Einführung

Eine erfolgreiche Kardioversion von Vorhofflimmern (AF) hängt von der abgegebenen Energie, der Patch-Platzierung und dem Kontaktdruck ab, um dem Myokard genügend Energie zuzuführen, um den Sinusrhythmus effektiv wiederherzustellen. In diesem Fallbericht beschreiben wir einen Fall von AF-Rezidiv, bei dem wiederholte Kardioversion, Kontaktdruck, Patch-Platzierung und Preloading mit Sotalol geholfen haben zu einem erfolgreichen Ergebnis führen.

Fallbericht

Ein 61-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, Hyperlipidämie und obstruktiver Schlafapnoe (behandelt mit kontinuierlicher positiver Atemwegsdrucktherapie ) kam in unsere Einrichtung in AF. Er präsentierte eine Geschichte der Verschlechterung der Müdigkeit und bestritt Herzklopfen, Kurzatmigkeit und Synkope. Er wurde zunächst vier Monate zuvor durch ein Elektrokardiogramm seines Hausarztes in AF befunden. Der Patient war klinisch fettleibig mit einem erhöhten Body-Mass-Index von 40,6 kg / m2. Vor dem Versuch einer Kardioversion zeigte das transösophageale Echokardiogramm keinen Thrombus im linken Vorhof. Drei Versuche einer Gleichstrom-Kardioversion mit 200 Joule, bei denen die Patch-Platzierung angepasst wurde und anschließend Druck auf das vordere Pflaster ausgeübt wurde (letzte zwei Versuche), konnten den AF nicht umwandeln. Der Patient wurde für einen zusätzlichen Versuch von unserem Elektrophysiologie-Team überwiesen. Ein Defibrillatorpad wurde direkt in der Mitte der Brust des Patienten platziert (Abbildung 1). Das zweite Defibrillatorpad wurde direkt posterior zwischen die beiden Schulterblätter gelegt (Abbildung 2). Eine tiefe Sedierung mit Propofol wurde von einem Anästhesisten verabreicht, und ein getrenntes Defibrillator-Paddel wurde verwendet, um ungefähr 20 Pfund Druck auf die Mitte der Brust des Patienten über dem Pflaster auszuüben (Abbildung 3). Er wurde mit einem Hochleistungs-Defibrillator mit 360 J geschockt, und unmittelbar nach dem Defibrillatorschock wurde der Rhythmus des Patienten in den Sinusrhythmus zurückversetzt (Abbildung 4). Ungefähr zwei Wochen später hatte er wiederkehrenden Vorhofflimmern und wurde auf Sotalol (80 mg zweimal täglich und dann 120 mg zweimal täglich) geladen. Nachdem die Propofol-Sedierung anästhesiologisch verabreicht worden war, wurde der Patient erfolgreich mit 360 J mit ähnlich platzierten Defibrillatorkissen und ungefähr 20 Pfund Druck auf das vordere Kissen kardiovert. Zusätzlich erhielt der Patient einen implantierbaren Loop-Recorder (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Discussion

Faktoren, die den Erfolg der transthorakalen Defibrillation beeinträchtigen können, sind Myokardinfarkt, Ischämie, Antiarrhythmika (Typ I und III), Fettleibigkeit und chronisch obstruktive Lungenerkrankung.1 Unser Patient war klinisch fettleibig mit einem BMI von 40,6 kg/m2. Fettleibigkeit und chronisch obstruktive Lungenerkrankung können die transthorakale Impedanz erhöhen und die Energiezufuhr zum Myokard während der Kardioversion behindern.1 Um die transthorakale Impedanz zu verringern, kann der Arzt Druck auf das vordere Defibrillatorkissen ausüben.2 Genauer gesagt haben Cohen und sein Team zuvor eine Methode namens „aktive Kompressions-Kardioversion“ beschrieben.“2 In ihrer Arbeit beschreiben sie, dass die Anwendung von 20 bis 40 Pfund Druck über das vordere Brustpflaster dazu beitrug, die transthorakale Impedanz zu senken und refraktären AF zu behandeln.2

Kürzlich befragte ein Team der Johns Hopkins University, das von einem unserer Autoren (TC) gesponsert und betreut wurde, Elektrophysiologen und stellte fest, dass die Änderung des Schockvektors und die Senkung der transthorakalen Impedanz die beiden wichtigsten Merkmale waren gewünscht, um dieses Verfahren zu erleichtern. Dieses Team entwickelte einen einfachen Schaltmechanismus namens „PrestoPatch“ und ein druckbeaufschlagendes, „paddelartiges“ Gerät mit einem Manometer, um den Bediener auf die entsprechende Druckmenge („PrestoPush“) hinzuweisen.3

In diesem Fall werden sowohl die Prinzipien der Änderung der Patch-Platzierung als auch der Druck auf das Patch angewendet, um die transthorakale Impedanz zu senken. Der zusätzliche Faktor der Erhöhung der vom Defibrillator abgegebenen Kardioversionsenergie (auf 360 J) erwies sich in diesem Fall als nützlich.

Der Patient hatte auch eine obstruktive Schlafapnoe in der Vorgeschichte. Es gibt eine klare Korrelation zwischen AF und obstruktiver Schlafapnoe. Gami und Kollegen fanden heraus, dass 49 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern eine obstruktive Schlafapnoe hatten, verglichen mit 32 Prozent der kardiologischen Patienten ohne Anzeichen von Vorhofflimmern.4 Kanagala und Kollegen fanden auch heraus, dass Patienten mit unbehandelter obstruktiver Schlafapnoe nach einer erfolgreichen Kardioversion häufiger ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern hatten.5 Obwohl der Patient zu diesem Zeitpunkt CPAP verwendete, trat immer noch ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern auf.

Als der Patient mit rezidivierendem Vorhofflimmern zurückkehrte, wurde er mit Sotalol behandelt, einem oralen Antiarrhythmikum, das zur Senkung der Kardioversionsschwelle und zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus hilfreich ist.6 Die Vorbelastung mit Sotalol erwies sich in diesem Fall als wirksam.

Wenn der Patient immer noch refraktär gegenüber Kardioversion blieb, stehen dem Bediener zusätzliche Optionen („Tricks“) zur Verfügung. (1) Eine Ibutilid-Infusion vor einer elektrischen Kardioversion (oder „Ibultilid-erleichterte Kardioversion“) ist nützlich, um die Kardioversionsschwelle zu senken.7 (2) Die interne Kardioversion ist eine wirksame Methode zur Behandlung der refraktären Kardioversion, wenn die externe Standardkardioversion aufgrund einer Lungenerkrankung und / oder eines übermäßigen Körpergewebes versagt. Die Verwendung einer Booker Box (TZ Medical, Inc.) kann das Rangieren der Defibrillatorenergie über einen internen Elektrophysiologiekatheter zu einem Hautpflaster erleichtern.8 (3) Die AF-Ablation bei hochsymptomatischen, arzneimittel-refraktären Personen kann auch dazu beitragen, den Sinusrhythmus wiederherzustellen, selbst bei Patienten mit persistierendem AF, die zuvor gegenüber Kardioversion refraktär waren.9 Eine Zusammenfassung aller Methoden, die zur Erreichung einer erfolgreichen Kardioversion nützlich sind, ist in Tabelle 1 aufgeführt.

Abschließend ist es wichtig, sich der Tricks des Handels bewusst zu sein, um bei denen, die das Standard-Kardioversionsverfahren nicht bestehen, ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen. Das Ändern des Schockvektors, das Erhöhen der Kardioversionsenergie, das Anwenden von Druck auf eine niedrigere transthorakale Impedanz und das Vorladen mit einem oralen Antiarrhythmikum wie Sotalol sind nur einige der Werkzeuge, mit denen ein positives Ergebnis erzielt werden kann. Andere Techniken umfassen die Anwendung der internen Kardioversion, pharmakologische Erleichterung mit Ibutilid und sogar Katheterablation.

Angaben: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Inhalt hier zu berichten.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Notfall Intrakardiale Defibrillation für refraktäres Kammerflimmern während der Routine elektrophysiologische Studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. Aktive Kompressions-Kardioversion bei refraktärem Vorhofflimmern. In: Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. Das PrestoPatch-System hilft, Elektroschocks bei der Defibrillation von Patienten zu verbessern (mit Video). Medgadget. Veröffentlicht November 19, 2013. Online verfügbar unter http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Zugriff August 18, 2014.
4. Gami ALS, Pressman G, Caples SM, et al. Assoziation von Vorhofflimmern und obstruktiver Schlafapnoe. Durchblutung. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstruktive Schlafapnoe und das Wiederauftreten von Vorhofflimmern. Durchblutung. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Intravenöses Sotalol senkt den transthorakalen Kardioversionsenergiebedarf bei chronischem Vorhofflimmern beim Menschen: Beurteilung der elektrophysiologischen Wirkungen durch biatriale Korbelektroden. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. H.Mündlich, Souza JJ, Michaud GF, et al. Erleichterung der transthorakalen Kardioversion von Vorhofflimmern mit Ibutilid-Vorbehandlung. In: N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. Die Booker Box – Patientenbegleiter V1. In: TZ Medical. Online verfügbar unter http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Zugriff August 18, 2014.
9. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Katheterablation bei lang anhaltendem Vorhofflimmern bei Patienten mit fehlgeschlagener elektrischer Kardioversion. J Cardiovasc Transl Res. 2013;6(2):278-286.