Einleitung

Ein 25-jähriger Mann pakistanischer Herkunft, der im Vereinigten Königreich geboren wurde, wurde mit einer 3-tägigen Vorgeschichte von Engegefühl in der Brust und Herzklopfen aufgenommen. Die Engegefühl in der Brust war zentral und schwer in der Natur ohne Strahlung. Herzklopfen waren regelmäßig und beide Symptome traten in Anfällen von bis zu 10 Sekunden auf. Er hatte diese Symptome noch nie zuvor erlebt. Er hatte eine Krankengeschichte von gut kontrolliertem Asthma mit β-adrenergen Agonisten- und Steroid-Inhalatoren und war krankhaft fettleibig mit einem Body-Mass-Index von 43 kg / m2.

Er rauchte 2 Zigaretten pro Tag und bestritt, Alkohol oder illegale Drogen konsumiert zu haben. Er lebte bei seinen Eltern und arbeitete als Manager eines Online-Einzelhandelsunternehmens. Seine Mutter hatte zuvor einen vorübergehenden ischämischen Anfall erlitten; Sein Vater hatte einen Myokardinfarkt in seinen 40ern und wurde 1985 wegen Lungentuberkulose behandelt.

Dr. Lefroy: Dieser junge Patient hat kürzlich Brustschmerzen und Herzklopfen. Die Differentialdiagnose ist in diesem Stadium breit, bei einem älteren Patienten wäre es am wichtigsten, das akute Koronarsyndrom zu berücksichtigen und auszuschließen. Obwohl bei jüngeren Patienten selten, kann ein akutes Koronarsyndrom bei Patienten mit traditionellen Risikofaktoren wie Rauchen, Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Diabetes mellitus auftreten. Eine Reihe von Erbkrankheiten prädisponieren auch zu vorzeitiger koronarer Herzkrankheit wie familiäre Hypercholesterinämie und Faktor V Leiden. Andere seltene Ursachen sind spontane Koronararteriendissektion und paradoxe Embolie durch ein Patent Foramen ovale. Es ist auch wichtig, Vasospasmus von illegalen Drogen wie Kokain zu berücksichtigen.

Myokarditis sollte auch als Differential für diesen Patienten in Betracht gezogen werden. Solche Patienten können Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder Brustschmerzen aufweisen, die das akute Koronarsyndrom nachahmen. Es ist auch möglich, dass Herzrhythmusstörungen die primäre Pathologie mit dem Symptom der Engegefühl in der Brust nach Tachykardie sind.

Schließlich ist es wichtig, Magenpathologie wie gastroösophagealen Reflux oder Ösophagusspasmus in der Differentialdiagnose zu berücksichtigen. Junge Patienten können auch unter angstbedingten Brustsymptomen und Herzklopfen ohne organische Pathologie leiden, dies sollte jedoch eine Ausschlussdiagnose sein.

Bei der Untersuchung waren die Herztöne 1 und 2 ohne zusätzliche Geräusche vorhanden. Der Apex-Beat war nicht verschoben und der Jugularvenendruck war nicht erhöht. Die Brust war für die Auskultation klar. Sein Bauch war weich und nicht zart ohne Organomegalie. Sein Blutdruck betrug 113/72 mm Hg, der Puls betrug 93 Schläge pro Minute, die Sauerstoffsättigung betrug 96% der Luft und die Temperatur betrug 36,5 ° C. Sein Aufnahmeekg ist in Abbildung 1 dargestellt.

Dr. Lefroy: Sein EKG ist abnormal und zeigt Sinusrhythmus, gelegentliche vorzeitige atriale Kontraktion / vorzeitige ventrikuläre Kontraktion und ST-Segment-Elevation mit zweiphasiger T-Welle in den Ableitungen V2 und V3. Dieses Muster wurde als Wellenmuster bezeichnet, das mit einer Stenose der proximalen linken vorderen absteigenden Arterie assoziiert ist. Multifokale ventrikuläre Ektopen sind ein besorgniserregendes Merkmal in der Präsentation, das auf eine ventrikuläre Übererregbarkeit infolge einer Myokardischämie oder Entzündung hinweist.

Er unterzog sich einer dringenden Koronarangiographie, die normale Herzkranzgefäße ohne Stenose oder Verschlusskrankheit zeigte. Seine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde als normal gemeldet. Die Blutergebnisse zeigten eine erhöhte Gesamtzahl weißer Blutkörperchen von 12,7 × 109 Zellen / l mit einer Neutrophilie von 11,3 × 109 neutrophilen Granulozyten / L. C-reaktives Protein war bei 7 mg / l normal (normal <10 mg/ l). Troponin I wurde bei 0,086 µg / l leicht erhöht (normal<0,03 µg/ L). Harnstoff und Elektrolyte, Leberfunktionstests, Kalzium, Albumin und Gerinnung waren alle normal.

Dr. Lefroy: Ein erhöhter Troponin-I-Assay in Kombination mit einer Leukozytose, Brustschmerzen, EKG-Veränderungen und normalen Koronararterien in der Angiographie begünstigt die Diagnose einer Myokarditis stark. Es gibt keine klinischen oder radiologischen Hinweise auf Herzinsuffizienz. Die Differentialdiagnose des koronaren Herzkrankheit-negativen Troponin-positiven Syndroms ist in Tabelle 1.1

Myokarditis zeigt häufig Symptome von Müdigkeit, verminderter Belastungstoleranz und Herzklopfen. Patienten berichten häufig über präkordiale Brustschmerzen, und ≈6% weisen Schmerzen auf, die einen akuten Myokardinfarkt nachahmen. Das häufigste pathologische Korrelat ist die lymphozytäre Myokarditis idiopathischen oder viralen Ursprungs.

Weitere Untersuchungen sind in dieser Präsentation angegeben. Kardiale Biomarker sind unspezifisch und nur bei einer Minderheit der Personen erhöht.2 Das EKG weist eine schlechte Empfindlichkeit und Spezifität auf, wobei die häufigsten Anomalien unspezifische ST / T-Wellenänderungen sind. Bestimmte Merkmale (linker Bündelastblock, abnormale Herzachse, verlängertes QTc-Intervall >440 Millisekunden und häufige ventrikuläre Ektopie) sind mit einer schlechteren Prognose verbunden.3 Die Echokardiographie ist leicht verfügbar und ermöglicht die Beurteilung der linksventrikulären Funktion und das Vorhandensein oder Fehlen eines Perikardergusses sowie den Ausschluss anderer Diagnosen wie Takotsubo-Kardiomyopathie (Stress) oder hypertrophe Kardiomyopathie. Es gibt keine spezifischen Merkmale der Myokarditis bei der transthorakalen Echokardiographie; muster, die eine erweiterte, ischämische und hypertrophe Kardiomyopathie nachahmen, wurden alle beschrieben.4 Die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein aufkommendes wertvolles Instrument bei der Diagnose von Myokarditis, und es könnte argumentiert werden, stattdessen direkt mit dieser Modalität fortzufahren. Eine Kombination von T2-gewichteten Bildern mit früher und später Gadoliniumverstärkung wird derzeit empfohlen.5,6 Die kardiale MRT kann bei 65% bis 90% der Personen mit koronarer Herzkrankheit zu einer Diagnose führen–negative Troponin-positive Brustschmerzen und ist in der Lage, zwischen Myokarditis (50% -60%), Infarkt (11% -12%) und Takotsubo-Kardiomyopathie (3,4% -14%).7,8 Es ist jedoch durch Kosten und Verfügbarkeit begrenzt und bei Patienten mit implantierten Herzgeräten oder, wie in diesem Fall, krankhafter Fettleibigkeit ausgeschlossen.Virale Infektionen sind die häufigste identifizierbare Ursache für Myokarditis, mit viralem Genom nachweisbar auf Endomyokardbiopsie in bis zu 67% der Fälle.9 Klassisch wurden Adenovirus und Enterovirus (insbesondere Coxsackie B) in Verbindung gebracht, aber neuere Erkenntnisse deuten auf eine prominentere Rolle für Parvovirus B19 und humanes Herpesvirus 6.9,10 hin In einer Serie hatten nur 4% der Patienten mit positiver Virusserologie dasselbe virale Genom, das bei einer Endomyokardbiopsie identifiziert wurde, was eine Spezifität von 9% und eine Sensitivität von 77% ergab.11 Routinemäßige serologische Tests werden jedoch häufig durchgeführt und können dazu beitragen, die Diagnose einer viralen Myokarditis zu bestätigen und die Notwendigkeit invasiver Verfahren wie der Endomyokardbiopsie zu vermeiden.

Diese Patienten sprechen normalerweise auf eine Standardtherapie bei Herzinsuffizienz in Form von Medikamenten (Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor / β-Blocker) und mechanischer oder pharmakologischer Kreislaufunterstützung an, insbesondere bei fulminanten Präsentationen.12

Es wurde eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt und eine normale linksventrikuläre Funktion dokumentiert. Kurze Läufe der supraventrikulären Tachykardie wurden telemetrisch erfasst. Die Diagnose einer Myoperikarditis wurde gestellt, und der Patient wurde mit einem β-Blocker begonnen, 24 Stunden lang beobachtet und zur ambulanten Nachsorge nach Hause entlassen.

Dr. Lefroy: Patienten mit Myokarditis in einem Spektrum von subklinischen Erkrankungen bis zum plötzlichen Tod. Dieser Patient hat keine Herzinsuffizienz, eine normale linksventrikuläre Funktion und keine anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmie bei kontinuierlicher EKG-Überwachung. Wichtig ist, dass es keine Hinweise auf einen Perikarderguss gibt, der auf einen zugrunde liegenden Entzündungsprozess hindeutet und ein erhöhtes Risiko für eine Perikardtamponade vorhersagen kann. Das wahrscheinlichste pathologische Korrelat ist die lymphozytäre Myokarditis, deren Behandlung mit Standardmedikamenten gegen Herzinsuffizienz unterstützt wird, wenn eine linksventrikuläre Dysfunktion vorliegt. Zu den schlechten prognostischen Merkmalen gehören eine fortgeschrittene Funktionsklasse der New York Heart Association, eine positive Immunhistologie und das Fehlen einer β-Blocker-Therapie, jedoch keine linksventrikuläre Ejektionsfraktion.13 Das Vorhandensein einer späten Gadoliniumverstärkung in der kardialen MRT kann ein unabhängiger Prädiktor für die kardiale Mortalität und die Gesamtmortalität sein.14 Die Krankheit ist normalerweise selbstlimitierend, und obwohl die Mortalität hoch ist (20% nach 1 Jahr), gibt es keinen eindeutigen Hinweis auf einen Nutzen für die routinemäßige Anwendung der Immunsuppression bei diesen Patienten.15 Wir glauben jedoch, dass die Behandlung mit hohen Dosen von Kortikosteroiden in Fällen von Biopsie-nachgewiesener fulminanter Myokarditis in Betracht gezogen werden sollte, bei denen es zu einem raschen Rückgang der ventrikulären Funktion kommt.

Er präsentierte sich 23 Tage später erneut mit einem Wiederauftreten von Herzklopfen und neu entwickelter Atemnot bei Anstrengung. Er wurde aus der EKG-Abteilung mit einer breiten QRS-komplexen Tachykardie (Abbildung 2) und einem Blutdruck von 96/77 mm Hg aufgenommen. Er wurde chemisch mit Amiodaron in den Sinusrhythmus mit häufigen ventrikulären ektopischen Schlägen kardiovertiert und mit regelmäßigem Amiodaron und β-Blocker begonnen. Troponin I war bei 0,116 µg/l erhöht (<0,03 µg/L). Es wurde ein formelles Abteilungs-Echokardiogramm durchgeführt, das eine global beeinträchtigte linksventrikuläre Funktion mit einer geschätzten Ejektionsfraktion von 15% bis 20% zeigte (Film I in der reinen Online-Datenergänzung).

Dr. Lefroy: Obwohl eine Form der vorerregten Tachykardie diese breite QRS-komplexe Tachykardie möglicherweise verursachen könnte, wurde die Arrhythmie aufgrund des Nachweises einer linksventrikulären Beeinträchtigung und des Fehlens einer Vorerregung während des Sinusrhythmus in früheren EKG-Aufzeichnungen als am wahrscheinlichsten ventrikulären Ursprungs angesehen. Es gibt subtile Hinweise auf eine AV-Dissoziation mit dem Vorschlag von p-Wellen, die ST-Segmenten überlagert sind und diesen Rhythmus als ventrikuläre Tachykardie (VT) definieren.

Dieser Patient hat eine anhaltende VT mit hämodynamischem Kompromiss und schnell fortschreitender linksventrikulärer Dysfunktion entwickelt. Unser Eindruck war, dass dies höchstwahrscheinlich eine VT darstellte, die bei einem Patienten mit Kardiomyopathie auftrat, und nicht eine anhaltende VT, die eine beeinträchtigte linksventrikuläre Funktion verursachte. Man muss nun seltenere Ursachen für Myokarditis wie Sarkoidose, Granulomatose mit Polyangiitis, Riesenzellmyokarditis (GCM), Überempfindlichkeitsmyokarditis oder Herzlymphom in Betracht ziehen. Eine gemeinsame Erklärung der American Heart Association, des American College of Cardiology und der European Society of Cardiology befürwortet eine Endomyokardbiopsie bei Patienten mit Symptomen zwischen 2 Wochen und 3 Monaten Dauer in Verbindung mit einem erweiterten linken Ventrikel, ventrikulären Arrhythmien, Herzblock oder Versagen innerhalb von 1 bis 2 Wochen auf die übliche Behandlung ansprechen.16 Indikationen für eine Endomyokardbiopsie sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Invasive kardiale elektrophysiologische Tests waren normal, ohne dass ein induzierbarer VT- oder akzessorischer Signalweg nachgewiesen wurde.

Dr. Lefroy: Eine elektrophysiologische Studie wurde durchgeführt, um zu bestätigen, dass die Diagnose einer VT korrekt war, und um andere Ursachen einer breiten QRS-komplexen Tachykardie auszuschließen, insbesondere eine vorerregte Tachykardie wie eine antidromische atrioventrikuläre reentrante Tachykardie. Letzteres war angesichts des Fehlens einer Vorerregung im Sinusrhythmus-EKG unwahrscheinlich, wurde jedoch als wichtig erachtet, dies auszuschließen, insbesondere angesichts der diagnostischen Unsicherheit, mit der wir damals konfrontiert waren.

Sechs Endomyokardbiopsien wurden entnommen. Es wurde berichtet, dass sie eine Trennung von Myozyten durch ein entzündliches Infiltrat zeigten, das aus Lymphozyten, Histiozyten und einer gelegentlichen mehrkernigen Riesenzelle bestand. Es gab keine wohlgeformten Granulome oder Nekrosen (Abbildung 3).

Dr. Sheppard: Dies entspricht am ehesten einer Diagnose von GCM. Myokarditis ist oft idiopathisch oder resultiert aus einer Virusinfektion, die bei histologischer Untersuchung ein lymphozytäres Myokardinfiltrat ergibt. Von den seltenen Ursachen haben kardiale Sarkoidose und GCM ein ähnliches histologisches Erscheinungsbild, wobei in beiden Riesenzellen vorhanden sind. Das Vorhandensein von Granulomen und Fibrose begünstigt Sarkoidose, während Myozytennekrose und Eosinophilie in Abwesenheit von wohlgeformten Granulomen konsistenter mit GCM sind.

Eine weitere Untersuchung mit kardialer MRT war erwünscht, konnte aber aufgrund des Körperhabitus des Patienten nicht durchgeführt werden. Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) wurde eingesetzt. Er wurde mit einer immunsuppressiven Therapie in Form von hochdosierten Steroiden (1 g Methylprednisolon intravenös täglich für 3 Tage und dann 80 mg Prednisolon oral einmal täglich) und Kaninchen-Antithymozyten-Globulin (150 mg über 6 Stunden, 3 Dosen über 3 aufeinanderfolgende Tage) begonnen.

Dr. Lefroy: GCM ist eine seltene und häufig tödliche Erkrankung, die junge Erwachsene betrifft. Es handelt sich um eine pathologische Diagnose, die durch ein entzündliches Zellinfiltrat mit Myozytennekrose und das Vorhandensein von mehrkernigen Riesenzellen gekennzeichnet ist und bis zum Aufkommen der Endomyokardbiopsie im Jahr 1987 ausschließlich bei der Autopsie gestellt wurde.

Die klinischen Merkmale von GCM sind denen anderer Formen von Myokarditis nicht unähnlich. Das Fehlen eines Ansprechens auf die übliche unterstützende Behandlung sollte den Kliniker veranlassen, GCM als Differential zu betrachten. Ventrikuläre Arrhythmien (29%) und hochgradige Herzblockaden (15%) treten bei Patienten mit GCM oder kardialer Sarkoidose häufiger auf als bei Patienten mit lymphatischer Myokarditis.12 Endomyokardbiopsie hat eine hohe Empfindlichkeit (85%) wegen des Musters der diffusen Beteiligung des Endokards in den meisten Fällen.17 Ungefähr 20% erfordern daher ein zweites Verfahren zur Diagnose, und die kardiale MRT kann bei der Auswahl eines Bereichs zur Biopsie für eine größere diagnostische Ausbeute nützlich sein. Obwohl die kardiale MRT eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von Myokarditis besitzt, ist sie nicht in der Lage, spezifische Pathologien wie GCM zu identifizieren.5 Wenn ein hoher Verdachtsindex vorliegt, die rechtsventrikuläre Biopsie jedoch normal ist, sollte eine linksventrikuläre Biopsie in Betracht gezogen werden, das signifikante thromboembolische Risiko dieses Verfahrens sollte jedoch berücksichtigt werden.Unbehandeltes GCM ist mit einer schlechten Überlebensrate verbunden; Daher ist eine frühzeitige Diagnose von GCM von entscheidender Bedeutung, da das Ergebnis mit einer geeigneten Immunsuppression dramatisch verbessert wird. Die Studiendaten für GCM beschränken sich auf kleine Beobachtungsstudien und Fallserien. Eine retrospektive Beobachtungsstudie aus dem Jahr 1997 mit 63 Patienten, die international im Riesenzell-Myokarditis-Behandlungsregister gesammelt wurden, ergab eine signifikant erhöhte Überlebensrate im Zusammenhang mit einer Immunsuppression mit Prednisolon plus einem anderen Wirkstoff wie Cyclosporin oder Azathioprin (12.3 monate) verglichen mit konservativer Therapie oder Steroiden allein (3,0 Monate). Die Rate der Herztransplantation oder des Todes betrug 89%.12 In einer prospektiven Studie, in der Steroide mit GCM verglichen wurden, wurden 2008 11 Patienten aufgenommen. Infolge von Problemen mit Patienten, die die Randomisierung ablehnten, wurden 7 12 Monate lang mit Steroiden und Cyclosporin behandelt, und 4 erhielten 10 Tage lang Muromonab-CD3. Die Mortalität nach 1 Jahr war mit 9% niedriger, wobei 18% einer Herztransplantation unterzogen wurden.18 Es gibt weitere anekdotische Daten aus Fallberichten über klinische Verbesserungen nach Immunsuppression mit Kombinationen von Steroid, Cyclosporin, Azathioprin, Muromonab-CD3 und Kaninchen-Antithymozyten-Globulin.19 Die Herztransplantation ist eine wirksame Therapie mit einem 5-Jahres-Überleben von 71%; GCM tritt jedoch bei ≈20% bis 25% der Patienten wieder auf.12

Die Entscheidung, einen ICD zu verwenden, und der Zeitpunkt der ICD-Platzierung in solchen Fällen sind herausfordernd. Wir waren der Ansicht, dass bei diesem Patienten mit wiederkehrender VT und sich verschlechternder linksventrikulärer Funktion ein hohes Risiko für einen plötzlichen arrhythmischen Tod bestand. Da jedoch eine potenziell behandelbare Ursache identifiziert wurde, hofften wir, dass sich die linksventrikuläre Funktion mit der Zeit verbessern und das Risiko eines plötzlichen Todes abnehmen würde. Wenn dies der Fall wäre, könnte die Implantation eines ICD als Brücke zur Genesung angesehen werden, genauso wie ein ICD bei einigen Patienten als Brücke zur Herztransplantation implantiert werden kann. Der Patient könnte daher vernünftigerweise mit einem ICD nach Hause entlassen werden, anstatt auf unbestimmte Zeit im Krankenhaus bleiben zu müssen, um auf eine mögliche Genesung zu warten.

Eine VT-Ablation wurde erwogen, aber in der frühen Phase der Präsentation nicht durchgeführt, da es Hinweise auf eine anhaltende aktive Myokardentzündung gab und es keine Daten gibt, die darauf hindeuten, dass die VT-Ablation das Ergebnis unter diesen Umständen verbessert. Die meisten Operateure würden die VT-Ablation für den Einsatz in Fällen reservieren, in denen Hinweise auf einen festen narbenbezogenen Wiedereintrittskreislauf vorliegen, der normalerweise mit einem früheren Myokardinfarkt zusammenhängt, bei dem eine hohe Erfolgsrate erreicht werden kann. Selbst in diesen Fällen gibt es keine schlüssigen Beweise dafür, dass die VT-Ablation die Überlebensraten der Patienten verbessert; daher kann davon ausgegangen werden, dass die VT-Ablation nur eine symptomatische Linderung bietet.

Eine Computertomographie der Brust wurde durchgeführt, die eine subkarinale Lymphknotenmasse von 53 × 26 mm und einen vergrößerten rechten paratrachealen Lymphknoten ergab. Die Computertomographie des Abdomens und des Beckens zeigte eine Lymphknotenmasse von 75 × 82 mm im Epigastrium in der Nähe der Porta hepatis ohne Verkalkung oder zystische Veränderung. Eine Fluorodesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie wurde ebenfalls erhalten, zeigt abnormale Knotenaktivität in den rechten paratrachealen und subkarinalen Regionen ohne erhöhte Aufnahme in die Masse an der Porta hepatis.

Dr. Lefroy: Die Computertomographie wurde angestrebt, da GCM in ≈20% der Fälle mit entzündlichen Erkrankungen assoziiert ist und sowohl mit hämatologischen als auch mit Malignomen fester Organe, einschließlich Thymomen, in Verbindung gebracht wurde.20 Es gibt jedoch keine Evidenz für die Anwendung routinemäßiger Querschnittsbildgebung bei Patienten mit GCM. Auf der ersten Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurden keine Anomalien berichtet. In diesem Stadium wurden die Hauptdifferentialdiagnosen bei diesem Patienten als lymphoproliferative Erkrankung und Tuberkulose empfunden.

Es wurden Fachmeinungen der Hämatologie- und respiratorischen Teams eingeholt. Weitere Bluttests ergaben einen positiven zytoplasmatischen Antineutrophil-Zytoplasma-Antikörper mit einem Proteinase-3-Titer von 118. Der Mantoux-Test war positiv mit einer 16-mm-Verhärtung nach 48 Stunden und der Tuberkulose-Interferon-γ-Freisetzungstest war positiv. Zu den negativen Ergebnissen gehörten antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, Hepatitis B und C sowie HIV. Die folgenden Tests waren normal: C3 / 4, Serumproteinelektrophorese, Immunglobuline und Schilddrüsenfunktion. Der Patient wurde nach Hause entlassen Prednisolon 40 mg, Amiodaron, Mexiletin, β-Blocker und Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor mit endobronchialer ultraschallgeführter Lymphknoten-Feinnadelaspiration als ambulant geplant.

Dr. Lefroy: Ein Autoimmunprofil (einschließlich antinukleärer Antikörper und antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper) wurde durchgeführt, um koexistierende entzündliche Erkrankungen auszuschließen, wie zuvor diskutiert. Der Befund eines isolierten positiven antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpers ist in diesem Fall unspezifisch und nicht von klinischer Bedeutung.

Er wurde 64 Tage nach der ersten Präsentation vom respiratorischen Team ambulant untersucht. Die Histologie aus dem mediastinalen Lymphknotengewebe der Feinnadelaspiration zeigte nicht kasende Granulome. Sowohl die Ziehl-Neelson-Färbung als auch der Polymerase-Kettenreaktionstest auf das Vorhandensein von Mycobacterium tuberculosis waren negativ. Er wurde mit einer vierfachen antituberkulösen Therapie mit Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamin und Ethambutol begonnen.

Dr. Lefroy: Der klinische Verdacht auf eine Tuberkulose-Infektion ist hoch, was durch positive Mantoux- und Interferon-γ-Freisetzungstests, histologische Granulome und positive Familienanamnese nahe gelegt wird. Es ist zu beachten, dass sowohl Mantoux- als auch Interferon-γ-Freisetzungstests zur Diagnose latenter, aber nicht aktiver Tuberkulose verwendet werden und dass positive Tests lediglich eine vorherige Exposition darstellen. Die Diagnose einer aktiven Tuberkulose erfordert Mikroskopie, Kultur von Atemsekreten oder Histologie und Gewebekultur bei Verdacht auf nicht respiratorische Tuberkulose. Eine verlängerte Kultur ist für 3 bis 8 Wochen erforderlich (Sensitivität, 80%; Spezifität, 98%) und ist für die Identifizierung und Arzneimittelsuszeptibilitätstests erforderlich. Neuere Tuberkulose-Nukleinsäureamplifikationstests verwenden eine Polymerase-Kettenreaktionstechnik, um innerhalb von 24 bis 48 Stunden ein Ergebnis zu liefern (Sensitivität, 92%; Spezifität, 98%). Das Vorhandensein von Granulomen bei der Biopsie deutet in diesem klinischen Kontext trotz negativer Ziehl-Neelson-Färbung und Polymerasekettenreaktion stark auf eine aktive Tuberkulose hin, und er wurde entsprechend mit einer Vierfachtherapie begonnen.

Er wurde am Tag 80 nach der ersten Präsentation mit weiteren Episoden von Herzklopfen wieder ins Krankenhaus eingeliefert. Die Befragung seines ICD zeigte 6 Episoden von VT, die eine elektrische Kardioversion erforderten. Ein wiederholtes Echokardiogramm zeigte nun eine normale linksventrikuläre systolische Funktion mit einer normalen Hohlraumgröße (Film II im Online-Only-Datenzusatz). Das Ruhe-EKG zeigte eine Auflösung der anterioren ST-Segmentänderung mit anhaltender T-Welleninversion anterior (Abbildung 4).

Kulturergebnisse wurden aus dem mediastinalen Lymphknoten-Feinnadelaspirat verfügbar. Sie bestätigten eine vollständig empfindliche Mycobacterium tuberculosis, und er wurde auf eine duale antituberkulöse Therapie mit Rifampicin und Isoniazid reduziert.

Weitere 6 Schocks aus dem ICD führten 166 Tage nach der Erstaufnahme zu einer weiteren Aufnahme. Die Geräteabfrage zeigte wiederkehrende Episoden von VT, die erfolgreich durch Antitachykardie-Stimulation behandelt wurden (siehe Abbildung 4), und weitere 6 Episoden von VT, die durch elektrische Kardioversion beendet wurden. Seine antiarrhythmische medikamentöse Therapie wurde mit Mexiletin auf Flecainid umgestellt.

Eine wiederholte Endomyokardbiopsie wurde durchgeführt. Es zeigte sich keine aktive Entzündung, aber Hinweise auf Myokardfibrose (Abbildung 5). Eine wiederholte Computertomographie des Thorax / Abdomens / Beckens wurde durchgeführt, die eine Verringerung der Größe der mediastinalen Lymphknotenmassen, aber eine sehr geringe Verringerung der Masse an der Porta hepatis zeigte.

Dr. Lefroy: Seine anhaltenden ventrikulären Arrhythmien sind sekundär zu Reentrant-Schaltungen, die mit myokardialen Narben aus dem jetzt gelösten Entzündungsprozess verbunden sind. Seine linksventrikuläre Funktion hat sich mit der Behandlung signifikant verbessert und ist jetzt normal.

Flecainid wurde wegen seiner hohen antiarrhythmischen Wirksamkeit, der fehlenden Tendenz zur QT-Verlängerung und Torsade-de-Pointes, der einfachen oralen und intravenösen Verabreichung, der kurzen Halbwertszeit (z. B. im Vergleich zu Amiodaron) und der geringen Inzidenz von extrakardialen Nebenwirkungen ausgewählt. Die durch die Ergebnisse der Studie zur Unterdrückung von Herzrhythmusstörungen (CAST) hervorgerufenen Vorsichtsmaßnahmen wurden in diesem Fall nicht als direkt anwendbar erachtet, da CAST nur Patienten mit ischämischer Herzkrankheit umfasste und das Hauptanliegen eine Erhöhung des Risikos eines plötzlichen, vermuteten arrhythmischen Todes war, vor dem unser Patient durch das Vorhandensein eines ICD geschützt war.21 CAST ging der weit verbreiteten Verwendung von ICDs voraus, und die Ergebnisse von CAST schließen die Verwendung einer medikamentösen Behandlung der Klasse I zur Unterdrückung einer wiederkehrenden symptomatischen VT bei Patienten, die durch einen ICD vor einem plötzlichen arrhythmischen Tod geschützt sind, nicht aus.

Tuberkulose, die Myokarditis verursacht, ist selten. In ≈1% der Tuberkulosefälle liegt eine Herzbeteiligung vor, die jedoch hauptsächlich das Perikard betrifft. Myokardbeteiligung wurde erstmals 1664 berichtet, aber es wird nur durch eine Handvoll Fallberichte in der Literatur beschrieben und ist in der Regel eine postmortale Diagnose. Wie bei GCM wird die Tuberkulose-Myokarditis häufiger erkannt antemortem22 mit der Verfügbarkeit einer perkutanen Endomyokardbiopsie, aber es ist immer noch extrem selten. Es werden drei Wege der Herzausbreitung vorgeschlagen: direkte Infektion aus dem Perikard, hämatogene Aussaat und lymphatische Ausbreitung. In ähnlicher Weise wurden drei Muster beschrieben: miliär, diffus infiltrativ und ein Knotentyp mit zentraler Kasteation. Eine Reihe von Kriterien für die histologische Diagnose einer Tuberkulose-Myokarditis (nicht in den Dallas-Kriterien enthalten) wurde vorgeschlagen, es besteht jedoch derzeit kein Konsens.23 Tuberkulose-Polymerase-Kettenreaktionstests wurden an den anfänglichen Endomyokardbiopsieproben bei diesem Patienten nicht durchgeführt.

Das Ansprechen auf eine antituberkulöse Therapie wird durch die Verringerung der Größe der mediastinalen Lymphknoten bei wiederholter Querschnittsbildgebung und durch Normalisierung der linksventrikulären Funktion vorgeschlagen. Es ist unklar, warum das Aussehen der Messe an der Porta hepatis unverändert blieb.

Zusammenfassung

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer breiten Differentialdiagnose bei einem jungen Patienten mit Brustschmerzen und einem abnormalen EKG. Seltenere Ursachen für Myokarditis wie GCM sollten bei Patienten gesucht werden, die ventrikuläre Arrhythmien oder einen hochgradigen Herzblock entwickeln, da die Behandlung unterschiedlich ist und das Ergebnis dramatisch beeinflusst. Unser Patient ist der erste gemeldete Fall von GCM und eine gleichzeitige Diagnose von Tuberkulose. Es ist sehr wahrscheinlich, dass das histologische Auftreten von GCM auf das Vorhandensein einer mykobakteriellen Infektion im Myokard zurückzuführen ist, und wir glauben, dass eine wirksame antituberkulöse Therapie zur Auflösung des GCM geführt hat, ohne dass eine langfristige Immunsuppression erforderlich ist.

Fußnoten