EINLEITUNG: Spontanruptur (SR) des Harnsammelsystems mit perirenaler und retroperitonealer Extravasation des Urins ist eine ungewöhnliche Erkrankung, die typischerweise durch ureterobstruktive Steine verursacht wird. Die Autoren präsentieren eine retrospektive Studie von 10 Fällen. Sie berichten über Bewertung, endoskopisches Management und Follow-up-Bewertungen.
METHODEN: Zwischen 1998 und 2008 wurden 10 Patienten wegen SR des Harnsammelsystems proximal einer lithiasischen Obstruktion aufgenommen. Es gab 6 Männer und 4 Frauen. Das mittlere Patientenalter betrug 51,5 Jahre. Bei der Präsentation hatten alle Patienten plötzlich starke Flankenschmerzen. Es gab keine anderen Harnsymptome. Alle Patienten wurden einer körperlichen Untersuchung, Laborblut- und Urinanalysen sowie Radiographie, Ultraschall, intravenöser Urographie (IVU) und / oder Computertomographie (CT) unterzogen. Ureteroskopie wurde durchgeführt. Uretersteine wurden mit einem pneumatischen Lithotripter fragmentiert.
ERGEBNISSE: Ultraschall und IVU oder CT zeigten eine perinephrische Sammlung aufgrund einer Urinextravasation, die mit einer Ruptur des Nierensammelsystems vereinbar war. SR war in allen Fällen sekundär zu einem blockierenden Kalkül. Die Patienten wurden erfolgreich durch primäre endoskopische Behandlung von ureteroskopischer Lithotripsie und Stenting behandelt. Follow-up war unauffällig.
SCHLUSSFOLGERUNG: SR des Harnsammelsystems ist ein sehr seltener pathologischer Zustand. Es sollte bei ungewöhnlichen Nierenkoliken in Betracht gezogen werden. Die ureteroskopische Lithotripsie gefolgt von einem Doppel-J-Stenting des Ureters scheint ein schneller, sicherer und effektiver Managementansatz zu sein.
SCHLÜSSELWÖRTER: Beckenruptur; Ureterruptur; Ureterstein; Computertomographie; Ureterel-Stent; Endoskopische Lithotripsie
ZITAT: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.12.07
EINFÜHRUNG
Spontanruptur (SR) des Harnsammelsystems mit Urinextravasation in den perinephrischen Raum ist eine seltene pathologische Erkrankung. Es ist normalerweise mit einer Harnleiterobstruktion durch Steine verbunden . Andere seltene Ursachen sind Neoplasmen, Traumata und iatrogene Verfahren .
Die Autoren präsentieren eine retrospektive Studie von 10 Fällen von Harnsammelsystemruptur mit perirenaler und retroperitonealer Extravasation von Urin. Sie diskutieren ihre Erfahrungen mit der endoskopischen Behandlung von SR, die durch eine lithiasische Obstruktion des Ureters verursacht wird. Evaluation, Management und Follow-up-Assessments werden vorgestellt.
METHODEN
Teilnehmer
Zwischen 1998 und 2008 wurden 10 Patienten zur Untersuchung des Harnsammelsystems proximal einer lithiasischen Obstruktion in die Abteilung der Autoren aufgenommen. Es gab 6 Männer und 4 Frauen. Das mittlere Patientenalter betrug 51,5 Jahre (Bereich 27-80 Jahre). Zwei Patienten hatten eine ipsilaterale Nephrolitiasis in der Vorgeschichte, 4 Patienten hatten Lumbalschmerzen.
Bei der Präsentation hatten alle Patienten plötzlich starke Flankenschmerzen; 4 Patienten hatten Schmerzen auf der rechten Seite und 6 Patienten hatten Schmerzen auf der linken Seite. Es gab keine anderen Harnsymptome. Die meisten Patienten hatten Übelkeit, aber nur 1 hatte Erbrechen. Die Vitalfunktionen waren stabil; 6 Patienten hatten Fieber.
Auswertung
Alle Patienten hatten eine körperliche Untersuchung und eine einfache Radiographie der Nieren, Harnleiter und Blase (KUB). Sechs Patienten hatten auch Ultraschall, 2 Patienten hatten intravenöse Urographie (IVU) und 4 Patienten hatten Computertomographie (CT). Die Patienten wurden auch mit vollständiger Blutanalyse, Harnstoff- und Kreatininmessung, Urinanalyse, Urinkultur und Blutkultur untersucht, falls angezeigt.
Management
Bei allen Patienten wurde eine endoskopische Behandlung durchgeführt. Die Ureteroskopie (URS) wurde mit Antibiotika durchgeführt Abdeckung, wobei der Patient unter Vollnarkose stand.
URS wurde unter Verwendung eines 8F-halbstarren Ureteroskops (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Deutschland) mit retrograder Trübung und unter fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt. Uretersteine wurden mit einem pneumatischen Lithotripter (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Schweiz) unter Verwendung einer 2,4 F (0,8 mm dick) 668 mm langen Sonde fragmentiert.
Während der URS und der pneumatischen ureteroskopischen Lithotripsie (PL) wurde besondere Vorsicht walten lassen, um einen intraluminalen Druckanstieg zu vermeiden. Dies wurde erreicht, indem ein 6-Ch-Katheter bis zur Position des Steins eingeführt wurde. Der Katheter blieb während des Eingriffs in situ. Spülflüssigkeit wurde manuell in kleinen Mengen von einem Assistenten verabreicht.
Beurteilung des Ergebnisses
Das Ergebnis des chirurgischen Managements wurde anhand von 3 Kriterien bewertet: (1) Größe der Steinfragmentierung, (2) Grad der Entfernung der Fragmente, (3) Absorption der Extravasation. Das Follow-up wird über einen Zeitraum von 8 Monaten berichtet, einschließlich klinischer Beurteilung, Ultraschalluntersuchung und Urinkultur.
ERGEBNISSE
Auswertung
Die körperliche Untersuchung ergab in allen Fällen Zärtlichkeit in den Flanken- und Leistenregionen. Nierenfunktionstests waren bei allen Patienten normal. Leukozytose wurde bei 7 Patienten nachgewiesen. Die Urinanalyse zeigte häufig Erythrozyten und selten nur Leukozyten.
Die KUB-Röntgenaufnahme zeigte bei 8 Patienten eine Opazität, die mit einem Harnleiterstein übereinstimmte. Seine Größe reichte von 5 mm bis 15 mm; Es war < 10 mm bei 8 Patienten. Die abdominale Sonographie zeigte eine minimale Hydronephrose und eine minimale perirenale Sammlung (Abbildung 1). Das intravenöse Notfall-Urogramm ergab eine massive Extravasation des Kontrastmittels um das Becken und die Niere (Abbildung 2).
Ein nicht erweiterter CT-Scan zeigte bei 3 Patienten einen proximalen Ureterstein und bei 1 Patienten einen iliakalen Ureterstein. Nach Kontrastmittelinjektion zeigten verzögerte Phasenbilder eine Extravasation des Kontrastmittels aus dem Harnsammelsystem in den Perirenalraum. Dies wurde als Urinom durch Ruptur des Nierenbeckens diagnostiziert 3. Die radiologischen und endoskopischen Tests ergaben, dass sich die Perforationen im proximalen Harnleiter (n = 6), im Nierenbecken (n = 2) Abbildung 4, im distalen Harnleiter (n = 1) und im oberen Nierenkelch (n = 1) befanden.
URS zeigte bei 2 Patienten einen distalen Harnleiterstein, bei 1 Patienten einen iliakalen Harnleiterstein und bei 7 Patienten einen proximalen Harnleiterstein.
Management
Alle Patienten erhielten eine primäre endoskopische Behandlung mit Ureter-Stenting. Steine wurden bei 9 Patienten durch endokorporale pneumatische Lithotripsie vollständig fragmentiert und bei 1 Patienten durch Dormia Basket extrahiert.
In allen Fällen wurde ein Doppel-J-Katheter mit einem 16-CH-Blasenkatheter eingeführt, der am 3. postoperativen Tag entfernt wurde. Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 7,6 Tage (Bereich 2-10 Tage). Der Double-J-Stent wurde nach 6 Wochen entfernt.
Beurteilung des Ergebnisses
Die Follow-up-Radiographie zeigte, dass 7 Patienten eine totale Fragmentierung des Steins aufwiesen, 1 Patient steinfrei war und 2 Patienten eine Migration des Steins in Richtung Niere aufwiesen. Die letzten 2 Patienten wurden durch extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit totaler Fragmentierung behandelt.
Follow-up-Sonographie zeigte eine Abnahme der perirenalen Flüssigkeit nach durchschnittlich 5 Tagen (Bereich 3-7 Tage), gefolgt von einer vollständigen Resorption der perirenalen Flüssigkeitssammlung bei der 1-Monats-Auswertung. Nur 1 Patient benötigte eine perkutane Drainage der perirenalen Sammlung mit totaler Resorption.
Es war keine zweite Ureteroskopie erforderlich. Es wurden keine frühen oder späten größeren Komplikationen festgestellt. Acht Monate nach der Extravasation waren alle Patienten in radiologischen Untersuchungen ohne klinische Probleme steinfrei.
DISKUSSION
1927 berichtete Henline über den ersten Fall einer Entzündung des oberen Kelches infolge eines Uretersteines, der sehr spät in der Progression beobachtet und bei der Autopsie diagnostiziert wurde . Im Jahr 1902 sammelte Kiister 10 Fälle von SR in 30.000 Autopsien . Im Jahr 1952 berichtete Orkin über einen Fall von SR des Ureters und überprüfte 26 Fallberichte, die über einen Zeitraum von 57 Jahren veröffentlicht worden waren . Seitdem wurden viele Fälle in der Literatur beschrieben . Kalafatis et al berichteten über die erste Serie dieser Komplikation. Aus diesen Berichten geht hervor, dass eine spontane Harnleiterruptur eine seltene Entität ist, die normalerweise sekundär zu einem Harnleiterstein auftritt . Die relativ hohe Inzidenz von SR in der Abteilung der vorliegenden Autoren kann durch die hohe Häufigkeit von Harnsteinen in Tunesien erklärt werden. Die meisten Patienten wurden symptomatisch falsch behandelt, mit oder ohne lange Verzögerung bei der Behandlung ihrer Harnsteine. Da die Autorenabteilung ein Überweisungszentrum ist, werden fast alle komplizierten Fälle dorthin geschickt.
Ätiologie von SR
Eine mögliche Ursache für einen geplatzten Harnleiter ist die Steinimpaktion, die zu einer Drucknekrose führt. Eine andere Ursache ist ein Trauma des Harnleiters, wenn der Stein ihn passiert. In beiden Fällen, wenn der intraureterische Druck während eines Nierenkolikanfalls ansteigt, kann das geschädigte Gewebe gerissen werden . Bevor ein Fall von Harnleiterruptur als spontan beschrieben werden kann, sollte Folgendes gelten: kein äußeres Trauma, keine zystoskopische Uretermanipulation, keine äußere Kompression, keine destruktive Nierenerkrankung und keine vorherige Operation .
Urinextravasation resultiert häufig aus einer Störung des Harnsammelsystems auf jeder Ebene vom Kelch bis zur Harnröhre. Am häufigsten resultiert das Austreten von Nierenurin aus einem Trauma . Eine Obstruktion des Urogenitalsystems aufgrund eines Steins, einer Beckenmasse, einer Schwangerschaft, einer retroperitonealen Fibrose oder einer hinteren Harnröhrenklappe kann den intraluminalen Druck erhöhen und einen Bruch des Sammelsystems verursachen. In seltenen Fällen verursacht eine iatrogene Verletzung ein Nierenurinleck .
Diagnose von SR
Die Urinextravasation kann klinisch okkult sein oder akute abdominale Symptome aufweisen. Hohe Temperaturen und Leukozytose begleiten normalerweise die klinischen Symptome. Daher ist es nicht ungewöhnlich, diesen Zustand mit anderen akuten abdominalen Notfällen zu verwechseln . Hydronephrose, paralytischer Ileus, Elektrolytstörungen oder Abszessbildung können die Extravasation begleiten . Retroperitoneale Sepsis ist eine häufige Komplikation, und Todesfälle wurden berichtet .
Einfache KUB-Röntgen- und serielle Sonographie werden zur ersten Beurteilung des Harnsystems verwendet. Der KUB kann den Verlust eines retroperitonealen Landmarks, eines Steins oder Anzeichen eines paralytischen Ileus aufweisen . Die serielle Ultraschalluntersuchung bestätigt die Hydronephrose und die Zunahme der Flüssigkeit im perirenalen oder pararenalen Raum .
Die Werte des Widerstandsindex und des Pulsatilitätsindex in den Interlobulararterien, die durch Farbduplex-Doppler-Sonographie ausgewertet werden, nehmen bei akuter Hydronephrose signifikant zu . Intravenöse Pyelogramme und CT mit verzögerten Bildern (erhalten 5-20 min nach Kontrastmittelinjektion) zeigen Kontrastmittelextravasation im peripelvischen, perinephrischen oder retroperitonealen Raum . Der CT-Scan zeigt eine Ruptur des Nierenbeckens und eine Obstruktion des Steinureters. Es ist manchmal obligatorisch, die Diagnose zu bestätigen .
Die SR-Diagnose wurde anhand der Anamnese des Patienten sowie anhand von Ultraschall- und intravenösen Urogrammbefunden gestellt . Die Hauptdifferentialdiagnose ist Fornixruptur, die eine viel häufigere Erkrankung ist. Es unterscheidet sich von SR der oberen Harnwege durch das Vorhandensein einer Nierenparenchymläsion.
Management von SR
Die Behandlung von SR besteht hauptsächlich aus der Entfernung von Steinen und der Kontrolle der Extravasation im Urin. Antibiotika-Abdeckung ist in allen Fällen obligatorisch. Offene Chirurgie bietet Drainage des retroperitonealen Raumes mit Entfernung des Steins. El-Boghdadly und Saad et al berichteten über eine erfolgreiche endoskopische Behandlung durch Steinextraktion mit Dormia Basket. Dieser Erfolg wurde auch bei dem mit dieser Technik behandelten Patienten in der vorliegenden Untersuchung beobachtet.
Stenting des Ureters ist eine Behandlungsmethode für Harnruptur mit oberen Harnleiter- und Ureteropelvic-Verbindungssteinen. Ein sofort platzierter Ureterstent kann die Extravasation stoppen und eine geeignete Behandlung bereitstellen . Das Stenting des Ureters allein führt nicht immer zu einem erfolgreichen Ergebnis. Eine sekundäre ureteroskopische Steinfragmentierung oder verzögerte ESWL kann erforderlich sein, um die Obstruktion und ihre Ursache zu beheben. Das Stenting des lithiasisch verstopften Ureters bleibt eine gute Option für die akute Phase einer Infektion oder zur Kontrolle einer erweiterten Extravasation.Distale und mittlere obstruktive Steine, die mit einer Ruptur verbunden sind, können jedoch durch ureteroskopische Lithotripsie in Kombination mit ureteralem Stenting mit hoher Erfolgsrate behandelt werden. Kalafatis et al. berichteten über eine Erfolgsquote von 87% mit dieser Technik. In der vorliegenden Studie hatten 7 Patienten eine totale Fragmentierung des Steins, 1 Patient war steinfrei und 2 Patienten hatten eine totale Fragmentierung nach der Behandlung durch ESWL. Der Stein wird während der Ureterorenoskopie nicht immer gesehen, und in allen Fällen sollte ein Ureterstent platziert werden .Die ureteroskopische Lithotripsie mit anschließendem Double-J-Stenting des Ureters kann eine schnelle und sichere therapeutische Alternative für obstruktive Uretersteine mit SR bieten. Es löste den Bruch und die Steine in fast allen Fällen und erforderte keine zusätzliche Behandlung . Die gegenwärtigen und früheren Autoren behandelten ihre Patienten erfolgreich nur mit endourologischen Verfahren. Follow-up-Sonographie oder CT-Scan ist obligatorisch, um sicherzustellen, dass es eine vollständige Resorption der perirenalen und retroperitonealen Flüssigkeitssammlung gibt .
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Die primäre ureteroskopische Lithotripsie und Steinextraktion in Kombination mit einem Ureter-Stenting ist eine zuverlässige, effiziente und sichere Methode zur Behandlung von ERKRANKUNGEN der oberen Harnwege, die durch einen Ureterstein und seine Folgen verursacht werden.
Interessenkonflikt: keine Angabe
