Bestrahlung bei lokal fortgeschrittener Erkrankung
Die Radiochemotherapie kann für Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung mit einem angemessenen Leistungsstatus in Betracht gezogen werden, um eine konsolidierende lokale Therapie bereitzustellen und möglicherweise etwa 10% bis 15% der Patienten abzustufen, damit sie sich einer chirurgischen Resektion unterziehen können.2,5,10,88,281-283 Obwohl es vor oder nach einer systemischen Chemotherapie verabreicht werden kann, werden normalerweise zuerst 2 bis 6 Chemotherapiezyklen verabreicht.23 Dies ermöglicht die Behandlung von mikrometastatischen Erkrankungen im Voraus und vermeidet eine lokale Therapie bei Patienten, die frühzeitig Metastasen entwickeln. Es kann jedoch bevorzugt sein, zuerst eine Radiochemotherapie durchzuführen, wenn Patienten Schmerzen oder obstruktive Symptome des Tumors haben. Unabhängig von der Reihenfolge werden in der Regel insgesamt mindestens 6 Zyklen einer systemischen Chemotherapie entweder vor oder nach der Radiochemotherapie verabreicht. In einigen Fällen setzen die Patienten die Chemotherapie fort, bis das Fortschreiten oder die behandlungsbedingte Toxizität unerschwinglich wird. Gemcitabin, CI 5-FU und Capecitabin können alle als Radiosensibilisatoren verwendet werden. Die Bestrahlung wird üblicherweise mit 45 bis 56 Gy in 1,8 bis 2,4 Gy-Fraktionen für die 5–FU-basierte Therapie und 36 Gy in 2,4 Gy-Fraktionen für die Volldosis-Gemcitabin-basierte Therapie dosiert. Die Felder sind die gleichen wie in der neoadjuvanten Therapie und IMRT kann verwendet werden, um gesundes Gewebe mit Strahlung zu versorgen und die behandlungsbedingte Toxizität zu minimieren.2,5,10,88 Einige Phase-III-Studien haben die Zugabe von Chemoradiation begünstigt, während andere dies nicht getan haben. ECOG4201 randomisierte lokal fortgeschrittene / nicht resezierbare Patienten entweder auf Gemcitabin allein oder auf Gemcitabin-basierte Radiochemotherapie, gefolgt von Gemcitabin. Obwohl die Toxizitäten des Grades 4 im Chemoradiationsarm signifikant höher waren, betrug das OS 11,1 Monate im Vergleich zu 9,2 Monaten im Arm mit Chemotherapie allein.21 Auf der anderen Seite randomisierte die FFCD-SFRO-Studie lokal fortgeschrittene Patienten auf Gemcitabin allein oder CI 5-FU und Cisplatin Chemoradiation gefolgt von Gemcitabin. Der Chemoradiationsarm hatte auch eine erhöhte Toxizität und das OS war im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie kürzer.22 Es wurde eine retrospektive Analyse der Studien der Phasen II und III der GERCOR (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) durchgeführt, in denen lokal fortgeschrittene Patienten im Voraus eine systemische Chemotherapie erhielten, mit der Option, eine CI 5-FU–basierte Radiochemotherapie zu erhalten, wenn keine Progression auftrat. Das OS der Gruppe, die eine Radiochemotherapie erhielt, war nach 15,0 Monaten im Vergleich zu 11,7 Monaten bei den Patienten, die keine Radiochemotherapie erhielten, überlegen.23 Als Gemcitabin-basierte Chemoradiation in einer prospektiven Studie mit CI 5-FU–basierter Chemoradiation verglichen wurde, gab es einen Trend zu einem verbesserten Überleben in der Gemcitabin-Gruppe, der statistisch nicht signifikant war, aber eine höhere Toxizität aufwies.284 In einer retrospektiven Analyse285 und einer Metaanalyse hatten die Gemcitabin-Gruppen 286 ein längeres Überleben im Vergleich zu CI 5-FU oder Capecitabin. Zu diesem Zeitpunkt gelten alle drei als Optionen für Radiosensibilisatoren. Gemcitabin kann in voller Dosis (1000 mg / m2 wöchentlich) sicher während der Bestrahlung verabreicht werden.287.288 Die Bestrahlung mit Gemcitabin und Oxaliplatin wurde ebenfalls in Phase-II-Studien untersucht und weist gute Wirksamkeits- und Toxizitätsprofile auf, wurde jedoch in Phase-III-Studien nicht mit Standardradiosensibilisatoren verglichen.283.289 Eine kürzlich durchgeführte Phase-III-Studie randomisierte Patienten mit CI 5-FU-Standardbestrahlung mit oder ohne intratumoral injiziertes TNFerade-Medikament, das TNFA durch Gentransfer an Tumorzellen abgibt. Die Patienten erhielten dann Gemcitabin mit / ohne Erlotinib nach Abschluss der Radiochemotherapie. Patienten mit T1- bis T3-Krankheit hatten eine leichte 1.9-Monats-Überlebensvorteil in der TNF-Gruppe im Vergleich zur Standardtherapiegruppe mit minimalem Anstieg der Toxizität. Andernfalls konnte die Zugabe von TNF das Überleben im Vergleich zum Standardarm nicht verbessern.290
Die stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT) ähnelt der IMRT insofern, als sie mehrere Bereiche der Strahlentherapie verwendet, um das gesamte Behandlungsvolumen konform zu behandeln. Es wird jedoch über ein bis fünf Behandlungen im Gegensatz zu 25 bis 30 Behandlungen verabreicht und verwendet einen kleineren Rand um den Tumor herum, um die Dosis auf normales Gewebe zu begrenzen. Die Strahlendosis pro Tag ist ebenfalls höher (5 bis 25 Gy) als bei der Standardtherapie (1,8 bis 2,5 Gy). Chemotherapie wird oft vor und nach SBRT im Gegensatz zu gleichzeitig gegeben. Frühe Daten mit SBRT (25 Gy × 1 Dosis) zeigten Krankheitsstabilität mit hohen Raten von Zwölffingerdarmtoxizität.291 Die Verwendung von fraktioniertem SBRT, das in 3 bis 5 Fraktionen mit spezifischen Einschränkungen für die Zwölffingerdarmbestrahlung abgegeben wird, scheint zu einer verbesserten Tumorantwort (ungefähr 40%) und einer geringeren Toxizität zu führen.292-295 Darüber hinaus führt eine prospektive multizentrische klinische Studie zur Bewertung der SBRT bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs zu einer weniger akuten Toxizität und einer verbesserten Lebensqualität im Vergleich zur Standard-Radiochemotherapie.296 Zusätzliche Studien sind erforderlich, um die optimale Dosis von fraktioniertem SBRT zu bewerten und zu bestimmen, wie SBRT am besten in die neoadjuvanten und adjuvanten Einstellungen integriert werden kann. Angesichts der geringen Toxizität und des kurzen Verlaufs kann SBRT im palliativen Umfeld bei Patienten mit einem schlechten Leistungsstatus von Vorteil sein.
