Zusammenfassung

Hintergrund. Akute bakterielle Cellulitis ist eine potenziell schwere Infektion, die häufig wiederkehrt. Die Identifizierung vermeidbarer Risikofaktoren könnte die infektionsbedingte Morbidität und Kosten senken und das Patientenmanagement verbessern. Das Ziel dieser Studie war es, die Risikofaktoren im Zusammenhang mit Cellulitis der unteren Extremitäten zu identifizieren, einschließlich der Analyse von Risikofaktoren im Zusammenhang mit Cellulitis in beiden Extremitäten und Risikofaktoren in einer einzelnen Extremität im Zusammenhang mit Cellulitis in der gleichen Extremität. Besonderes Augenmerk legten wir auf dermatophytische Infektionen des Fußes und bakterielle Infektionen und Besiedlung der Zehenbahnen.

Methoden. Wir führten eine prospektive Fall-Kontroll-Studie mit 100 Probanden mit Cellulitis und 200 Kontrollpersonen, abgestimmt auf Alter und Geschlecht, die im Zeitraum Oktober 2000–Februar 2004 in ein Universitätsklinikum eingeliefert wurden. Die Daten wurden mit einem Fragebogen und aus der Untersuchung der unteren Extremitäten und mikrobiologischen Analysen von Proben aus den Füßen erhalten.

Schlussfolgerungen. Risikofaktoren für akute bakterielle Cellulitis bei hospitalisierten Patienten sind prädisponierende Faktoren und das Vorhandensein von Pathogeneintrittsstellen an Beinen und Zehenstegen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein verbessertes Bewusstsein und Management von Intertrigo des Zehennetzes, das bakterielle Krankheitserreger beherbergen kann, und andere Hautläsionen die Inzidenz von Cellulitis verringern könnten.

Cellulitis ist eine entzündliche Erkrankung der Haut und des Unterhautgewebes, die durch Erythem, Schwellung, Wärme und Schmerzen gekennzeichnet ist. Die Erreger sind meistens Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus, gefolgt von β—hämolytischen Streptokokken der Gruppe A und gramnegativen Bazillen . Cellulitis ist ein häufiger medizinischer Notfall, dessen Schweregrad von leicht bis lebensbedrohlich variiert. Die Infektion kann an jeder Körperstelle auftreten, die unteren Extremitäten sind in ⩽70% der Fälle betroffen . Risikofaktoren für Cellulitis der unteren Extremitäten sind das Vorhandensein von Eintrittsstellen für den Erreger und prädisponierende Faktoren wie Übergewicht und Lymphödem . Eintrittsstellen werden häufig durch traumatische Verletzungen, Beingeschwüre und möglicherweise dermatophytische Zehen-Intertrigo verursacht . Zwei kürzlich durchgeführte Fall-Kontroll-Studien, die sich mit Risikofaktoren für Cellulitis befassten, zeigten eine signifikant höhere Rate an Intertrigo im Zehennetz in der Patientengruppe . Obwohl Dermatophyten keine Cellulitis verursachen, führen sie zu Schuppung und Fissurenbildung und bieten durch Störung der Haut eine Nische für Bakterien, die in den Körper gelangen könnten. Zwei Berichte haben das Vorhandensein pathogener Bakterien wie β-hämolytische Streptokokken und S. aureus in abnormalen Zehennetzen von Cellulitis-Patienten bestätigt .

Cellulitis erfordert häufig einen Krankenhausaufenthalt, insbesondere bei älteren Patienten, die häufig komorbide Zustände haben. Die Morbidität im Zusammenhang mit unmittelbaren Komplikationen und häufigen Rezidiven sowie die Kosten des Managements rechtfertigen Anstrengungen, um die Risikofaktoren besser zu verstehen. Wir präsentieren Daten aus einer prospektiven Fall-Kontroll-Studie zu den Risikofaktoren für Cellulitis in beiden unteren Extremitäten und Risikofaktoren in einer einzelnen Extremität im Zusammenhang mit Cellulitis in derselben Extremität (im Folgenden als „allgemeine und ipsilaterale Risikofaktoren“ bezeichnet). Dies ist unseres Wissens die erste Studie, die bakteriologische und mykologische Untersuchungen der Füße von Fallpatienten und Kontrollpatienten umfasst.

Patienten, Materialien und Methoden

Studiendesign und Population. Die Studie wurde von Oktober 2000 bis Februar 2004 am Landspítali University Hospital in Reykjavík, Island, durchgeführt. Die Studienpopulation bestand aus Patienten im Alter von ⩾18 Jahren, die wegen akuter Cellulitis an einer unteren Extremität ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Für jeden Patienten wurden 2 hospitalisierte Kontrollpatienten rekrutiert und auf Alter (Bereich ± 5 Jahre) und Geschlecht abgestimmt. Fallpatienten wurden bei der Aufnahme von Ärzten auf Abruf identifiziert und von den Ermittlern eingeschrieben. Informationen aus dem Krankenhauseintrittsregister wurden verwendet, um die Anzahl der in Frage kommenden Patienten zu bewerten, die, aus irgendeinem Grund, wurden nicht in die Studie aufgenommen, und die relevanten Patientenakten wurden untersucht. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt. Alle Teilnehmer unterzeichneten eine Einverständniserklärung.

Fall- und Kontrolldefinitionen. Einschlusskriterien für Fallpatienten waren wie folgt: (1) vorhandensein einer Cellulitis der unteren Extremitäten, definiert als eine abgegrenzte Hautentzündung mit plötzlichem Einsetzen (über <72 h), die mit Fieber, Schüttelfrost oder Leukozytose assoziiert war (Leukozytenzahl, >10,5 × 109 Zellen / l); und (2) Fehlen einer Abszessbildung oder nekrotisierenden Fasziitis. Das Einschlusskriterium für Kontrollpatienten war die Krankenhauseinweisung für eine akute oder chronische Erkrankung mit Ausnahme von Cellulitis innerhalb von 72 Stunden nach ihrer Einschreibung. Ausschlusskriterien für beide Gruppen waren wie folgt: (1) die Anwendung einer systemischen antimykotischen Behandlung innerhalb der 4 Wochen vor der Krankenhauseinweisung oder die Anwendung einer topischen antimykotischen Behandlung innerhalb von 1 Woche und (2) der Krankenhausaufenthalt innerhalb der 4 Wochen vor der vorliegenden Aufnahme.

Datenerhebung und mikrobiologische Analysen. Die Forscher füllten für jeden Patienten einen Fragebogen aus, untersuchten beide unteren Extremitäten und erhielten Proben von der betroffenen Extremität. „Übergewicht“ wurde als Body-Mass-Index von ⩾25, aber <30 definiert, und „fettleibig“ wurde als Body-Mass-Index von ⩾30 definiert . Diabetes mellitus wurde bei Patienten mit laborbestätigter Erkrankung aufgezeichnet. Alkoholmissbrauch wurde als vorhanden angesehen, wenn der Konsum 14 Einheiten Alkohol pro Woche für Männer und 7 für Frauen überstieg (es gibt 12 g reinen Alkohol pro Einheit). Jede Menge oder Art des aktuellen Rauchens wurde aufgezeichnet. „Schwimmen“ wurde als regelmäßiges Freizeitschwimmen in einem Pool definiert. Das Vorhandensein trockener Haut wurde aufgezeichnet, wenn die Haut an den Beinen feine Schuppenbildung oder mangelnde Geschmeidigkeit aufwies. Haut- und Zehennagelproben für mikrobiologische Analysen wurden vom von Cellulitis betroffenen Fuß für Fallpatienten und vom entsprechenden (ipsilateralen) Fuß für Kontrollpatienten erhalten; Proben vom kontralateralen Fuß wurden von keiner der beiden Gruppen erhalten. Eine Abstrichprobe für die Bakterienkultur wurde aus dem abnormalsten Zehennetz oder, wenn alle Zehennetze normal erschienen, aus dem vierten erhalten. Haut- und Zehennagelabschürfungen zur mykologischen Untersuchung wurden von der Fußsohle und von abnormalen Zehenstegen und Zehennägeln oder, wenn alle Stellen normal erschienen, vom vierten Zehensteg und dem Nagel des großen Zehs entnommen. Blutkulturen wurden durchgeführt, wenn dies vom Bereitschaftsarzt als klinisch indiziert angesehen wurde.

Für die Bakterienkultur wurden Tupfer auf 1 MacConkey-Agarplatte und 3 Pferdeblut-Agarplatten (mit und ohne Nalidixinsäure und Colistinsulfat) inokuliert; 1 Platte wurde unter aeroben Bedingungen inkubiert, 1 Platte wurde in 5% CO2 inkubiert und 1 Platte wurde in einem anaeroben Gefäß inkubiert. Ein Röhrchenkoagulase-Test (BBL, Becton Dickinson) und ein Latex-Agglutinationstest (Streptex, Remel) wurden verwendet, um S. aureus und großkoloniebildende β-hämolytische Streptokokken zu identifizieren. Β-hämolytische Streptokokken der Lancefield-Gruppe C und der Gruppe G wurden ferner durch das API 20 Strep-System (bioMérieux) identifiziert; Arten, die zur Streptococcus anginosus-Gruppe gehören, wurden nicht in den Begriff „β-hämolytische Streptokokken“ aufgenommen, der im Folgenden in diesem Artikel verwendet wird. Haut- und Nagelkratzer wurden mit 10% KOH und Chlorazolschwarz E für die Mikroskopie behandelt; Hyalinhyphen und Arthrosporen, die auf der Mikroskopie gesehen wurden, wurden als Dermatophyten angesehen. Die Proben wurden auf Sabouraud-Dextrose-Agar mit Chloramphenicol und mykobiotischem Agar plattiert und 3 Wochen bei 30 ° C inkubiert. Die Identifizierung von Dermatophyten basierte auf makroskopischen und mikroskopischen Eigenschaften und, falls erforderlich, Urease-Testergebnissen. Das Laborpersonal war für den Status von Fall- und Kontrollpatienten geblendet. Blutkulturen wurden mit dem ESP culture System II (Difco Laboratories) durchgeführt.

Statistische Analyse. Leistungsberechnungen unter Verwendung von 2 Kontrollpatienten für jeden Fall zeigten eine Notwendigkeit für 90-110 Fallpatienten, um eine Leistung von 0,80 bei 2-seitigem Signifikanzniveau von zu erreichen.05, um einen OR von 2,50 für einen Faktor mit einer bekannten Prävalenz von 10% -15% in der lokalen Bevölkerung (Onychomykose) nachzuweisen. Die Gruppen wurden unter Verwendung von χ2-Tests für kategoriale Variablen, gegebenenfalls mit Yates-Korrektur, verglichen, und der Mann-Whitney-U-Test wurde für kontinuierliche Variablen verwendet. Wir haben die logistische Regression verwendet, abhängig von der Übereinstimmung des Fallpatienten mit den Kontrollpatienten, um den ODER für jeden Risikofaktor zu berechnen. Die multivariable Analyse wurde mit bedingter logistischer Regression an 2 Kombinationen ausgewählter Risikofaktoren durchgeführt, die in der univariaten Analyse mit Cellulitis assoziiert waren (OR, >2.50). In der ersten Kombination (Modell 1) wurden Schwimmen, Zehennagelintertrigo, Zehennageldystrophie und der Nachweis von Dermatophyten an einer beliebigen Stelle ausgeschlossen. Die zweite Kombination (Modell 2) variierte von der ersten in dieser Erkennung von S. aureus und / oder β-hämolytische Streptokokken in Kultur wurden ebenfalls ausgeschlossen. Schließlich führten wir eine schrittweise bedingte logistische Regression mit Vorwärtsauswahl durch, die alle Variablen umfasste, die in der univariaten Analyse untersucht wurden. Um Risikofaktoren für ipsilaterale und kontralaterale Gliedmaßen für jeden Fall zu vergleichen Patient, Wir haben die κ-Statistik verwendet, Dies ist ein Maß für die Übereinstimmung mit Werten zwischen 0 und 1. Eine hohe Zahl weist auf eine gute Übereinstimmung hin (d. h. Der Risikofaktor ist an beiden Gliedmaßen vorhanden), während eine niedrige Zahl auf eine schlechte Übereinstimmung hinweist (d. h., der Risikofaktor ist meist an der erkrankten Extremität vorhanden). Wir klassifizierten die κ-Werte für die Übereinstimmung zwischen Gliedmaßen wie folgt: <0,2, schlecht; 0,21–0,4, fair; 0,41–0,6, moderat; 0,61–0,8, gut; und 0,81–1, sehr gut . Für die Datenanalyse verwendeten wir SPSS Software, Version 10.5 (SPSS) und SAS Software, Version 6.12 (SAS).

Ergebnisse

Einhundert Cellulitis—Fallpatienten — 29 Frauen und 71 Männer – und 200 übereinstimmende Kontrollpatienten wurden in die Studie eingeschlossen; demografische und klinische Merkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zulassungsdiagnosen von Kontrollpatienten waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei 101 Patienten, Magen-Darm-Erkrankungen bei 20, Lungenerkrankungen bei 14 und verschiedene Erkrankungen bei 65. Insgesamt wurden 132 geeignete Patienten identifiziert. Es wurden jedoch nur 100 rekrutiert, hauptsächlich weil die Ermittler nicht benachrichtigt wurden. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen denen, die an der Studie teilnahmen, und denen, die dies nicht taten, in Bezug auf Alter, Geschlechtsverteilung, Dauer des Krankenhausaufenthalts oder Antibiotikaeinsatz vor der Krankenhauseinweisung festgestellt. Die Teilnehmer hatten jedoch eine geringere Inzidenz von jüngsten Traumata (23% vs. 44%; P < .05).

Dermatophyteninfektionen (mittels Mikroskopie oder Kultur diagnostiziert) waren bei Fallpatienten häufiger als bei Kontrollpatienten (Tabelle 3). Dematophyten wurden in Kultur von Zehennagelproben von 34 Fall- und 34 Kontrollpatienten nachgewiesen (P = .001), in Kultur von Zehenbahnproben von 32 Fall- und 28 Kontrollpatienten (P < .001) und in Kultur von Einzelproben von 11 Fall- und 12 Kontrollpatienten (P = .13). Von den 94 Patienten mit Kulturen, die für Dermatophyten positiv waren (47 Fallpatienten und 47 Kontrollpatienten), hatten 77 Trichophyton rubrum isoliert, 18 hatten T. mentagrophytes isoliert und 4 hatten Epidermophyton floccosum isoliert; 5 Patienten hatten 2 Spezies isoliert. Bakteriologische Kulturen von Zehennetzproben ergaben bekannte Cellulitis-Erreger (S. b. Aureus und/oder β-hämolytische Streptokokken) und gramnegative Bazillen häufiger bei Fallpatienten als bei Kontrollpatienten (Tabelle 3).

Eine Analyse der Fallpatientengruppe hinsichtlich der Assoziation von Zehennetz-Intertrigo mit dem Vorhandensein von Bakterien im Zehennetz ergab, dass bei 45 (58,4%) von 77 Fallpatienten Zehennetz-Intertrigo mit dem Vorhandensein von S. aureus und / oder β-hämolytischen Streptokokken assoziiert war, während nur 3 (13,0%) von 23 Fallpatienten mit gesund aussehenden Interdigitalräumen Bakterien im Zehennetz aufwiesen (P < .001). Darüber hinaus wiesen 34 (69%) von 49 Patienten mit zerklüfteten Zehenbahnen und 28 (63%) von 44 Patienten mit mazerierten Zehenbahnen diese Bakterien auf, verglichen mit 14 (27%) von 51 Patienten (P < .001) und 20 (36%) von 56 Patienten (P = .006), die nicht über die Zehe Web-Änderungen. Ebenso enthielten fungal infizierte Zehenbahnen von Case-Patienten bei 27 (64, 3%) von 42 Patienten S. aureus und / oder β-hämolytische Streptokokken, verglichen mit 21 (36, 2%) von 58 Patienten, deren Zehenbahnen nicht infiziert waren (P = .005).

Blutkulturen wurden für 81 Cellulitis-Fälle durchgeführt; β-hämolytische Streptokokken der Gruppe A wurden in 4, Streptokokken der Gruppe B und G in 1 bzw. 3 Fällen und gramnegative Stäbchen in 4 Fällen isoliert (Hämophilus influenzae, Neisseria-Arten außer N. meningitidis oder N. gonorrhoeae, Escherichia coli und Comomonas-Arten). In 2 Fällen wurde derselbe Erreger — Gruppe A und G β-hämolytische Streptokokken — ebenfalls aus dem Zehennetz isoliert. An den Gliedmaßen dieser 2 Patienten wurden keine anderen Eintrittsstellen gefunden.

Eine multivariate Analyse von Modell 1 zeigte, dass die Geschichte der Cellulitis, die Geschichte der Saphenektomie, die Anwesenheit von S. aureus und / oder β-hämolytische Streptokokken in Zehennetzen und das Vorhandensein von Beinläsionen waren stark und unabhängig mit Cellulitis assoziiert (Tabelle 4). Wenn das Vorhandensein dieser Erreger aus der Analyse ausgeschlossen wurde (Modell 2), zeigte die Web-Dermatophytose eine signifikante Assoziation mit Cellulitis. Eine multivariate Analyse mit Vorauswahl der in Tabelle 2 dargestellten Variablen ergab die gleichen Risikofaktoren wie Modell 1; Die ORs waren jedoch etwas höher. Die Anwesenheit von S. aureus und / oder β-hämolytische Streptokokken in Zehennetzen zeigten bei weitem die stärkste Assoziation mit Cellulitis (OR, 69.6; 95% CI, 9.61–504.86), gefolgt von vorheriger Cellulitis (OR, 21.8; 95% CI, 4.36–108.93), Beinläsionen (OR, 21.2; 95% CI, 5.27–85.53) und Saphenektomie in der Anamnese (OR, 12.2; 95 % KI, 2,44–60,93).

Um weiter zu untersuchen, ob rezidivierende Cellulitis durch persistierende Risikofaktoren oder Cellulitis per se induziert wird, verglichen wir die 35 Fallpatienten, die eine ipsilaterale Cellulitis in der Anamnese berichteten, mit den verbleibenden 65 Fallpatienten. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den ipsilateralen Faktoren festgestellt, mit Ausnahme der vorherigen Beinoperation (außer Saphenektomie), die von 15 (43%) der 35 Fallpatienten mit Cellulitis in der Vorgeschichte berichtet wurde, verglichen mit 10 (15%) der anderen 65 Patienten (P = .003); Der Unterschied blieb nach Alterskorrektur signifikant. Wenn diese Gruppen mit ihren entsprechenden Kontrollpatienten verglichen wurden, blieb die Mehrheit der allgemeinen und ipsilateralen Risikofaktoren, die mit Cellulitis assoziiert waren (ODER >2.50) in der ungeteilten Patientengruppe so. Anhaltende Risikofaktoren könnten somit wiederholte Cellulitis-Anfälle erklären; Es ist jedoch auch möglich, dass eine frühere Cellulitis Patienten für nachfolgende Episoden prädisponieren könnte. Der Vergleich der Daten für die ipsilateralen und kontralateralen Gliedmaßen der Patienten (Tabelle 5) ergab, dass frühere Cellulitis häufiger an der ipsilateralen Extremität aufgetreten war — der κ—Wert zeigte eine „schlechte“ Übereinstimmung zwischen den Gliedmaßen – was darauf hindeutete, dass die Infektion den Patienten für zukünftige Infektionsepisoden an der betroffenen Extremität prädisponieren kann.

Diskussion

Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Vorgeschichte von Cellulitis und eine Geschichte der Saphenektomie wichtige prädisponierende Faktoren für Cellulitis sind und dass Beinläsionen oder Zehennetze, die von potenziellen bakteriellen Krankheitserregern besiedelt oder mit ihnen infiziert sind, signifikante Eintrittsstellen für die Erreger sind. Die Dermatophytose des Zehennetzes trat nur dann als Risikofaktor auf, wenn das Vorhandensein bakterieller Erreger in den Zehennetzen von der Analyse ausgeschlossen wurde, was darauf hindeutet, dass die Besiedlung der Zehennetze durch bakterielle Erreger stärker mit Cellulitis assoziiert ist als eine Pilzinfektion.Jüngste Fall-Kontroll-Studien zu den Risikofaktoren für Cellulitis der unteren Extremitäten berichteten, dass Übergewicht, Cellulitis in der Vorgeschichte, chronisches Beinödem, Störung der Hautbarriere und Dermatophytose im Zehenbereich unabhängige Risikofaktoren waren. Diese Studien umfassten keine bakterielle Analyse von Zehennetzproben oder unterschieden die Saphenektomie von anderen Arten von Beinoperationen. Einige Fallserien haben vorgeschlagen, dass Saphenektomie einen Patienten für Cellulitis prädisponieren könnte . Diese Beobachtung wurde nun durch unsere Studie bestätigt.

Patienten, die von Cellulitis der unteren Extremitäten betroffen sind, bilden eine heterogene Gruppe in Bezug auf Risikofaktoren. Die junge, gesunde Person, die Cellulitis nach einem Trauma entwickelt, unterscheidet sich von dem Patienten mittleren Alters, dessen komorbide Zustände ihn oder sie für wiederkehrende Anfälle prädisponieren können, mit oder ohne eine offensichtliche Stelle des Pathogeneintritts. Prädisponierende Faktoren verursachen per se keine bakterielle Cellulitis. Die Infektion entsteht durch das Eindringen von Krankheitserregern durch eine Störung der Hautbarriere, die bei der körperlichen Untersuchung identifiziert werden kann oder nicht.

Die Rolle verschiedener prädisponierender Faktoren wie früherer Cellulitis, Beinödem und Saphenektomie bei der Pathogenese der Cellulitis ist noch nicht geklärt. Obwohl diese Faktoren keine Infektion verursachen, erleichtern sie wahrscheinlich ihre Entwicklung, indem sie lokale Abwehrmechanismen beeinträchtigen. Die Prävalenz prädisponierender Faktoren kann zwischen den Patientenpopulationen variieren, und dies könnte zum Teil nicht übereinstimmende Befunde zwischen Fall-Kontroll-Studien erklären. Die Störung der Hautbarriere scheint in allen Studien ein konsistenter Risikofaktor zu sein. Läsionen, bei denen die Haut am Bein und am Fußrücken gebrochen ist, waren in unserer Studie signifikant mit Cellulitis assoziiert. Da die Läsionen nicht systematisch beprobt wurden, ist es nicht möglich, ihre bakterielle Beförderungsrate und relative Rolle bei der Infektion abzuschätzen.

Dies ist unseres Wissens die erste Studie über Risikofaktoren für Cellulitis der unteren Extremitäten, die sowohl bakteriologische als auch mykologische Untersuchungen des Fußes bei Fall- und Kontrollpatienten umfasst. Die Ergebnisse zeigten eine bemerkenswert hohe Prävalenz von β-hämolytischen Streptokokken und S. aureus in den Zehennetzen von Patienten mit Cellulitis. Es wurde lange angenommen, dass Tinea pedis die Eintrittsstelle für Krankheitserreger darstellt, die Cellulitis verursachen, und in 2 Fällen wurde über die Beendigung einer wiederkehrenden Cellulitis nach der Behandlung von Tinea pedis berichtet . Andere Studien haben das Vorhandensein von β-hämolytischen Streptokokken und S. aureus auf abnormalen Zehennetzen von Cellulitis-Patienten dokumentiert . In: Semel et al. isolierte S. aureus und β-hämolytische Streptokokken aus den Zehenbahnen von 20 (83%) von 24 Cellulitis-Patienten, verglichen mit 7 (23%) von 30 Kontrollpatienten. Klinische Anzeichen von Tinea pedis waren bei der Mehrzahl der Fallpatienten vorhanden, es wurden jedoch keine mykologischen Tests durchgeführt; Die Pilzinfektion wurde bei 17 (57%) von 30 Kontrollpatienten durch Mikroskopie von KOH-präparierten Hautproben bestätigt . Untersuchungen der mikrobiellen Flora von Zehenbahnen haben in der Tat bestätigt, dass es qualitative und quantitative Veränderungen in der Bakterienflora von pilzbefallenen Zehenbahnen gibt. Leyden und Kligman zeigten eine Erweiterung der aeroben Mikroflora und eine erhöhte Erholung von S. aureus und gramnegative Bazillen von Patienten mit interdigitalem Fußpilz im Vergleich zu Personen mit normalen Interdigitalräumen. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Mazeration einer unkomplizierten und oft subklinischen Pilzinfektion zu einem Überwachsen der interdigitalen Bakterienflora und zur Entwicklung einer komplexen und symptomatischen Erkrankung führt . Ebenso zeigte unsere Studie, dass sowohl Mazeration als auch Pilzinfektion mit der Isolierung von S. aureus und β-hämolytischen Streptokokken aus den Zehenbahnen der Patienten assoziiert waren. Diese Bakterien sind alle anerkannten Erreger der Cellulitis . Daher kann eine Pilzinfektion optimale Bedingungen für das Überwachsen von Bakterien schaffen und den Bakterieneintritt durch Hauterkrankungen erleichtern. Der starke Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Bakterien in den Zehennetzen und Cellulitis legt nahe, dass die Intertrigo des Zehennetzes Aufmerksamkeit verdient und in ausgewählten Patientenpopulationen identifiziert und behandelt werden sollte. Dies wurde weiter durch das κ-Maß für die Übereinstimmung (Tabelle 5) gestützt, aus dem hervorgeht, dass bei Case-Patienten der Zehennetz-Intertrigo am von Cellulitis betroffenen Bein häufiger auftrat als am gesunden Bein (der κ-Wert zeigte an, dass zwischen den Gliedmaßen eine geringere als „mäßige“ Übereinstimmung bestand).

Es gibt einige Einschränkungen unserer Studie, die Erwähnung verdienen. Zunächst umfasste diese Studie nur Krankenhauspatienten. Obwohl es keinen Grund zu der Annahme gibt, dass sich die Pathophysiologie der Cellulitis zwischen hospitalisierten und nicht hospitalisierten Patienten unterscheidet, kann die Assoziation der verschiedenen Risikofaktoren mit der Krankheit unterschiedlich sein. Weitere Studien sind erforderlich, um diesen Punkt aufzuklären. Zweitens konnten wir aufgrund des Studiendesigns nicht mit Sicherheit feststellen, ob die bakteriellen Erreger auf den Zehenbahnen der Patienten die Ursache oder das Ergebnis der Cellulitis waren. Angesichts der Schwierigkeiten bei der Isolierung der Erreger der bakteriellen Cellulitis und der Tatsache, dass der infizierte Bereich nicht immer an das Zehennetz angrenzt, ist es jedoch unwahrscheinlich, dass das Vorhandensein von Krankheitserregern in den Zehennetzen auf die Ausbreitung der Infektion zurückzuführen ist. Obwohl die bedingte logistische Regression die Methode der Wahl für unsere Analyse war, unterliegt sie denselben Einschränkungen wie andere Regressionsanalysen, einschließlich unbekannter Störvariablen und Kolinearität der von uns verwendeten Variablen. Die Ergebnisse waren jedoch in allen Modellen konsistent und daher glauben wir, dass die Ergebnisse gültig sind.

Zusammenfassend haben wir bei der Bewertung der Rolle des Zehennetz-Intertrigos als möglicher Eintrittsort für Organismen, die Cellulitis verursachen, festgestellt, dass das Vorhandensein bakterieller Krankheitserreger im Zehennetz der stärkste mikrobiologische Risikofaktor für Cellulitis der unteren Extremitäten ist.

Die mögliche Schwere der Infektion und die Häufigkeit des Wiederauftretens erfordern vorbeugende Maßnahmen seitens des Arztes. Prädisponierende Faktoren sind in der Regel schwer zu modifizieren, während die Eintrittsstellen kontrolliert werden können. Daher sollte bei der Behandlung von Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Cellulitis besonderes Augenmerk auf Hautläsionen an den Beinen und auf Intertrigo des Zehennetzes gelegt werden. Obwohl unkomplizierte Tinea pedis erfolgreich mit Antimykotika behandelt werden kann, werden antibakterielle Mittel in Gegenwart einer sekundären bakteriellen Infektion des Zehennetzes benötigt. Die pharmakologische Behandlung von Patienten mit koexistierender Onychomykose, rezidivierender Tinea pedis oder bakterieller Besiedlung von Zehen- und Intertrigo kann im Gegensatz zu einer offenen Infektion schwieriger sein. In diesen Fällen sollte eine verbesserte Fußhygiene, insbesondere die Verhinderung der Mazeration des Zehennetzes, gefördert werden, um die Beförderung pathogener Bakterien zu verringern.

Danksagung

Wir danken Dr. Ólafur S. Indridason für seine unschätzbare Unterstützung bei der statistischen Analyse dieser Studie.

Finanzielle Unterstützung. Teilweise finanziert durch Zuschüsse des Landspítali University Hospital.

Mögliche Interessenkonflikte. Alle Autoren: keine Konflikte.