Zusammenfassung
Die meisten Darmkrebspatienten im Frühstadium der Erkrankung zeigen keine alarmierenden Symptome. Ein Gesamtprozentsatz von 9-27% der Darmkrebspatienten mit akutem Abdomen, Darmverschluss, Perforation oder Blutung. Perforation als erste Präsentation der Krankheit wird in nicht mehr als 2,6-10% der Patienten gesehen. Eine Darmperforation kann entweder an der Stelle des Tumors oder an einer proximalen Stelle gefunden werden, die durch eine Ausdehnung des Darms aufgrund einer peripheren Obstruktion verursacht wird. Dies ist ein Fall einer 75-jährigen Patientin, die in der Notaufnahme eine retroperitoneale Blinddarmperforation aufgrund eines obstruktiven Tumors des Colon ascendens aufweist. Sie unterzog sich einer Notfall-Hemikolektomie und einer Auswaschung des retroperitonealen Raums. Der Blinddarm ist keine ungewöhnliche Stelle der Dehnung und anschließenden Perforation im Falle einer Kolonobstruktion, insbesondere in Gegenwart einer kompetenten Ileozökalklappe. Während der Mechanismus der diastatischen Blinddarmperforation gut beschrieben ist, ist es das erste Mal in der Literatur, dass dies nicht auf der vorderen Oberfläche des Organs auftritt. In unserem Fall stellt sich die Blinddarmperforation als retroperitonealer Abszess ohne peritoneales Verschütten dar. Dennoch hat es immer noch eine düstere Prognose und ein dringender chirurgischer Eingriff ist erforderlich.
1. Einleitung
Darmkrebs (CRC) ist der häufigste Magen-Darm-Krebs, der die 3. häufigste Todesursache aufgrund von Krebs bei Männern und die 2. häufigste Todesursache aufgrund von Krebs bei Frauen darstellt . Darmkrebs, in frühen Stadien, schreitet mit nur subtilen Symptomen oder gar keine. Nur etwa 15-30% der CRC-Patienten weisen Symptome eines akuten Abdomens auf, wie Perforation, Obstruktion, gastrointestinale Blutung oder Abszessbildung . Diese Komplikationen treten am häufigsten bei älteren Patienten auf, typischerweise im 6. und 7. Lebensjahrzehnt, während eine schlechtere Prognose mit ihrer Manifestation verbunden ist. Die gemeldete Inzidenz einer vollständigen Obstruktion liegt zwischen 8% und 40%, während sie für bis zu 85% der kolorektalen Notfalloperationen verantwortlich ist, während die Inzidenz einer Perforation zwischen 2, 6% und 10% liegt . Eine Darmperforation kann entweder durch die Tumorstelle oder an einer proximalen Stelle als Komplikation einer durch den Tumor verursachten mechanischen Obstruktion (diastatische Perforation) auftreten. Die diastatische Perforation ist definiert als ein Ausblasen der Wand des Blinddarms, das durch eine Überdehnung verursacht wird, die aus einer Fernobstruktion des distalen Dickdarms resultiert. Diese beiden Arten von Perforationen treten häufiger bei Patienten nach Strahlentherapie oder während einer Chemotherapie auf . Nach unserem Kenntnisstand ist dies der erste Fallbericht eines Patienten, bei dem ein retroperitonealer Abszess durch eine diastatische Blinddarmperforation auftrat, während sich der Tumor selbst im Colon ascendens befand.
2. Fallbericht
Eine 75-jährige Patientin, die in der Notaufnahme vorgestellt wurde, klagte in den letzten 48 Stunden über diffuse Bauchschmerzen und Schwierigkeiten beim Passieren von Flatus. Die klinische Untersuchung ergab Blähungen und Druckempfindlichkeit. Bei der Auskultation gab es keine Darmgeräusche. Die Laborergebnisse zeigten eine leicht erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (/ L) und Neutrophilie. Ein Notfall-CT-Scan des Abdomens wurde durchgeführt, der eine freie Luft- und Flüssigkeitsansammlung im retroperitonealen Raum in enger Beziehung zum Blinddarm ergab (Abbildung 1).
Der Patient wurde einer Notfall-Laparotomie unterzogen, bei der ein obstruktiver Tumor im Colon ascendens gefunden wurde. Es war kein offensichtliches Verschütten der Peritonealhöhle zu finden, aber es gab eine eingeschlossene Perforation des Blinddarms im Retroperitoneum (Abbildung 2). Eine rechte Hemikolektomie wurde mit primärer seitlicher ileotransverser Anastomose sowie einer gründlichen Auswaschung des retroperitonealen Raums durchgeführt (Abbildung 3). Die Patientin wurde auf die chirurgische Intensivstation gebracht, wo sie am folgenden Tag an einem septischen Schock verstarb. Der abschließende Pathologiebericht zeigte das Adenokarzinom des Colon ascendens.
3. Diskussion
Mit Darmkrebs sind zwei Arten von Perforationen verbunden: die direkte Perforation infolge einer Tumornekrose und die Perforation des proximalen Dickdarms aufgrund einer durch den Tumor verursachten distalen Obstruktion, die bei Vorhandensein einer kompetenten Ileozökalklappe ein Closed-Loop-Syndrom hervorruft.Direkte Perforationen sind die häufigste Art, während diastatische Perforationen bei einer Minderheit von CRC-Patienten auftreten, wie aus der Literatur hervorgeht. Mandava et al. retrospektiv analysiert 1551 CRC-Patienten während eines Zeitraums von 10 Jahren und schätzte, dass proximale Perforation in 0 vorhanden war.58% (9 von 1551 Patienten) . Carraro et al. überprüfte eine Reihe von 83 aufeinanderfolgenden CRC-Patienten mit Perforation, die während eines Zeitraums von 14 Jahren an einer Einrichtung behandelt wurden, und berichtete, dass 54 (65%) Patienten eine Perforation des Tumors selbst hatten, während 29 (35% der Perforationen) eine diastatische Perforation proximal eines obstruktiven Tumors hatten . In: Chen et al. veröffentlichte eine 0,7% ige Rate der proximalen (≥2 cm Cephalad zum Tumor) Perforation in einer Reihe von 1850 CRC-Patienten (13 proximale Perforationen von 1850 Patienten) , während Hennekinne-Mucci et al. berichtet, dass unter 156 Patienten mit akuter Obstruktion des linken Dickdarms 27 Fälle mit serosalen Tränen der Zökalwand (17,3%) und 2 Fälle mit offensichtlicher diastatischer Perforation (0,13%) auftraten . Anwar et al. in einer prospektiv gepflegten CRC-Datenbank mit 762 aufeinanderfolgenden Patienten wurde berichtet, dass 10 Patienten (1, 31%) eine akute Kolonperforation proximal des Tumors aufwiesen . In: Lee et al. berichtet, dass unter 1227 kolorektalen Patienten, die retrospektiv analysiert wurden, die Rate der proximalen Perforation 0,57% (7 Patienten) betrug . Ein größerer Prozentsatz der diastatischen Perforation (6 von 363 Patienten, 1.6%) wurde von Lu et al. in einer retrospektiven Überprüfung, die versuchte, die Inzidenz von ileokolischen ischämischen Veränderungen aufgrund des Vorhandenseins eines obstruktiven CRC zu definieren . Interessanterweise Ozogul et al. berichtet, dass von insgesamt 223 Patienten, die Darmkrebs hatten, 26 Patienten eine Kolonperforation proximal des Tumors aufwiesen (11, 66%), was den größten Anteil der Patienten darstellt, die mit einer diastatischen Kolonperforation aufgenommen wurden . In einer Studie von Ngu et al., 10 von 60 (16.7%) Patienten mit akuter maligner Obstruktion des linken Dickdarms wurden mit CT-Anzeichen einer Pneumatose der Blinddarmwand, einem Zeichen einer möglichen bevorstehenden Perforation, aufgenommen, während nur einer mit Perforation durch die Tumorstelle erkannt wurde . Zusammenfassend tritt bei etwa 0,7-1% der CRC-Patienten eine diastatische Kolonperforation auf, wie aus der Studie von Ozogul et al. als Ausreißer.Der Blinddarm ist der häufigste Ort einer diastatischen Perforation, aufgrund der Tatsache, dass nach dem Gesetz von Laplace „in einem langen biegsamen Rohr die Stelle mit dem größten Durchmesser den geringsten Druck erfordert, um sich aufzudehnen.“ Daher ist der Blinddarm bei distalem Dickdarmverschluss, normalerweise im linken Dickdarm, und unter der Voraussetzung einer kompetenten Ileozökalklappe die häufigste Perforationsstelle . Mit anderen Worten, das Fortschreiten der Darmobstruktion führt zu einer übermäßigen Erweiterung des Blinddarms, die dem Bereich des Dickdarms mit dem maximalen Durchmesser und der größeren Wandspannung entspricht. Diese Dilatation kann zu einer Darmperforation führen, da übermäßiger Druck auf die Gefäße ihrer Wand ausgeübt wird, was zu Hypoperfusion und sekundärer Ischämie führt. Bereits bestehende atheromatische Erkrankungen und Anämie können diesen Prozess beschleunigen . Die anschließende Perforation verursacht eine fäkale Peritonitis und erhöht dementsprechend die Morbiditäts- und Mortalitätsraten in solchen Fällen. Die Perforation des Blinddarms findet sich am häufigsten an der vorderen Längsachse (anders als in unserem Fall) mit scharfen, nicht entflammten Rändern . Andere häufige Stellen der diastatischen Perforation sind die Leberflexur, die Milzflexur und der Colon descendens, während eine Perforation des Colon transversum aufgrund einer distalen Obstruktion nur einmal berichtet wurde .
Risikofaktoren für das Fortschreiten der ischämischen Veränderungen der Perforation sind ein Blinddarmdurchmesser von 12 cm, eine lang anhaltende Dilatation und ein intraluminaler Druck von mehr als 80 mmHg. Darüber hinaus kann ein Darmverschluss mit geschlossenem Kreislauf nur bei Vorhandensein einer kompetenten Ileozökalklappe auftreten, was Bariumstudien nur bei 10-30% der getesteten Population gezeigt haben .
Bei Komplikationen, die sich aus dem Vorliegen eines CRC ergeben oder auch, wie es heutzutage oft der Fall ist, bei der Beurteilung von unspezifischen Bauchschmerzen (NSAP), stellt die Computertomographie (CT) die am häufigsten verwendete bildgebende Technik dar, die auch leichter verfügbar ist. Im Falle einer obstruktiven Läsion ist die CT eine empfindliche Bildgebungsmodalität und kann zusätzliche Informationen über den Übergangspunkt der Obstruktion liefern. Bei einem obstruktiven Darmkrebs mit einer kompetenten Ileozökalklappe (Closed-Loop-Obstruktion) kann die CT die obstruktive Masse identifizieren, die eine schwere Dilatation des proximalen Dickdarms verursacht, während der Dünndarm nicht erweitert wird. In solchen Fällen wird der Befund eines Blinddarmdurchmessers über 12 cm oder einer Blinddarmpneumatose häufig als Zeichen einer Ischämie interpretiert, und es kann zu einer bevorstehenden Perforation des Blinddarms kommen. Die Perforation des Dickdarms kann auch durch CT mit der Darstellung eines Defekts in der Dickdarmwand nachgewiesen werden, der weiterhin von einem Abszess mit Flüssigkeitsdichte, freier Luft oder einer Verseilung des perikolischen Fettes begleitet sein kann. Die Identifizierung der unregelmäßigen Wandverdickung des angrenzenden Dickdarms ist entscheidend für die Diagnose des zugrunde liegenden Dickdarmkrebses, wodurch eine Perforation unterschieden wird, die durch gutartige Ursachen verursacht wird. In einigen Fällen kann jedoch die schwere perikolische Entzündung, die mit einem großen Abszess oder einer peritonealen Verschüttung einhergeht, eine genaue präoperative Diagnose erschweren . Ein weiteres bildgebendes Merkmal, das mit der diastatischen Perforation des Dickdarms korreliert ist, ist das Vorhandensein von massivem Aszites ( mL), wahrscheinlich aufgrund von verdünntem Fäkalmaterial, das durch die Perforation verschüttet wird .
Ein retroperitonealer Abszess kann multifaktoriellen Ursprungs sein und manifestiert sich normalerweise sekundär zu Infektionen des Gastrointestinaltrakts oder des Urogenitaltrakts. Wenn keine eindeutige Ätiologie entdeckt werden kann, wird sie als primär charakterisiert. Wichtige prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus, Muskeltrauma und Personen, die positiv auf HIV getestet wurden. Die häufigsten Ursachen für retroperitoneale Abszesse sind Infektionen des Zwölffingerdarms, der Bauchspeicheldrüse, des terminalen Ileums, des Blinddarms sowie des aufsteigenden und absteigenden Dickdarms. Retroperitoneale Abszesse können zusätzlich durch mikrobielle Erreger wie Tuberkulose, Staph. aureus, E. coli, Bacteroides-Arten oder andere seltene Bakterien wie die Actinomyces-Arten . Da der Blinddarm (bei distal obstruierendem Krebs) meist an der vorderen Längsachse perforiert, ist es nicht verwunderlich, dass es nur einen weiteren Fallbericht einer retroperitonealen diastatischen Blinddarmperforation gibt, die sich jedoch als subkutanes Zervixemphysem und Pneumomediastinum und nicht als retroperitonealer Abszess manifestiert .
Die Prinzipien der Schadenskontrollchirurgie können auch gelten, wenn der Chirurg mit einer diastatischen Kolonperforation konfrontiert ist, nämlich der Quellenkontrolle und der weiteren Wiederbelebung des Patienten auf der Intensivstation. Eine rechte Hemikolektomie und eine Ileostomie mit distaler Kolonfistel ohne intraperitoneale Anastomose sind in der Regel gerechtfertigt (bei einer diastatischen cecalen Perforation), da die Anastomosenleckrate bei generalisierter Peritonitis sehr hoch ist. Bei den gebrechlichsten Patienten kann die Perforation als Kolostomie exteriorisiert werden, wodurch die Quellenkontrolle gewährleistet und die Notwendigkeit eines größeren Eingriffs vermieden wird . In unserem Fall war auch eine Drainage des retroperitonealen Raumes zur Schadensbegrenzung notwendig. Wenn es die Situation des Patienten zulässt, kann während der Indexoperation eine Entfernung des Primärtumors nach den Prinzipien der chirurgischen Onkologie in Betracht gezogen werden, sofern keine Fernmetastasen vorliegen .Eine diastatische Perforation birgt eine düstere perioperative Mortalität, die bis zu 90% beträgt, sowie ein schlechteres Langzeitergebnis im Vergleich zu einer Perforation an der Tumorstelle . Wenn eine direkte Tumorperforation auftritt, ist die Möglichkeit eines Verschüttens der Peritonealhöhle mit flüssigem Kot viel geringer. Dies ist teilweise auf die Kompartimentierung des verschütteten Inhalts aus der peritumoralen Entzündung zurückzuführen, sowie darauf, dass der Inhalt des distalen Dickdarms im Vergleich zum rechten Dickdarm weitaus weniger flüssig ist. Darüber hinaus zeigen die Patienten mit diastatischer Perforation immer Symptome einer Darmobstruktion vor dieser Katastrophe, wie Hunger und Dehydration, die zu Niereninsuffizienz führen können . Die Perforation ist daher ein „zweiter Schlag“ -Phänomen, das den bereits prekären Zustand des Patienten aus dem Gleichgewicht zu bringen droht.
4. Schlussfolgerung
Da die Rolle der Strahlentherapie und Chemotherapie bei CRC zunimmt und die Bevölkerung altert, kann die Prävalenz der diastatischen Kolonperforation zunehmen. Obwohl es derzeit ein seltenes Ereignis ist, dem viele Chirurgen während ihrer gesamten Karriere möglicherweise nicht begegnen, sollte man bedenken, dass ein Pneumoperitoneum nicht immer auf eine Tumorperforation zurückzuführen ist und dass eine angemessene Suche nach der Perforationsstelle den gesamten Dickdarm umfassen sollte.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.
