I. Problem/Zustand.

Brustschmerzen machen jährlich etwa 5 Millionen Notaufnahmen aus und können eine schwierige diagnostische Herausforderung darstellen.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Kardiale Ursachen von Brustschmerzen

• Ischämie – stabile Angina pectoris, instabile Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt*, Krampf der Koronararterien, Aortenstenose

• Nicht Ischämie – Aortendissektion*, Myokarditis, Perikarditis

Pulmonale Ursachen von Brustschmerzen

• Pleuritis, Pneumonie, pulmonale embolus*, Pneumothorax*, pulmonale Hypertonie

Gastrointestinale Ursachen von Brustschmerzen

• Ösophagus – Reflux, Spasmus, Ösophagitis, Ruptur*

• Gallenkolik, Cholezystitis, Choledocholithiasis, cholangitis

• Pankreatitis

• Ulkuskrankheit – nicht perforierend, perforierend*

Brustwand Ursachen von Brustschmerzen

• Costocondritis, Fibrositis, Rippenfraktur, sternoklavikuläre Arthritis, Herpes Zoster (vor dem Hautausschlag), zervikale Bandscheibenerkrankung

Psychiatrische Ursachen von Brustschmerzen

• Angststörungen – Hyperventilation, Panikstörung, primäre Angst

• Affektive Störungen – Depression

• Somatoforme Störungen – Gedankenstörung (feste Wahnvorstellungen)

*Potenziell lebensbedrohliche /auftauchende Zustände.

B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.

Wenn die Hauptbeschwerde Brustschmerzen sind, muss zunächst zwischen emergenten und nicht-emergenten Ursachen von Brustschmerzen unterschieden werden. Die Bewertung auf auftretende Ursachen von Brustschmerzen umfasst: Anamnese und körperliche Untersuchung, 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) und Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR). Sobald diese schnelle Bewertung für emergente Ursachen von Brustschmerzen abgeschlossen ist, sollte eine detailliertere Geschichte und körperliche zusammen mit relevanten Labordaten und diagnostischen Tests erhalten werden.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Beschreibung des Schmerzes

Lage

Ischämischer Schmerz kann substernal sein. Pulmonale Ursachen von Brustschmerzen können sich an der Brustwand lokalisieren. Ösophagus-Ursachen von Brustschmerzen sind oft im epigastrischen Bereich. Brustwand Ursachen von Brustschmerzen sind oft auf einen bestimmten Bereich lokalisiert.

Strahlung

Ischämische Schmerzen können auf den Kiefer und den linken Arm ausstrahlen. Aortendissektionsschmerzen können auf den Rücken, die intraskapuläre Region oder den Bauch ausstrahlen. Zervikale Bandscheibenerkrankungen Schmerzen können in die Arme ausstrahlen.

Qualität

Bestimmte Ursachen von Brustschmerzen haben eine andere Qualität. Ischämische Brustschmerzen sind durch Druck, Engegefühl und Quetschen gekennzeichnet. Die Aortendissektion ist durch einen reißenden oder reißenden Schmerz gekennzeichnet, der nach hinten geht. Lungenembolie ist mit pleuritischen Brustschmerzen verbunden. Pneumothorax ist mit plötzlichen scharfen und pleuritischen Schmerzen verbunden. Ösophagus-Reflux-Schmerzen können mit einem brennenden Gefühl verbunden sein. Gallen- und Pankreasursachen für Brustschmerzen sind häufig mit Bauchschmerzen verbunden.

Schweregrad

Obwohl dies sehr variabel ist, sind die mit Aortendissektion, Ösophagusruptur, perforierendem Ulkus und Spannungspneumothorax verbundenen Schmerzen schwerwiegend.

Beginn

Aortendissektion, Perforation der Speiseröhre und Spannungspneumothorax treten plötzlich auf. Ischämische Schmerzen können mit erhöhter Aktivität verbunden sein. Rippenfrakturen können mit einem Trauma verbunden sein.

Exazerbierender und lindernder Faktor

Ischämische Schmerzen können durch Ruhe gelindert werden. Perikardschmerzen können durch Sitzen und Nach vorne Lehnen verbessert oder durch Inspiration und Liegen verschlimmert werden. Rippenfrakturschmerzen können positionell sein. Zervikale Bandscheibenerkrankungen Schmerzen können durch Nackenbewegungen, Husten oder Niesen verschlimmert werden. Beachten Sie, dass die Reaktion auf Antazida und Nitroglycerin nicht zuverlässig ist.

Assoziierte Symptome

• Kurzatmigkeit? Ischämische Herzkrankheit, pulmonale Ursachen für Brustschmerzen, Speiseröhrenruptur und Angstzustände können mit Atemnot einhergehen.

• Synkope? Lungenembolie kann Synkope verursachen. Aortendissektion kann atypisch mit Synkope auftreten.

• Hämoptyse? Lungenembolie und Lungenentzündung können Hämoptyse verursachen.

• Übelkeit? Ischämische Herzerkrankungen können Übelkeit verursachen und sind mit einem erhöhten Risiko verbunden. Gastrointestinale Ursachen von Brustschmerzen können Übelkeit verursachen.

• Erbrechen? Ösophagusruptur geht oft (aber nicht immer) Erbrechen voraus.

• Bauchschmerzen? Gastrointestinale Ursachen von Brustschmerzen, insbesondere Gallen- und Pankreasschmerzen, sind häufig mit begleitenden Bauchschmerzen verbunden.

• Fieber? Lungenentzündung, Perikarditis und Myokarditis können Fieber haben. Leichtes Fieber kann mit einer Lungenembolie einhergehen.

• Symptome der oberen Atemwege? Perikarditis und Myokarditis können mit vorangegangenen Symptomen einer Infektion der oberen Atemwege (URI) einhergehen.

• Angst? Gesehen bei Angststörungen, die Brustschmerzen verursachen.

• Angst, die Kontrolle zu verlieren oder zu sterben? Gesehen bei Angststörungen, die Brustschmerzen verursachen.

• Diaphorese? Ischämische Herzkrankheit.

Haben Sie folgende medizinische Diagnosen?

• Bluthochdruck? Hypertonie ist ein Risikofaktor für ischämische Herzerkrankungen und Aortendissektion.

• Diabetes? Diabetes ist ein Risikofaktor für ischämische Herzerkrankungen.

• Periphere Gefäßerkrankung? Periphere Gefäßerkrankungen können ein Marker für ischämische Herzerkrankungen sein.

• Malignität? Malignität ist ein Risikofaktor für Lungenembolie.

Hatten Sie kürzlich welche?

• Trauma? Trauma ist ein Risikofaktor für Aortendissektion, Lungenembolie, Pneumothorax, Ösophagusruptur und Rippenfraktur.

• Größere Operation oder medizinischer Eingriff? Hauptverfahren sind ein Risiko für Lungenembolie; Spezifische Verfahren erhöhen jedoch das Risiko für bestimmte Arten von Brustschmerzen (Endoskopie kann mit Ösophagusproblemen in Verbindung gebracht werden).

• Perioden der Immobilisierung? Längere Immobilisierung ist ein Risiko für Lungenembolie.

Körperliche Untersuchungsmanöver, die wahrscheinlich bei der Diagnose der Ursache dieses Problems nützlich sind

Die körperliche Untersuchung kann bei einem Patienten mit Brustschmerzen häufig relativ normal sein. Spezifische Manöver (in alphabetischer Reihenfolge), die Ihnen helfen können, sind:

Abwesenheit von Atemgeräuschen – Pneumothorax.

Aorteninsuffizienz Murmeln – Aortendissektion.

Herztamponade – Aortendissektion, Perikarditis.

Verminderte Atemgeräusche – Ösophagusruptur, Lungenentzündung.

Erhöhter Blutdruck – Aortendissektion.

Fieber – Lungenentzündung, Perikarditis und Myokarditis.

Herztöne mit hörbarem Crepitus (Hamman’s Crunch) – Ösophagusruptur.

Hyperresonanz der Perkussion der Lunge – Pneumothorax.

Erhöhte Atemfrequenz – Lungenembolie.

Jugularvenendehnung – Aortendissektion (mit Herztamponade), Perikarditis (mit Herztamponade).

Neurologische Defizite – Aortendissektion.

Perikard Reibung reiben – Perikarditis.

Druck auf den Kopf verursacht Schmerzen (Spurling–Manöver) – zervikale Bandscheibenerkrankung.

Pulsdefizit – Aortendissektion.

Pulsus paradoxus – Perikarditis (mit Herztamponade).

Reproduzierbare Schmerzen – Brustwandschmerzen.

Subkutane Luft in Thorax oder Hals – Ösophagus-Ruptur.

Trachealabweichung – Spannungspneumothorax.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.

Labordaten

• Troponin – ischämische Herzkrankheit.

• Komplettes Blutbild – Pneumonie, Perikarditis, Myokarditis.

• D-Dimer – Lungenembolie.

• Natriuretisches Peptid vom B-Typ (BNP) – ischämische Herzkrankheit / Herzinsuffizienz.

• Umfassendes metabolisches Panel: Nierenversagen / Gallenerkrankungen.

• ABG: Nicht routinemäßig empfohlen, aber ein erhöhter A-a-Gradient kann bei der Diagnose oder dem Ausschluss von PE helfen.

• Urin-Drogen-Bildschirm: wenn Kokain-induzierte Ischämie vermutet wird.

Radiographische Daten

• CXR

  Verschiebung der Aorta – Aortendissektion.

  Vergrößerte Herzsilhouette – Perikarditis.

  Freie Luft – perforiertes Geschwür.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Derzeit laufen Studien für Triple-Rule-out (TRO) CT-Scans, um gleichzeitig auszuschließen Aortendissektion, CAD und PE. Diese TRO-CT-Scans sind mit einer erhöhten Strahlenbelastung verbunden.

• Magnetresonanztomographie (MRT) – Aortendissektion.

• Ultraschall des Abdomens – Gallenerkrankung.

• Beatmungs-Perfusionsscan – Lungenembolie.

Herztest

• EKG.

  Konkave ST-Segment-Elevation mit T-Wellen-Inversionen und PR–Depression – Perikarditis.

  Niederspannung in Extremitätenleitungen – Herztamponade (die mit Perikarditis und Aortendissektion assoziiert ist).

  Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) – Aortendissektion.

  Belastung des rechten Herzens – Lungenembolie.

  S1Q3T3 (prominente S–Welle in Ableitung I, Q-Welle in Ableitung III und invertierte T-Welle in Ableitung III) – Lungenembolie.

  Konkave ST-Segment-Elevation mit T-Wellen-Inversionen und PR–Depression – Perikarditis.

  Niederspannung in Extremitätenleitungen – Herztamponade (die mit Perikarditis und Aortendissektion assoziiert ist).

• Transthorakale Echo – Aortendissektion, Perikarditis, ischämische Herzkrankheit.

• Transösophageale Echo – Aortendissektion: nützlich für Schnelltests, insbesondere bei instabilen Patienten.

• Herz-CT – ischämische Herzkrankheit.

• Kardiale MRT – ischämische Herzkrankheit, Aortendissektion, Kardiomyopathien.

• Stresstest (Übung, Adenosin, Dobutamin) mit nuklearer Herzbildgebung – ischämische Herzkrankheit.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Diagnose: Ischämische Herzkrankheit

• Anamnese – Schmerz: a) kann durch Druck, Engegefühl und Quetschen gekennzeichnet sein, b) kann mit erhöhter Aktivität einhergehen und durch Ruhe gelindert werden, c) kann mit Atemnot und Übelkeit einhergehen. Risikofaktoren sind Diabetes, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Tabakmissbrauch und Familiengeschichte von ischämischen Herzerkrankungen.

• Körperliche Untersuchung – keine spezifischen Manöver.

• Labs – a) Troponin Elevation – nicht im Blut von gesunden Menschen nachgewiesen, sowohl empfindlich als auch spezifisch, b) Brain Natriuretic Peptide (BNP) – hilft nur bei der Risikostratifizierung.

• Radiologie – CXR, um andere Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen.

• Herztests.EKG – Vorhandensein von ST-Segment-Elevation, Vorhandensein von ST-Segment-Depression, Vorhandensein von T-Wellen-Inversionen. Wenn das Standard-EKG nicht schlüssig ist und der Patient weiterhin ischämische Symptome aufweist, sollten zusätzliche Ableitungen aufgezeichnet werden, um eine rechtsventrikuläre Verletzung oder einen linken Zirkumflexverschluss zu erkennen (erkannt bei V3R und V4R und V7- V9).

  Stress-Echokardiographie – Wandbewegungsbildgebung und Risikostratifizierung.Kardiale CT – anatomische Abgrenzung der Koronararterien: Nützlich für Brustschmerzpatienten mit niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit, die sich in der Notaufnahme ohne Anzeichen einer Ischämie im EKG und / oder ohne schlüssiges kardiales Troponin präsentieren, um CAD auszuschließen. Es ist nicht nützlich bei Patienten mit bekannter CAD.

  Kardiale MRT – anatomische und funktionelle Bildgebung: Kann Narben von jüngsten Verletzungen sowie andere Kardiomyopathien wie Myokarditis und Takotsubo-Kardiomyopathie unterscheiden.Stresstest (Übung / Adenosin / Dobutamin) mit nuklearer Bildgebung- Perfusionsbildgebung und Risikostratifizierung.

Diagnose: Aortendissektion

• Anamnese – Der Schmerz ist durch Reißen und Reißen gekennzeichnet, das plötzlich nach hinten ausstrahlt und schwerwiegend ist. Kann mit Synkope auftreten. Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Arteriosklerose, fortgeschrittenes Alter, Marfan-Syndrom, Bindegewebserkrankungen und Turner-Syndrom.

• Körperliche Untersuchung – Folgendes kann vorliegen: Hypertonie, Pulsdefizit oder Blutdruckdifferenz >20 mm zwischen rechtem und linkem Arm, neurologische Defizite, Aorteninsuffizienzgeräusch, Herztamponade und erhöhte Jugularvenendehnung (falls Herztamponade vorhanden).

• Labore – Troponin und vollständiges Blutbild (CBC) erhalten, um andere Ursachen auszuschließen. Außerdem kann ein erhöhtes D-Dimer verwendet werden, um eine akute Aortendissektion bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit der Erkrankung auszuschließen.

• Radiologie – CXR kann Folgendes zeigen: erweitertes Mediastinum, Verlust der Aortenkontur, Verschiebung der Aorta und Pleuraerguss.

• Herztests – transösophageales Echo, CT der Brust oder MRT der Brust können die Dissektion diagnostizieren und weiter charakterisieren.

• Wichtiger Punkt – Die Triade aus sofortigem und maximalem Reißen oder Reißen von Schmerzen, Puls- oder Blutdruckdifferenz und mediastinaler Erweiterung kann bis zu 96% der Patienten mit Aortendissektion identifizieren.

Diagnose: Perikarditis

• Anamnese – Schmerz ist ein scharfer Schmerz, der auf Rücken, Nacken oder Schultern ausstrahlen und sich beim Einatmen und Liegen verschlechtern kann, während er sich beim Sitzen und Nach vorne Lehnen verbessert. Dyspnoe kann auch damit verbunden sein. Eine Infektion der oberen Atemwege kann diesem vorausgehen.

• Körperliche Untersuchung – Zu den signifikanten Befunden gehören Fieber, Perikardreibung und Herztamponade mit der damit verbundenen Jugularvenendehnung, Hypotonie und Pulsus paradoxus.

• Labs – CBC kann eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) aufweisen; Erythrozytensedimentationsrate, Lactatdehydrogenase und c-reaktives Protein können erhöht sein.

• Radiologie – CXR kann eine vergrößerte Herzsilhouette (Wasserflaschenkonfiguration) mit klaren Lungenfeldern zeigen, die auf eine Herztamponade hindeuten. Seitliche CXR kann Oreo Cookie-Zeichen zeigen.

• Herztests.EKG – konkave ST-Segment-Elevation mit T-Wellen-Inversionen und PR-Depression. Bei Patienten mit Perikarderguss konnten Niederspannungskomplexe mit Alternams beobachtet werden.

  Transthorakale Echokardiographie – kann Perikarderguss zeigen. Merkmale, die auf eine Herztamponade hindeuten, umfassen den Kollaps einer Kardiokammer, frühestes Zeichen ist der diastolische Kollaps des rechten Vorhofs.

  Hinweis: Myoperikarditis wird diagnostiziert, wenn es Hinweise auf Perikarditis zusammen mit entweder erhöhten Konzentrationen von Herzenzymen oder Neubeginn der fokalen oder diffusen depressiven linksventrikulären Funktion auf Bildgebung in Abwesenheit einer anderen Ursache.

Diagnose: Lungenentzündung

• Anamnese – kann Fieber, Husten / Schleim, URI-Symptome und pleuritische Brustschmerzen umfassen. Ältere Menschen können eine Veränderung des mentalen Status aufweisen.

• Körperliche Untersuchung – Signifikante Befunde sind Fieber, Rasseln, verminderte Atemgeräusche und bronchiale Atemgeräusche.

• Labs – CBC kann erhöhte WBC zeigen.

• Radiologie – CXR und Brust-CT können Infiltration zeigen.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

Diagnose: Lungenembolie

• Anamnese – beinhaltet pleuritische Schmerzen, Kurzatmigkeit, Synkope, Hämoptyse und Herzstillstand. Risikofaktoren sind erhöhtes Alter, kürzliche Operationen, Malignität, Schwangerschaft, Trauma und frühere thromboembolische Erkrankungen.

• Körperliche Untersuchung – kann normal sein, kann jedoch eine erhöhte Atemfrequenz, Pleurareiben im Zusammenhang mit Lungeninfarkt oder Stumpfheit der Perkussion im Zusammenhang mit einem Erguss aufweisen.

• Labs – D-Dimer ist nützlich, um Lungenembolien bei Patienten mit geringem Risiko auszuschließen.

• Radiologie.

  CXR – kann von normal bis Atelektase, Erguss, erhöhtem Hemidiaphragma reichen, Selten werden klassische Zeichen von PE auf CXR einschließlich Pleura-basiertem keilförmigem Defekt oder Westermark-Zeichen gesehen.

  CT Brust durch PE-Protokoll – je nach Risikostratifizierung kann die Diagnose stellen.

  Beatmung / Perfusion (V / Q) Scan – abhängig von der Risikostratifizierung kann die Diagnose gestellt werden, führt häufig zu einer nachfolgenden Bildgebung aufgrund der hohen Anzahl von unbestimmten Studien.

• Herztests.EKG – der häufigste Befund ist eine Sinustachykardie, obwohl eine Belastung des rechten Herzens, vollständige oder unvollständige RBBB und S1Q3T3 (prominente S-Welle in Ableitung I, Q-Welle in Ableitung III und invertierte T-Welle in Ableitung III) zu sehen sind.Troponin- kann erhöht sein, was auf ein erhöhtes Risiko für kurzfristige Mortalität und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse hindeutet.

Diagnose: Pneumothorax

• Geschichte – präsentiert mit pleuritischen, scharfen Schmerzen und Kurzatmigkeit. Risikofaktoren sind Rauchen, früherer Pneumothorax, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, zugrunde liegende Lungenerkrankungen, Trauma und abrupte Änderungen des Luftdrucks.

• Körperliche Untersuchung – Atemnot, Abwesenheit von Atemgeräuschen, Hyperresonanz gegenüber Perkussion, Abweichung der Luftröhre (bei Spannungspneumothorax), jugularvenöse Ausdehnung (bei Spannungspneumothorax).

• Labs – Erhalten Sie CBC und Troponin, um andere Ursachen auszuschließen.

• Radiologie – aufrechte CXR bietet in der Regel Diagnose, manchmal kann auf CT Brust aus anderen Gründen erhalten gesehen werden. CT Chest kann verwendet werden, um Lungenbläschen (kleine Bereiche subpleuraler Lufteinschlüsse) von echtem Pneumothorax zu unterscheiden.

• Herztest – EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

Diagnose: Ösophagusruptur

• Anamnese – Erbrechen gefolgt von starken Brustschmerzen, Atemnot, subkutanem Emphysem, Kreislaufkollaps, Anzeichen einer Sepsis.

• Körperliche Untersuchung – verminderte Atemgeräusche, Herzgeräusche mit hörbarem Crepitus (Hamman’s Crunch), subkutane Luft im Thorax oder Nacken.

• Labs – CBC kann erhöhte WBC zeigen.

• Radiologie.

  CXR kann Pneumomediastinum, Hypopneumothorax, Pleuraerguss oder mediastinale Erweiterung zeigen.

  Kontrast-Ösophagogramm: stellt in der Regel die Diagnose und zeigt Ort und Ausmaß der Perforation.

  CT-Scan der Brust kann die Diagnose bestätigen: nützlich bei instabilen Patienten oder unkooperativen Patienten. Auch nützlich, um intra-thorakale oder intraabdominale Sammlung von Flüssigkeit zu bewerten, die Drainage erfordert.

• Herztest – EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Wichtiger Punkt – bis zu 50% der Patienten haben keine Geschichte von Erbrechen.

Diagnose: Gallenerkrankung

• Anamnese – Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, die in den rechten Schulterbereich ausstrahlen können, und Gelbsucht.

• Körperliche Untersuchung – Fieber, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Murphy-Zeichen.

• Labs – CBC zeigt erhöhte WBC, Leberfunktionstests (LFTs) zeigen Erhöhungen von Bilirubin und Aminotransferasen.

• Radiologie.

  Ultraschall des Abdomens: kann Cholezystitis, Cholelithiasis, Choledocholithiasis unterscheiden. Visualisierung der radiologischen Murphy-Zeichen zusammen mit einer Verdickung / Schwellung der Gallenblasenwand, die stark auf eine akute Cholezystitis hindeutet.

  Hepatobiliärer Iminodiessigsäure (HIDA) -Scan: Wenn die Diagnose während des Ultraschalls des Abdomens unklar ist, könnte HIDA erhalten werden. Wenn die Gallenblase nach Kontrastmittelgabe nicht sichtbar gemacht wird, deutet dies auf eine akute Cholezystitis hin.CT-Scan des Abdomens: kann in Verbindung mit Ultraschall des Abdomens verwendet werden; nützlicher, wenn eine Komplikation einer akuten Cholezystitis oder einer anderen Diagnose in Betracht gezogen wird. CT kann nicht alle Gallensteine erkennen, weil viele Steine mit Galle isodense sind.

  Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP): Nützlich, wenn Bedenken hinsichtlich Steinen im Gallengang oder im Zystengang bestehen.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

Diagnose: Pankreatitis

• Anamnese – Bauchschmerzen, die nach hinten ausstrahlen können, Übelkeit und Erbrechen.

• Körperliche Untersuchung – Fieber, Tachykardie, mögliche Hypotonie, Bauchschmerzen, verminderte Darmgeräusche.

• Labs – CBC kann erhöhte WBC, erhöhten Hämatokrit aus Hämokonzentration, erhöhte Amylase / Lipase zeigen. LFTs können ein erhöhtes Bilirubin aufweisen und das Panel kann ein niedriges Kalzium, erhöhten Blutharnstoffstickstoff und Hyperglykämie aufweisen.

• Radiologie

  Ultraschall des Abdomens: kann Gallensteine und Dilatation des Gallengangs sichtbar machen.CT-Scan des Abdomens: nützlich bei der Feststellung von Vorhandensein und Ausmaß der Pankreasnekrose und Ausschluss anderer Komplikationen sowie Vorhersage der Schwere der Pankreatitis.

  MRT / MRCP: bewertung der Komplikation der Pankreatitis sowie der Choledocholithiasis.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

Diagnose: Ulkuskrankheit

• Geschichte – Bauchschmerzen, Magenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie. Kann mit Komplikationen einhergehen, insbesondere Blutungen (erkennbar durch Hämatemesis / Melena / Hämatochezie), Verstopfung des Magenauslasses und Perforation.

• Körperliche Untersuchung – epigastrische Empfindlichkeit, Blähungen, Anzeichen einer Peritonitis, wenn eine Perforation vorliegt.

• Labs – kann Troponin und CBC erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Radiologie – Barium-Test: selten verwendet. CT Abdomen kann erhalten werden, wenn Perforation vermutet wird oder wenn die Diagnose unklar ist.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.Andere Tests – obere Endoskopie: Wird häufig zur Diagnose von Magengeschwüren und zur Durchführung von Biopsien verwendet, um Malignität, H. pylori, entzündliche Darmerkrankungen usw. auszuschließen.

Diagnose: Ösophagus-Reflux, Spasmus und Ösophagitis

• Geschichte – Herzbrennen, Dysphagie, Brustschmerzen, chronischer Husten, Laryngitis, morgendliche Heiserkeit, Verschlechterung von Asthma.

• Körperliche Untersuchung – keine größeren körperlichen Befunde.

• Labs – kann ein Troponin und CBC erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Radiologie – kann eine CXR erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Ösophagusdysphagie wird mit oberer Endoskopie, Studie der Protonenpumpenhemmertherapie / Ösophagus-pH- und Impedanztest diagnostiziert. Wenn diese keine Diagnose liefern, wird eine Manometrie durchgeführt, um eine spezifische Motilitätsstörung der Speiseröhre festzustellen.

Diagnose: Brustwandkrankheit

• Anamnese – Der Schmerz ist positionell oder reproduzierbar.

• Körperliche Untersuchung – Schmerzen sind lokalisiert und reproduzierbar.

• Labs – Erhalten Sie CBC und Troponin, um andere Ursachen für Brustschmerzen auszuschließen.

• Radiologie – Besorgen Sie sich einen CXR, um andere Ursachen auszuschließen.

• Herztest – Besorgen Sie sich ein EKG, um andere Ursachen auszuschließen.

Diagnose: Psychiatrische Erkrankung

• Anamnese – Angst- und Panikattacken im Zusammenhang mit Herzklopfen, Diaphorese, Tremor, Dyspnoe, Würgen, Brustschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Derealisation / Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust oder Tod, Parästhesien oder Hitzewallungen.

• Körperliche Untersuchung – normalerweise normal.

• Labs – kann Troponin und CBC erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Radiologie – kann eine CXR erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

• Herztest – kann ein EKG erhalten, um andere Ursachen auszuschließen.

D. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

Während es keine einheitlich verschwendeten diagnostischen Tests gibt, müssen geeignete Teststrategien für den Patienten ausgewählt werden, oder einer der oben genannten Tests könnte als verschwenderisch angesehen werden.

III. Verwaltung während des Diagnoseprozesses.

Wenn die Hauptbeschwerde Brustschmerzen sind, sollte zuerst festgestellt werden, ob der Patient an einem potenziell lebensbedrohlichen Zustand leidet. Eine begrenzte Anamnese, ein physisches und schnell erhaltenes EKG und CXR können helfen, dies festzustellen.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung NICHT auf einen lebensbedrohlichen Zustand hindeutet (akuter Myokardinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie, Pneumothorax, Ösophagusruptur, perforierendes Ulkus) Verabreichen Sie Folgendes (unter der Annahme, dass keine Kontraindikationen vorliegen):

Intravenöser (IV) Zugang.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Herzüberwachung.

Aspirin.

Management von Schmerzen.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf eine myokardiale Ischämie hindeutet, verabreichen Sie Folgendes:

IV-Zugang.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Herzüberwachung.

Aspirin.

Nitrate.

Statine.

Management von Schmerzen.

Antikoagulation

Kardiologie konsultieren.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf eine Aortendissektion hindeutet, Folgendes verabreichen:

IV-Zugang mit großer Bohrung.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Herzüberwachung.

Blutgruppe und Kreuzübereinstimmung.

Management von Blutdruck und Herzkontraktilität: IV Betablocker bevorzugt.

Management von Schmerzen.

Sofortige chirurgische Beratung.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf eine Lungenembolie hindeutet, verabreichen Sie Folgendes:

IV-Zugang.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Herzüberwachung.

Arterielles Blutgas (ABG) / Oximetrie.

Pulmonale vaskuläre Bildgebung.

Antikoagulation.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf einen Pneumothorax hindeutet, Folgendes verabreichen:

IV-Zugang.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Wenn der Pneumothorax < 2-3 cm groß ist, kann Beobachtung und zusätzlicher Sauerstoff verwendet werden. Serielle CXRs sind erforderlich, bis eine vollständige Auflösung vorliegt.

Wenn der Pneumothorax >3 cm groß ist oder wenn der Patient symptomatisch mit Brustschmerzen oder Dyspnoe ist, ziehen Sie eine Nadelaspiration oder eine Tubus-Thorakostomie in Betracht. Klinisch instabile Patienten sollten eine Thoraxsondenplatzierung haben.

Herzüberwachung.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf eine Ösophagusruptur hindeutet, verabreichen Sie Folgendes:

IV-Zugang: Vermeidung der oralen Einnahme, IV Flüssigkeitsverabreichung.

Aufnahme der Intensivstation.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Breitbandantibiotika

Intravenöser Protonenpumpenhemmer.

Sofortige Konsultation mit der Operation.

Wenn die anfängliche Aufarbeitung auf ein perforierendes Ulkus hindeutet, verabreichen Sie Folgendes:

IV-Zugang: Vermeidung der oralen Einnahme, IV-Flüssigkeitsverabreichung.

Eintritt auf die Intensivstation.

Zusätzlicher Sauerstoff.

Breitbandantibiotika.

Sofortige chirurgische Beratung.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems.

Der wichtigste Punkt bei der Behandlung dieser Patienten ist, keine potenziell lebensbedrohliche Ursache für Brustschmerzen zu übersehen. Daher sollte eine fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung, EKG und CXR schnell durchgeführt werden, um nach Hinweisen auf potenziell lebensbedrohliche Ursachen von Brustschmerzen zu suchen. Wenn eine dieser Ursachen identifiziert wird, muss diese Diagnose und Behandlung durchgesehen werden.

Bereiche der Vorsicht

• Die Aortendissektion wird oft übersehen, weil keine angemessene Anamnese vorliegt, und die Ergebnisse sind verheerend, da ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist.

• Eine Fehldiagnose von Brustschmerzen ist oft das Ergebnis einer Fehlinterpretation des EKGs, daher sollte beim Lesen sorgfältig vorgegangen und bei Fragen eine frühzeitige kardiologische Beratung eingeholt werden.

• Die Reaktion auf sublinguales Nitroglycerin oder Antazida ist kein zuverlässiges diagnostisches Manöver.

Medikamente, die bei der Behandlung von Brustschmerzen verwendet werden können

• Aspirin – 325 mg oral bei Verdacht auf Ischämie.

• Antibiotika

  Ceftriaxon – 1-2 g IV täglich bei ambulant erworbener Pneumonie in Kombination mit Azithromycin.

  Azithromycin – 500 mg x 1, dann 250 mg täglich für 4 Tage bei ambulant erworbener Pneumonie in Kombination mit Ceftriaxon.

  Piperacillin / Tazobactam – 2,25-4,5 mg IV alle 6-8 Stunden (benötigt renale Dosisanpassung) als Breitbandantibiotikum in Kombination mit Vancomycin.

• Antikoagulation

  IV Heparin – für Myokardischämie oder Lungenembolie nach gewichtsbasiertem Protokoll.

  Niedermolekulares Heparin – für myokardiale Ischämie oder Lungenembolie (Dosis muss möglicherweise basierend auf der Nierenfunktion angepasst werden): enoxaparin SQ 1 mg /kg / Dosis alle 12 Stunden oder 1,5 mg / kg täglich oder Dalteparin SQ 200 Einheiten / kg täglich. Andere weniger häufig verwendete sind Tinzaparin SQ 175 Einheiten / kg / Tag und Nadroparin SQ 171 Einheiten / kg / Tag.

• Histamin-H2-Agonist – bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD).

  Famotidin – (benötigt renale Dosisanpassung) 20 mg täglich oder zweimal täglich; kann IV oder oral sein.Ranitidin – (benötigt renale Dosisanpassung) 150 mg täglich oder zweimal täglich; kann IV oder oral sein.

• Morphin – 1-4 mg IV zur Schmerzlinderung.

• Nitroglycerin- für ischämische Brustschmerzen.

  Oral – 0,4 mg sublingual.

  IV 10-20 mcg / minute starten und zur Linderung titrieren.

• Protonenpumpenhemmer – für Magengeschwüre.

  Omeprazol – 20-40.mg oral täglich bis zweimal täglich.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV oder oral täglich bis zweimal täglich.

• Blutdruckmittel – für Myokardischämie und Aortendissektion.

  Metoprolol – oral für myokardiale Ischämie beginnen 6,25 mg alle 6-12 Stunden und titrieren nach Bedarf.

  Labetalol – zur Blutdruckkontrolle bei der Aortendissektion 20 mg IV anfangs dann 0.5 bis 2 mg/Minute.

  Nitroprussid – zur Blutdruckkontrolle bei der Aortendissektion 0,3 mcg / kg / Minute und Titration.

IV. Was ist der Beweis?

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