Zusammenfassung

Einführung. Die intramuskuläre Verkalkung der Rotatorenmanschette ist eine seltene Erkrankung, die normalerweise durch heterotope Ossifikation und Myositis ossificans verursacht wird. Fall Präsentation. Wir beschreiben einen Patienten mit voluminöser verkalkter Masse, die im Supraspinatusmuskel eingeschlossen ist und mit einem entsprechenden Sehnenriss verbunden ist. Die histologische Untersuchung entsprach einem verkalkten Hämatom oder einer Nekrose. Der Patient wurde operativ mit offener Exzision des verkalkten Hämatoms und arthroskopischer Reparatur der Rotatorenmanschette behandelt. Nach 6 Monaten war der Supraspinatusmuskel geheilt und das funktionelle Ergebnis war gut. Diskussion und Schlussfolgerung. Wir stellten die Hypothese auf, dass das intramuskuläre verkalkte Supraspinatus-Hämatom für die mechanische Belastung der Sehne verantwortlich ist. Diese Assoziation wurde nie beschrieben.

1. Einleitung

Die Ossifikation der Rotatorenmanschette ist eine seltene Erkrankung, die in der Literatur schlecht dokumentiert ist, mit Ausnahme der heterotopen Ossifikation, einer bekannten Komplikation schwerer akuter neurologischer Erkrankungen und Operationen . Die Verknöcherung der Muskeln der geschlossenen Rotatorenmanschette ist eine außergewöhnliche Erkrankung, die durch sekundäres verkalktes Muskelhämatom oder Nekrose , Myositis ossificans und angeborene Krankheiten wie progressive Fibrodysplasia ossificans mit einer Prävalenz von 1/2.000.000 verursacht werden kann . Verkalktes intramuskuläres Hämatom oder Nekrose ist oft tief sitzende langsam vergrößernde Läsionen, die so lange wie 20 Jahre nach dem ersten traumatischen Ereignis entdeckt werden können. Histologisch sind sie durch Blutgerinnsel, Fibrin und prominente amorphe Trümmer zentriert. Dystrophische Verkalkungen und Narbengewebe können ebenfalls beobachtet werden . Myositis ossificans ist definiert als eine gutartige solitäre selbstlimitierende ossifizierende Weichteilmasse, die typischerweise im Skelettmuskel auftritt und als häufig mit einem Trauma assoziiert beschrieben wird, berichtet durch eine kleine Anzahl von Fallberichten . Es wurde vorgeschlagen, dass, wenn kein klarer traumatischer Mechanismus berichtet wird, sich wiederholende mikrotraumatische Verletzungen, Ischämie und chronische Entzündung Myositis ossificans ätiologische Faktoren sein könnten . Auf diese Weise wurde ein repetitives Mikrotrauma im Schulterbereich bei Soldaten als ätiologischer Mechanismus der Myositis ossificans beschrieben . Histologisch kann Myositis ossificans unterschiedliche Reifungsstadien aufweisen. Es wurde postuliert, dass das intramuskuläre Hämatom die anfängliche Läsion ist, die zur Myositis ossificans beiträgt, und dass Läsionen 5 Monate nach dem ersten Trauma als vollständig verkalkt oder „reif“ angesehen werden .

2. Fallpräsentation

Eine 75-jährige Frau mit dominanter rechter Hand hatte Schmerzen in der rechten Schulter, die sich über 5 Jahre entwickelten. Sie hatte vor 30 Jahren ein rechtes Supraspinatus-Muskeltrauma in der Vorgeschichte, aber sie hatte in den letzten 5 Jahren kein traumatisches, infektiöses oder iatrogenes Ereignis an der rechten Schulter bemerkt. Obwohl sie sich zuvor gut geschlagen hatte, hatte sie in den letzten Monaten eine Verschlechterung der Symptome, die ihre Lebensqualität beeinträchtigten, mit einer visuellen Analogskala für Schmerzen von 9 auf einer Skala von 10, einem numerischen Bewertungswert für Einzelbewertungen von 40 und einem konstanten Schulterwert von 64 . Die Symptome waren gegenüber Schmerzmitteln und Physiotherapie refraktär. Es wurde keine Einschränkung des Schulterbewegungsbereichs beobachtet.

Die MRT zeigte eine verdünnte Supraspinatussehne (Abbildung 1(a)). Ein komplementärer CT-Scan zeigte eine gut abgegrenzte voluminöse Verkalkung des Supraspinatus-Muskels (Abbildung 1 (b)) sowie einen infraakromialen Sporn. Vor fünf Jahren schloss eine vorherige MRT jede Supraspinatus-Muskelmasse aus (Abbildung 1 (c)). An diesem Punkt und mit den beschriebenen Elementen vermuteten wir die Diagnose einer intramuskulären Verkalkung des Supraspinatus.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 1

Radiological evaluation of supraspinatus muscle and tendon. MRA showed a calcified mass, as well as a supraspinatus tendon thinning (a). Die präoperative CT wurde zur besseren Definition des Volumens der gut abgegrenzten verkalkten Masse in den Supraspinatusmuskel (b) durchgeführt. Vor fünf Jahren schloss eine Supraspinatus-Muskel-MRT zu diesem Zeitpunkt die intramuskuläre Masse aus (c).

Eine Operation wurde durchgeführt, um die verkalkte Supraspinatusmasse zu entfernen. Eine kleine Rotatorenmanschettenläsion vom Typ A wurde ebenfalls arthroskopisch repariert. Zunächst wurde die Spannung an der Supraspinatussehne durch Extraktion der Kalkmasse reduziert (Abbildung 2 (a)). Als nächstes wurde ein offener Ansatz zwischen den Muskeln Trapezius und Supraspinatus durchgeführt. Eine Spaltebene zwischen Kalkmasse und Supraspinatusmuskel war gut abgegrenzt. Daher waren keine Exzisionsränder erforderlich. Dann wurde ein arthroskopisches Verfahren durchgeführt, um Supraspinatus- und Superior-Subscapularis-Sehnen mit seitlichem Punkt zu reparieren. Laterale Akromioplastik sowie Bursektomie wurden ebenfalls durchgeführt.Makroskopisch war die Läsion eine gut definierte 7 × 4 × 4 cm weißliche fusiforme Läsion (Abbildung 2(b)). Die histologische Untersuchung ergab ein stark hyalinisiertes kollagenes Stroma, das fast azellulär war. Es waren nur wenige verstreute Kapillargefäße zu sehen. Die Dicke ihrer Wand war normal und sie waren von wenigen Plasmazellen umgeben. Es konnten auch weniger als 1 mm Herde von Fettgewebe und lamellarer Knochenbildung beobachtet werden. Dystrophische Verkalkungen wurden an der Peripherie der Läsion beobachtet. Es gab weder entzündliche noch Riesenzellreaktion um ihn herum. Eine kongo-rote Färbung wurde durchgeführt, um ein negatives Amyloidom auszuschließen (Abbildungen 2 (c) und 2 (d)). Die Diagnose eines verkalkten Hämatoms oder einer Nekrose wurde bestätigt.

Das Follow-up umfasste 2 Wochen Immobilisierung in 30 ° Abduktion und dann passive Bewegung in alle Richtungen. Sechs Monate nach der Operation war die Patientin mit ihrem Zustand zufrieden, mit einer vollständigen Wiederherstellung des Schulterbewegungsbereichs, einer visuellen Analogskala für Schmerzen von 4 auf einer Skala von 10, einer numerischen Einzelbewertungsbewertung von 40 und einer konstanten Schulterbewertung von 66 . MRA zeigte einen Supraspinatus-Muskel mit Fettinfiltration im Goutallier-Stadium 2 sowie das Fehlen eines „Fisch-Rückgrat-Zeichens“ oder eines Wiederauftretens verkalkter Masse (Abbildung 3).

Abbildung 3

Supraspinatus-Muskel sechs Monate nach der Operation radiologische Untersuchung. MRA zeigte eine gute Heilung des M. supraspinatus. Es bleibt jedoch eine Fettinfiltration des Goutallier-Stadiums 2 bestehen.

3. Diskussion

Umschriebene Verknöcherungen in Rotatorenmanschettenmuskeln sind seltene Erkrankungen. Wir fanden nur Myositis ossificans Fallberichte in der englischen Literatur . Diese Bedingungen sind jedoch in der Literatur schlecht beschrieben. Nach unserem Kenntnisstand wurde ein voluminöses verkalktes Hämatom oder Nekrose in die Rotatorenmanschette nie beschrieben. Wir gehen davon aus, dass verkalktes Hämatom oder Nekrose mit Myositis ossificans in Ermangelung einer pathologischen Untersuchung verwechselt werden könnte oder dass Veröffentlichungen zu diesen Entitäten, die als „grundlegend“ oder „einfach“ angesehen werden, weggelassen werden könnten. Darüber hinaus kann ein intramuskuläres Hämatom den Ursprung einer Myositis ossificans oder eines verkalkten Hämatoms haben. Auf diese Weise wird Myositis ossificans in einer groß angelegten Überprüfung der Literatur zu diesem Thema von King , aber nicht von verkalktem Hämatom diskutiert.

Der betreffende Patient hatte ein typisches klinisches Erscheinungsbild einer chronischen Tendinopathie der oberen Rotatorenmanschette, die sich seit 5 Jahren entwickelte; Die Symptome begannen, bevor die Kalkmasse vorhanden war. Es ist daher möglich, dass eine Verkalkung auftritt dekompensiert einen chronischen Supraspinatussehnenriss durch Erhöhung der mechanischen Traktion am Supraspinatusmuskel. Die Wirksamkeit der konservativen Behandlung dieses Supraspinatussehnenrisses war daher beeinträchtigt. Aus diesem Grund wurde eine chirurgische Behandlung sowohl der verkalkten Masse als auch des Supraspinatussehnenrisses vorgeschlagen, auch wenn die verkalkte Masse nicht schmerzhaft war und einer konservativen Behandlung hätte unterzogen werden können, insbesondere mit NSAIDs . Beachten Sie, dass bei der Einrichtung des therapeutischen Managements die vermutliche Diagnose eine Myositis ossificans war.

Typischerweise entsteht eine Belastung des Supraspinatus im Rahmen eines subakromialen Impingements . Dieser Fallbericht veranschaulicht einen seltenen Fall von intramuskulärem mechanischem Stressfaktor an der Supraspinatussehne. Wir konnten nur einen Fallbericht über Supraspinatussehnenoperationen finden, der die Linderung eines Muskelstressfaktors aus dem Jahr 1992 beinhaltete . Das klinische Ergebnis war gut.Zum ersten Mal in der arthroskopischen Rotatorenmanschettenchirurgie haben wir nach unserem besten Wissen einen Muskelfaktor geheilt, der die chronische Rotatorenmanschettenpathologie dekompensieren könnte. Diese Assoziation zwischen chronischer Supraspinatus-Tendinopathie und Verkalkung des Supraspinatus-Muskels wurde durch die Assoziation muskuläre mechanische Stresslinderung und arthroskopische Rotatorenmanschettenreparatur mit einer guten Muskelheilung und befriedigendem funktionellen Ergebnis bei 6 Monaten nach der Operation Kontrolle.

Einwilligung

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.