichtet, dass die primäre Stenosestelle hauptsächlich am lateralen Rand der SG beobachtet wurde, was 52% der Stenose-Episoden ausmachte. Andere Stenosestellen umfassten bilaterale Randstenosen, mediale Randstenosen und schließlich In-Stent-Stenosen traten nur bei 29%, 17% bzw. 2% aller SG-bezogenen Stenosen auf10.
Wir dokumentierten auch ein schnelles Einsetzen der Lateralkantenstenose bei unseren Patienten nach SG-Platzierung, insbesondere bei Patienten mit SG-Durchmessern ähnlich oder größer als die benachbarte Vena cephalica. Wir bemerkten bei Patienten mit SG kleiner als die benachbarte Kopfvene, Reintervention für Stentversagen und Kantenstenose war weniger häufig. Als Ergebnis rekrutierte unsere Studie retrospektiv alle Patienten mit SG-Platzierung am Kopfbogen, um die Durchgängigkeit zu vergleichen Rate der SG der Patienten, deren SG an die Vena cephalica mit denen mit SG unterdimensioniert relativ zur Vena cephalica.
Die beiden Gruppen waren in ihren klinischen Merkmalen vergleichbar (Tabelle 1). Darüber hinaus war die Prävalenz der cephalic arch Stenose bei Patienten mit brachiocephalic AVF und radiocephliac AVF ähnlich wie in einer zuvor berichteten Studie5. Bei den Patienten in der untergroßen SG-Gruppe wurden kleinere Stents verwendet, was zu signifikant kleineren S / V-Verhältnissen führte. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Vorteil für die Verwendung von untermaßigem SG gegenüber apposiertem SG: patienten mit unterdimensionierter SG benötigten eine verringerte Anzahl von Post-SG-Interventionen pro Zugangsjahr für AVA Dysfunktion, verringerter Prozentsatz der Lateralkantenstenose und eine höhere primäre Stentdurchgängigkeitsrate und primäre Zugangsdurchgängigkeitsrate.Während SGs mit großer Wirkung bei der Behandlung von arteriellen Erkrankungen wie Aortenaneurysmen, peripheren arteriellen Erkrankungen und Pseudoaneurysmen eingesetzt wurde, legen Forschungsstudien und Richtlinien nahe, SG zu verwenden, um die SG-Migration zu reduzieren. Es ist jedoch bekannt, dass sich Art und Struktur der Venen stark von den Arterien unterscheiden, und speziell für die Verwendung in Arterien entwickelte Medikamente sind möglicherweise nicht ideal für die Behandlung von venösen Läsionen wie refraktärer Stenose oder venöser Gefäßruptur16. Nach unserem besten Wissen gab es keine früheren Studien, in denen die richtige SG-Dimensionierung für die Verwendung in AVAs erörtert wurde, wohingegen zuvor in einer klinischen Studie von Gore gezeigt wurde, dass eine unterdimensionierte SG die primäre Stentdurchgängigkeitsrate verbessert17. Ohne ausreichende Forschung können die Richtlinien der Überdimensionierung von SG bei der Behandlung suboptimal sein cephalic arch Stenose oder andere venöse Stenose16.
Während der Großteil des SG-Versagens im Kopfbogen derzeit dem neointimalen Wachstum zugeschrieben wird, das eine Kantenstenose an der Verbindungsstelle von SG und der apposierten Gefäßwand verursacht8,18,19, die genaue Ursache des neointimalen Wachstums wurde nicht ausreichend untersucht. Frühere fluiddynamische Studien haben gezeigt, dass die Apposition von SG an die benachbarte Gefäßwand zu höheren Scherspannungen an der Ausflussvene führen kann und zur Entwicklung einer neointimalen Hyperplasie führen kann, was zu einer Kantenstenose führt20,21. Untergroße SGs minimieren den Kontakt zwischen den medialen und lateralen Kanten der SG zur angrenzenden Venenwand und können dazu beitragen, die neointimale Hyperplasie am Rand der SG zu reduzieren und möglicherweise zukünftige Randstenosen zu verhindern.
Die Stentmigration ist eine häufige Komplikation, die mit einer unterdimensionierten Stentplatzierung verbunden ist und typischerweise durch die Auswahl übergroßer Stents behoben wird. Trotz kleinerer SG in unserer untergroßen Patientengruppe gab es bei der letzten angiographischen Nachuntersuchung für jeden der 22 Patienten keine Hinweise auf eine Stentmigration Patienten, noch gab es irgendwelche Symptome oder Behandlungen im Zusammenhang mit der Stentmigration. Wir glauben, dass sie aufgrund der gewundenen Anatomie des Kopfbogens in der Lage sind, ihre Position beizubehalten, obwohl sie im Vergleich zur Vena cephalica und zur Vena subclavia relativ unterdimensioniert sind. Darüber hinaus ermöglicht eine venöse Stenose am Kopfbogen die Fixierung des SG durch Anlegen des zentralen Teils des Stents an die Strikturstelle. Unter den 12 Patienten mit Gefäßrupturen aufgrund einer Ballondilatation wurde bei allen Patienten eine adäquate Extravasationskontrolle festgestellt, obwohl die SG bei 7 der 12 Patienten unterdimensioniert war. Die Kontrolle der Extravasation kann aus zwei Gründen bei unterdimensioniertem SG aufrechterhalten werden. Erstens wurden sie so gewählt, dass der Durchmesser gleich oder größer ist als der Durchmesser des Ballons, der verursacht hat Gefäßruptur während der vorherigen ballonunterstützten Angioplastie. Zweitens, obwohl die SG relativ zum medialen und distalen Gefäß unterdimensioniert ist, behält sie die Apposition an der Stenosestelle bei und ermöglicht eine ausreichende Extravasationskontrolle.
Ein weiteres Problem der unterdimensionierten Stentplatzierung ist der erhöhte Strömungswiderstand und die erhöhte Wandspannung im Einströmbereich, die durch winzige Lücken zwischen dem Stent und der Wand in Arterien verursacht werden22. Wir fanden jedoch keine Hinweise darauf, dass SG unter der Dimensionierung signifikante Flussstörungen in unserer Kohorte verursachte, was zu venöser Hypertonie, schlechter Hämodialysefunktion oder anderen klinischen Symptomen führte. Es ist möglich, dass die relativ langsame Flussrate in der Vene den Einfluss der Strömungsturbulenz auf die Stentstenose verringert. Bei den 22 Patienten wurden keine Ereignisse mit erhöhtem Venendruck direkt durch den unterdimensionierten Stent verursacht. Vielmehr waren Edge- oder In-Stent-Stenosen der Hauptschuldige bei Patienten mit hohem Venendruck nach SG-Platzierung.
Die Viabahn-Endoprothese wurde in allen Fällen in dieser Studie verwendet und aufgrund ihrer Flexibilität und Anpassungsfähigkeit an den Bogen der Vena cephalica ausgewählt. Wenn sie in den gewundenen Gefäßen wie dem Kopfbogen platziert wird, bleibt die natürliche Anatomie erhalten und vermeidet das „Zelten“ des Kopfbogens 23. Darüber hinaus reduziert die vollständige Abdeckung des expandierten Polytetrafluorethylen-Liners über der äußeren Metall-Nitinol-Struktur die In-Stent-Rate und die Kantenstenose24. Die einzigartigen mechanischen Eigenschaften der Viabahn-Endoprothese scheinen die Durchgängigkeitszeit bei der Behandlung von CAS23 zu verlängern.
Der optimale Einsatz von SG ist ein weiterer wichtiger Faktor bei der Maximierung der Durchgängigkeitsrate nach der Behandlung von CAS. In unserem Krankenhaus werden SGS über die gesamte Länge einer erkrankten Kopfvene und des Kopfbogens eingesetzt, wobei das mediale Ende der SG in die Vena subclavia hineinragt. Das Abdecken dieser Länge verringert die Wahrscheinlichkeit einer Stenose in Segmenten des Kopfbogens, von denen bekannt ist, dass sie ein erhöhtes Stenoserisiko haben25. Eine genaue SG-Platzierung am Kopfbogen ist jedoch aufgrund des Eintrittswinkels und der anteroposterioren Ausrichtung des Zusammenflusses in die Axillarvene besonders schwierig. Indem wir die SG in die Subclavia hineinragen, stellen wir nicht nur sicher, dass die SG den gesamten Kopfbogen abdeckt, sondern verringern auch die Schwierigkeit der Positionierung der SG bei alleiniger Angiographie. Ein weiterer möglicher Vorteil der Verlängerung des Stents in die Vena subclavia ist die Verringerung der turbulenten Strömung an der Verbindungsstelle des Kopfbogens und der Vena subclavia durch Ausrichtung der Rückströmungsvektoren 23. Betreiber sollten bewusst bleiben, dass SG Vorsprung in die Vena subclavia kann das Risiko eines zentralen Venenverschlusses erhöhen10, obwohl wir keine Symptome eines zentralen Venenverschlusses beobachtet haben, einschließlich hohem Venendruck oder Armschwellung. Ein sekundärer Vorteil der Auswahl relativ kleinerer SGs kann sein reduzierte Obstruktion des zurückkehrenden axillären Venenflusses, wodurch das Risiko von Stenose und Okklusion gemindert wird.
Nach unserem besten Wissen gab es bisher keine vergleichende Studie zum optimalen SG-Durchmesser für die Behandlung von CAS. Obwohl übergroße SG zur Behandlung von arteriellen Erkrankungen empfohlen wird, um die SG-Migration zu verhindern, kann die Überdimensionierung von SG für die Behandlung von CAS oder anderen Venenerkrankungen suboptimal sein. Es sollte mehr Überlegungen geben, wenn arterielle Geräte zur Behandlung venöser Pathologien verwendet werden.Eine Reihe von Einschränkungen sollte in dieser Studie beachtet werden, einschließlich der Abhängigkeit von zuvor gesammelten Daten für diese retrospektive Studie. Zweitens gibt es immer noch eine relativ geringe Anzahl von Patienten und kann die Leistung verringern und die Fehlerquote dieser Studie erhöhen. Weitere Forschung mit erhöhter Patientengröße und randomisierten Kontrollgruppen kann notwendig sein, um unsere Studienergebnisse zu stärken. Schließlich unterschätzt die symptomatische Nachsorge durch Venoplastik und Venographie möglicherweise die Durchgängigkeitsraten bei subklinischer Stenose.
Unterdimensionierte SG bei Patienten mit CAS zeigten signifikant höhere primäre Stent- und Zugangsdurchgängigkeitsraten, eine geringere Anzahl von Post-SG-Interventionen pro Zugangsjahr und eine geringere Anzahl von SG-Lateralkantenstenosen im Vergleich zu Patienten mit apposierter SG. Die vorliegende Studie betont die Notwendigkeit weiterer Überlegungen bei der Dimensionierung von SG für die Behandlung innerhalb von AVAs, und zukünftige prospektive Studien, in denen die Platzierung von unterdimensioniertem SG mit apposiertem SG verglichen wird, sollten durchgeführt werden, um festzustellen, welche die Durchgängigkeit verbessert.
