Zusammenfassung

Solitäre cecale Divertikulitis ist eine seltene Ursache für akute Bauchschmerzen in der westlichen Welt. Sein klinisches Erscheinungsbild ahmt in den meisten Fällen eine akute Blinddarmentzündung nach. Ein 38-jähriger Kaukasier mit akutem Abdomen und klinischen Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung. Die Laparotomie wurde durchgeführt und ergab ein entzündliches, solitäres Divertikel des Blinddarms. Eine typische Appendektomie wurde durchgeführt und ein Katheter wurde eingeführt, um das entzündete Divertikel des Blinddarms perkutan abzulassen. Der Patient erholte sich ereignislos und wurde am 4. postoperativen Tag entlassen. Dieser häufig falsch diagnostizierte Zustand wird in den meisten Fällen vermutet und intraoperativ als akute Blinddarmentzündung identifiziert. Das Ziel dieser Studie ist es, die verfügbaren verschiedenen chirurgischen Managementoptionen zu überprüfen und einen alternativen therapeutischen Ansatz zu präsentieren, der unter bestimmten Umständen wertvoll sein kann.

1. Einleitung

Das Blinddarmdivertikel ist eine seltene Erkrankung mit einer berichteten Inzidenz von 0,04% bis 2,1% (1-3). Die Erkrankung ist in den westlichen Ländern ungewöhnlich, wo 85% der Divertikel häufiger im absteigenden und sigmoiden Dickdarm als im Blinddarm auftreten . Die zökale Divertikulitis hat jedoch eine höhere Inzidenz (bis zu 71%) in orientalischen Populationen . Die Ätiologie des Blinddarmdivertikels ist noch unklar, aber sein angeborener Ursprung scheint möglich, da er alle Schichten der Dickdarmwand umfasst. Das Durchschnittsalter für die Entwicklung dieser Erkrankung beträgt etwa 43 Jahre.6 jahre mit männlicher Dominanz . Die Blinddarmdivertikel sind normalerweise solitär und befinden sich im Bereich von 1 cm proximal bis 2 cm distal der Ileozökalklappe. Die meisten von ihnen entstehen aus der vorderen Seite des Blinddarms; Wenn sie entzündet sind, neigen sie daher dazu, zu perforieren und akute, lokalisierte Peritonitis zu verursachen. Ein akut entzündetes solitäres Blinddarmdivertikel ist jedoch eine seltene Ursache für ein akutes Abdomen .

Die Krankheit wird häufig zum Zeitpunkt ihres Auftretens falsch diagnostiziert. Es ist bekannt, dass die Symptome und Anzeichen der Krankheit eine akute Blinddarmentzündung mit Bauchschmerzen, leichtem Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Leukozytose genau nachahmen . Die meisten Autoren sind sich einig, dass nur wenige der Patienten präoperativ korrekt mit akuter Divertikulitis diagnostiziert werden, da sie klinisch nicht von einer Blinddarmentzündung zu unterscheiden ist und während der Operation häufig mit einem Karzinom des Blinddarms verwechselt wird .Bildgebende Untersuchungen auf der anderen Seite könnten mit hoher Genauigkeit zwischen rechtsseitiger Divertikulitis und akuter Blinddarmentzündung unterscheiden und haben daher den Vorteil, unerwartete Befunde während der Operation zu vermeiden . In den meisten Fällen wird die korrekte Diagnose einer Blinddarmdivertikulitis häufig intraoperativ bei Verdacht auf eine akute Blinddarmentzündung gestellt . Aber auch intraoperativ ist die richtige Diagnose aufgrund einer ausgedehnten Entzündung oft nicht von einer akuten Blinddarmentzündung zu unterscheiden.

Es gibt Kontroversen über das optimale Management bei nicht perforierter zökaler Divertikulitis, die vom konservativen Ansatz mit intravenösen Antibiotika bis hin zu chirurgischen Eingriffen wie Divertikulektomie und rechter Hemikolektomie reichen . Der Managementansatz sollte auf dem klinischen Erscheinungsbild des Patienten, den intraoperativen Befunden und der Erfahrung des Chirurgen basieren.

Ein seltener Fall eines jungen Mannes mit akuten rechten Unterbauchschmerzen mit solitärem Blinddarmdivertikel, bei dem präoperativ der Verdacht auf eine akute Blinddarmentzündung bestand, wird berichtet. Ziel des vorliegenden Fallberichts war es, die Behandlungsstrategien dieser Entität zu überprüfen, da viele Fragen noch unklar sind, und einen alternativen therapeutischen Ansatz vorzustellen, der unter bestimmten Umständen wertvoll sein kann.

2. Fallbericht

Ein 38-jähriger Patient wurde der Notaufnahme des Krankenhauses mit einer 24-stündigen Anamnese eines schweren rechten Abdomens, Schmerzen im unteren Quadranten mit begleitender Anorexie, Übelkeit und Erbrechen vorgestellt. Die körperliche Untersuchung ergab klinische Anzeichen eines akuten Abdomens mit lokaler Druckempfindlichkeit. Die Vitalfunktionen waren wie folgt: Temperatur 38.4 ° C, Pulsfrequenz 115 Schläge / min, Blutdruck 120/60 mmHg und Atemfrequenz 30 / min. Die Labortestergebnisse bei Aufnahme lagen innerhalb der normalen Grenzen mit Ausnahme der erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) von 19.000 / µl mit 87 Bandformen. Seine frühere Krankengeschichte war unauffällig. Es wurden keine präoperativen bildgebenden Untersuchungen durchgeführt, da eine vermutliche Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung gestellt wurde. Der Patient wurde für eine Notfall-Laparotomie in den Operationssaal gebracht und eine standardmäßige offene Appendektomie durch eine McBurney-Inzision wurde begonnen. Während der Operation wurde eine Perforation eines akut entzündeten solitären Divertikels des Blinddarms gefunden (Abbildung 1). Der Durchmesser des Divertikels betrug etwa 2 cm. Lateral zum Blinddarm wurde ein Abszess identifiziert, der durch das Omentum und angrenzende Ileumschleifen abgemauert war. Der Anhang wurde visualisiert und als normal befunden. Da kein Verdacht auf eine zugrunde liegende Malignität bestand, wurde ein konservatives Management durchgeführt. Nach stumpfer Mobilisierung des Omentums und der anhaftenden Dünndarmschlingen wurde der Abszess entwässert. Das Divertikel wurde herausgeschnitten und nach dem Trimmen seiner Basis konstruierten wir eine Cecostomie mit dem Einführen eines Petzerkatheters in den Blinddarm. Eine Blinddarmoperation wurde ebenfalls als letzter Schritt der Operation durchgeführt. Der postoperative Verlauf verlief ansonsten ereignislos. Er erholte sich an den folgenden Tagen auf der chirurgischen Station und wurde am 4. postoperativen Tag in gutem Zustand entlassen.

Abbildung 1

Eine solitäre Divertikulitis des Blinddarms.

3. Diskussion

Cecale Divertikulitis ist ein seltenes klinisches Problem in der westlichen Welt, häufiger im absteigenden und Sigma gesehen . Die rechtsseitige Kolondivertikulitis wurde erstmals 1912 von Potier beschrieben . Anschließend wurden in der Literatur mehr als 500 Fälle von zökaler Divertikulitis berichtet. Es wird angenommen, dass das Divertikel des Blinddarms angeborenen Ursprungs ist und in der 6. Schwangerschaftswoche auftritt . Die Mehrzahl von ihnen sind in der Stirnfläche des Dickdarms entwickelt und sind in der Regel asymptomatisch. Im Falle einer Entzündung oder Perforation ahmen die klinischen Symptome und Anzeichen der Erkrankung eine akute Blinddarmentzündung nach. Auch während der Operation ist die Blinddarmdivertikulitis manchmal nicht von akuter Blinddarmentzündung und Blinddarmkarzinom zu unterscheiden .

Die Differentialdiagnose der Divertikulitis des rechten Dickdarms ist breit und umfasst akute Blinddarmentzündung, Gastroenteritis, Harnwegsinfektion, Harnleitersteine, entzündliche Erkrankungen des Beckens, Malignität des Blinddarms, Fremdkörperperforation, ileozökale Tuberkulose und Morbus Crohn . Einige Studien deuten auf klinische Merkmale hin, die bei der Differentialdiagnose von Blinddarmdivertikulitis von akuter Blinddarmentzündung helfen könnten . Insbesondere gibt es eine längere Dauer von Bauchschmerzen mit fehlenden systemischen toxischen Anzeichen und eine geringe Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen. Die Symptome der cecalen Divertikulitis beginnen und bleiben in der Regel in der rechten Fossa iliaca lokalisiert, anstatt dem üblichen Prozess der akuten Appendizitis mit Ursprung im Epigastrium zu folgen . Selbst wenn die oben genannten klinischen Symptome stark auf eine Divertikulitis des rechten Dickdarms hindeuten, ist sie präoperativ häufig nicht von einer akuten Blinddarmentzündung zu unterscheiden und wird häufig mit einem Karzinom verwechselt . In einer Studie von Chiu et al. wurde die Verwendung der intraoperativen Koloskopie zur Differentialdiagnose von Zökumdivertikel und Malignität vorgeschlagen. Während der Zeit der Appendektomie wurde ein flexibles Endoskop eingeführt über appendikuläres Lumen und Inspektion der Region wurde gemacht .

Die präoperative Diagnose von Krankheiten ist ohne radiologische Bildgebung ziemlich schwierig. Bariumeinlauf kann bei der Diagnose hilfreich sein, insbesondere bei Patienten mit vorheriger Appendektomie und bei Patienten mit trägeren Symptomen . Frühere Studien haben berichtet, dass die Sonographie mit hoher Genauigkeit zwischen rechtsseitiger Divertikulitis und akuter Blinddarmentzündung unterscheiden kann . Insbesondere wurde gezeigt, dass die Ultraschalluntersuchung eine Sensitivität von 91,3% und eine Spezifität von 99,8% mit einer Gesamtgenauigkeit von 99,5% bei der Diagnose einer zökalen Divertikulitis aufwies . Andere Forscher schlagen jedoch vor, dass der helikale CT-Scan mit intravenösem Kontrast der Ultraschalluntersuchung überlegen ist, da er Merkmale einer akuten rechtsseitigen Divertikulitis mit höherer Empfindlichkeit nachweisen kann . Daher ist die Verwendung von CT-Scans zur Beurteilung der rechten Bauchschmerzen sehr hilfreich für eine sorgfältige präoperative Beurteilung, um Malignitäten auszuschließen und die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs und eines Krankenhausaufenthalts des Patienten zu verringern . Bei etwa 10% der Patienten ist die Divertikulitis bei einem CT-Scan jedoch nicht von einem Karzinom zu unterscheiden. In jüngster Zeit hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) als nützliches Instrument bei der Diagnose einer Divertikulitis des rechten Dickdarms erwiesen, insbesondere bei jungen und schwangeren Patienten .

Die Behandlung der solitären Divertikulitis des Blinddarms ist vielfältig und umstritten, da randomisierte Studien fehlen, in denen konservative und aggressive chirurgische Behandlungsmethoden verglichen werden (Tabelle 1). Wenn die Diagnose präoperativ gestellt wird, wird ein erwartungsvolles medizinisches Management bevorzugt. Der konservative Behandlungsansatz mit intravenösen Antibiotika und Hydratation kann bei unkomplizierter cecaler Divertikulitis angewendet werden . Wenn die Diagnose intraoperativ bei nicht perforierter Divertikulitis des rechten Dickdarms gestellt wird, ist die Appendizektomie in Kombination mit postoperativen intravenösen Antibiotika eine sichere und wirksame Methode zur Behandlung der cecalen Divertikulitis . Die konservative Behandlung der Divertikulitis birgt jedoch das Risiko, dass ein entzündliches Karzinom am rechten Dickdarm fehlt. Daher ist diese Managementoption in asiatischen Populationen besser geeignet, in denen eine gutartige Pathologie der rechten Dickdarmmasse viel häufiger auftritt als eine neoplastische Erkrankung .

Für die Behandlung eines akuten, entzündeten solitären Blinddarmdivertikels gibt es kein Standard-Operationsverfahren, da die chirurgischen Ansätze nicht evidenzbasiert sind. Die Wahl des chirurgischen Ansatzes sollte auf den operativen Befund zugeschnitten sein und hängt von der Erfahrung des Chirurgen ab. Die Verfahren reichen von der einfachen isolierten Divertikulektomie und Ileozökalresektion bis zur rechten Hemikolektomie bei Patienten mit anhaltender Entzündung und Verdacht auf Malignität .

Eine einfache Divertikulektomie mit Appendizektomie kann ausreichend sein, wenn die intraoperative Diagnose einer zökalen Divertikulitis mit Zuversicht gestellt wird. Die divertikuläre Resektion kann von der appendikulären Inzision aus erfolgen; Es hat niedrige Morbiditäts- und Mortalitätsraten und ist für eine solitäre cecale Divertikulitis geeignet. Retrospektive Studien haben jedoch gezeigt, dass die Resektion des Blinddarmdivertikels bei großen entzündlichen Läsionen und bei Verdacht auf Malignität nicht geeignet ist. In solchen Fällen besteht ein Bedarf an aggressiveren chirurgischen Methoden wie Ileozökalresektion und rechter Hemikolektomie . In dem in dieser Studie berichteten Fall wurden eine Appendektomie und eine Cecostomie durch einen Petzerkatheter durchgeführt. Aus unserer Sicht ist dies ein alternativer therapeutischer Ansatz zu den genannten Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere bei älteren und geschwächten Patienten, die solche umfangreichen Eingriffe im Rahmen eines zugrunde liegenden schweren Entzündungsprozesses möglicherweise nicht tolerieren.Andere chirurgische Behandlungsmethoden wie die Ileozökalresektion haben weniger chirurgische Zeit als die rechte Hemikolektomie, können jedoch keine angemessene Therapie im Falle einer Malignität garantieren . Bei präoperativer diagnostischer Unsicherheit ist eine begrenzte rechte Hemikolektomie die ideale Therapie, insbesondere bei ausgedehnten Entzündungen oder wenn Malignitätsverdacht und granulomatöse Erkrankungen nicht ausgeschlossen werden können . Insbesondere bei entzündlicher Masse scheint eine divertikuläre Resektion unmöglich und eine rechte Hemikolektomie wird vorgeschlagen . Eine laparoskopisch unterstützte rechte Hemikolektomie kann bei Patienten mit komplizierter zökaler Divertikulitis im Vergleich zum offenen Ansatz sicher durchgeführt werden, da sie mit weniger Blutverlust und früherer Rückkehr der Darmfunktion verbunden ist . Nach einer Literaturrecherche mit 279 Fällen chirurgischer Behandlung von Blinddarmdivertikel mit ileozökaler Exzision wurde keine Morbidität berichtet. Im Gegenteil, die richtige Hemikolektomie erforderte eine längere Operationszeit und die Morbiditätsprozentsatzrate war hoch (bis zu 1, 8%) . In der Folge kann dieser Ansatz bei Patienten mit entzündlichen Blinddarmmassen aufgrund gutartiger Pathologien nicht vorgeschlagen werden. Fang et al. in einer Überprüfung von 85 Patienten mit zökaler Divertikulitis wurde eine aggressive chirurgische Resektion empfohlen, da weniger als 40% der Patienten, die konservativ behandelt wurden, ein erfolgreiches Ergebnis und kein Wiederauftreten während der Nachbeobachtungszeit hatten . In ähnlicher Weise eine andere Studie von Lane et al. berichtet, dass 40% der Patienten, die mit divertikulärer Exzision oder intravenöser Antibiotikatherapie behandelt wurden, aufgrund des kontinuierlichen Entzündungsprozesses eine spätere Hemikolektomie benötigten . Darüber hinaus wurde ein laparoskopischer Ansatz der Blinddarmdivertikulitis berichtet als sichere und wirksame therapeutische Option . Die laparoskopische chirurgische Behandlung der unkomplizierten cecalen Divertikulitis zeigt jedoch vergleichbare Ergebnisse bei der Prävention von Rezidiven zur konservativen Behandlung mit initialen Antibiotika . Trotz aller kontroversen Managementfragen und der Meinungsverschiedenheiten zwischen Chirurgen schlagen die meisten von ihnen eine chirurgische Exzision des entzündeten Blinddarmdivertikels mit Ileozökalresektion vor .

Zusammenfassend zeigt dieser Fallbericht, dass eine solitäre Divertikulitis des Blinddarms, auch wenn es sich um eine seltene Entität handelt, bei der Differentialdiagnose von Patienten, die über Schmerzen in der rechten Fossa iliaca klagen, berücksichtigt werden sollte. Die chirurgischen Auszubildenden müssen mit der Diagnose und Behandlung dieser seltenen chirurgischen Erkrankung vertraut sein. Es wurde gezeigt, dass präoperative Bildgebungsstudien diese seltene chirurgische Erkrankung korrekt identifizieren. Der Chirurg sollte seine Diagnose jedoch auf die operativen Befunde stützen, da sie in den meisten Fällen eine akute Blinddarmentzündung nachahmen.

Interessenkonflikt

Die Autoren berichten, dass kein konkurrierender finanzieller oder kommerzieller Interessenkonflikt besteht.

Beitrag der Autoren

Nikolaos Mudatsakis und Marinos Nikolaou haben gleichermaßen zu diesem Artikel beigetragen.