Ursprünglicher Herausgeber – Killian Borms,Lisa De Pelsemaeker, Boris Coessens,Cedric Cludts

Top-Mitwirkende – Rachael Lowe, Kim Jackson, Lucinda Hampton, Vidya Acharya und Chrysolite Jyothi Kommu

Definition/Beschreibung

Eine Rückenmarksverletzung ist definiert als traumatische Schädigung des Rückenmarks oder der Nerven am Ende des Spinalkanals. Dies beeinflusst die Weiterleitung sensorischer und motorischer Signale über die Läsionsstelle.
Es gibt zwei Arten: unvollständige und vollständige Verletzung.

• Unvollständige Läsion: Nicht alle Nerven sind durchtrennt oder die Nerven sind nur leicht geschädigt. Erholung ist möglich, aber niemals auf das Niveau vor der Verletzung.
• Vollständige Läsion: Die Nerven sind durchtrennt und es ist keine motorische oder sensorische Funktion an diesem Punkt erhalten.

Klinisch relevante Anatomie

Das Rückenmark ist der Hauptkanal, durch den motorische und sensorische Informationen zwischen Gehirn und Körper gelangen. Das Rückenmark enthält längsgerichtete Wirbelsäulenbahnen (weiße Substanz), die zentrale Bereiche (graue Substanz) umgeben, in denen sich die meisten spinalen neuronalen Zellkörper befinden.

Die graue Substanz ist in Segmente unterteilt, die sensorische und motorische Neuronen umfassen.Axone von spinalen sensorischen Neuronen treten ein und Axone von motorischen Neuronen verlassen das Rückenmark über Segmentnerven oder Wurzeln. Die Wurzeln sind nummeriert und benannt nach der Foramina, durch die sie die Wirbelsäule betreten / verlassen. Jede Wurzel erhält sensorische Informationen von Hautbereichen, die Dermatome genannt werden. In ähnlicher Weise innerviert jede Wurzel eine Gruppe von Muskeln, die als Myotom bezeichnet werden.
Die Wirbelsäule ist in vier Regionen unterteilt: Halswirbelsäule (7 Wirbel), Brustwirbelsäule (12 Wirbel), Lendenwirbelsäule (5 Wirbel) und Sakralwirbelsäule (5 Wirbel).

Epidemiologie / Ätiologie

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass die Prävalenz von Rückenmarksverletzungen von der Region abhängt, in der die Studien durchgeführt wurden, von 906 pro Million in den USA bis zu 250 pro Million in Rhone-Alpes, Frankreich. Die jährlichen Inzidenzraten variierten ebenfalls signifikant zwischen den Regionen und reichten von 49,1 pro Million in Neuseeland bis 8.0 pro Million in Spanien. Eine weitere Überprüfung ergab ähnliche Ergebnisse mit einer Prävalenz von 1298 pro Million bis 50 pro Million und einer Inzidenz von 246 pro Million bis 3,3 pro Million. Diese Ergebnisse zeigen, dass Inzidenz, Prävalenz und Ursache von Rückenmarksverletzungen zwischen Entwicklungs- und Industrieländern (hoch in Industrieländern) signifikant unterschiedlich sein können.

Bei der Analyse zwischen den Ländern wurden starke Inkonsistenzen bei den Daten festgestellt, aber die häufigsten Ursachen für Rückenmarksverletzungen sind, um;

• Kfz-Unfälle
• Stürze
• Sportverletzungen
• Gewalt
• Selbstverletzung
• Arbeitsunfälle.

Daten des National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010 – 2014 lieferten die folgenden Statistiken zur Ätiologie (Abbildung). Weitere interessante Statistiken aus diesem Bericht sind:

• Männer machen 80% der Neuerkrankungen aus
• Das Durchschnittsalter bei Verletzungen ist von 29 Jahren (1970) auf derzeit 42 Jahre gestiegen.
• Nur etwa 12% der Patienten sind 1 Jahr nach dem Trauma beschäftigt und steigen auf 34.4% 20 Jahre nach der Verletzung
• Die Lebenserwartung sinkt bei allen Personen mit Rückenmarksverletzung im Vergleich zu Personen ohne Rückenmarksverletzung.

Charakteristik / Klinisches Erscheinungsbild

Da Rückenmarksverletzungen definitionsgemäß durch Traumata verursacht werden, werden die primäre Untersuchung und Präsentation in einem Notfall durchgeführt Einstellung. Die anfängliche Bewertung umfasst eine Lungenbewertung, um den Verlust der Beatmungsfunktion und / oder Lungenverletzung festzustellen. Anzeichen von Blutungen und neurogenem Schock werden bei dieser Erstbewertung ebenfalls überprüft. Schließlich und am relevantesten für die Physiotherapie ist die neurologische Beurteilung, die die Überprüfung der motorischen Funktion, die sensorische Beurteilung, die tiefen Sehnenreflexe und die perineale Beurteilung umfasst.
Die ASIA (American Spinal Injury Association) hat einen internationalen Standard etabliert, mit dem die Läsion nach einem bestimmten Rückenmarkssyndrom klassifiziert werden kann. Dies beinhaltet die motorische und sensorische Bewertung. Dazu gehört auch eine Beeinträchtigungsskala, die den Schweregrad der Läsion angibt.
(weitere Informationen siehe Artikel)

Die klinischen Ergebnisse von SCI hängen von der Schwere und dem Ort der Läsion ab und können einen teilweisen oder vollständigen Verlust der sensorischen und / oder motorischen Funktion unterhalb des Verletzungsniveaus umfassen.

• Läsionen des unteren Brustraums können Querschnittslähmung (traumatische Querschnittslähmung) verursachen
• Läsionen auf zervikaler Ebene sind mit Tetraplegie verbunden.

SCI betrifft typischerweise: die zervikale Ebene des Rückenmarks (50%), wobei die häufigste betroffene Ebene C5 ist; Thoraxebene (35%); Lendengegend (11%). Mit den jüngsten Fortschritten in der medizinischen Verfahren und Patientenversorgung, SCI-Patienten überleben oft diese traumatischen Verletzungen und leben für Jahrzehnte nach der ersten Verletzung. Berichte über die klinischen Ergebnisse von Patienten, die zwischen 1955 und 2006 in Australien an SCI litten, zeigten, dass die Überlebensraten für diejenigen, die an Tetraplegie und Paraplegie leiden, 91,2 bzw. 95,9% betragen. Die 40-Jahres-Überlebensrate dieser Personen betrug 47 und 62% für Personen mit Tetraplegie bzw.

Die Lebenserwartung von SCI-Patienten hängt stark vom Grad der Verletzung und den erhaltenen Funktionen ab, z. B. ASIA Impairment Scale (AIS) Grad D, die einen Rollstuhl für tägliche Aktivitäten benötigen, haben schätzungsweise 75% einer normalen Lebenserwartung; Patienten, die keinen Rollstuhl und keine Katheterisierung benötigen, können eine höhere Lebenserwartung von bis zu 90% einer normalen Person haben.

Differentialdiagnose

• Aortendissektion
• Epidurale und subdurale Infektionen
• Rückenmarksinfektionen
• Syphilis (Tertiär)
• Wirbelkörperfraktur und here
• Transversale Myelitis
• Akuter Bandscheibenvorfall
• Spinaler Abszess

Medizinisches Management

Das ideale Management einer akuten Rückenmarksverletzung ist eine Kombination aus pharmakologischer Therapie, früher Operation, aggressiver Volumenreanimation und Blutdruckerhöhung zur Maximierung der Rückenmarksperfusion, früh rehabilitation und Zelltherapien.

Pharmakologische Intervention

Es gibt immer noch keinen allgemein akzeptierten pharmakologischen Wirkstoff. Die wichtigsten Kandidaten sind Glukokortikoide (Methylprednisolon), die viele der sekundären Ereignisse einer Rückenmarksverletzung unterdrücken. Dies sind Entzündungen, Lipidperoxidation und Exzitotoxizität. Randomisierte klinische Studien sind widersprüchlich in ihren Ergebnissen und so sind die Meinungen von Experten.

Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH) zeigt antagonistische Wirkungen gegen die sekundären Verletzungsmediatoren.
Weitere Informationen finden Sie im Artikel. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren (PUFA) wie Docosahexaensäure (DHA) wurden kürzlich für die Behandlung von Rückenmarksverletzungen untersucht. Es soll die neurologische Erholung durch erhöhtes Überleben von Neuronen und Oligodendrozyten und verminderte Mikroglia / Makrophagen-Reaktionen verbessern, was die axonale Akkumulation von B-Amyloid-Vorläuferprotein (b-APP) verringert und die synaptische Konnektivität erhöht. In ähnlicher Weise erhöht Eicosapentaensäure (EPA) die synaptische Konnektivität, um die Neuroplastizität wiederherzustellen.

Chirurgischer Eingriff

Eine frühe chirurgische Dekompression führt zu einem besseren neurologischen Ergebnis.

Zelltherapeutische Interventionen

Traumatische ISCHIAS stellt eine heterogene und komplexe Pathophysiologie dar. Während die präklinische Forschung zu SCI seit über einem Jahrhundert ein fortlaufendes Unterfangen ist, wurde unser Verständnis der SCI-Mechanismen in den letzten Jahrzehnten bemerkenswert verbessert. Dies ist hauptsächlich auf die Entwicklung neuer transgener und präklinischer Tiermodelle zurückzuführen, die eine schnelle Entdeckung von SCI-Mechanismen ermöglicht haben. Obwohl die SCI-Forschung beeindruckende Fortschritte erzielt hat, ist noch viel Arbeit erforderlich, um das gewonnene Wissen aus Tierversuchen in klinische Anwendungen beim Menschen umzusetzen.

Das Ziel von Zelltherapien ist die funktionelle Wiederherstellung des Defizits durch axonale Regeneration und Wiederherstellung.
Schwann-Zelle ist eine der am häufigsten verwendeten Zelltypen für die Reparatur des Rückenmarks.
Olfaktorische Enseating-Zellen sind in der Lage, die axonale Regeneration und Remyelinisierung nach Verletzungen zu fördern.Bone Marrow derived Mononuclear Cells (BM-MNC’s) Transplantation ist machbar, sicher und hat ein gutes Maß an Verbesserung des Ergebnisses.
Stimulierte Makrophagen dringen in das geschädigte Gewebe ein.

Diagnostische Verfahren

Die Bildgebungstechnologie ist ein wichtiger Bestandteil des diagnostischen Prozesses akuter oder chronischer Rückenmarksverletzungen. Rückenmarksverletzungen können mit verschiedenen Arten der Bildgebung erkannt werden, die von der Art der zugrunde liegenden Pathologie abhängen.

• MRT-Scans sind zum goldenen Standard für die Bildgebung neurologischer Gewebe wie Rückenmark, Bänder, Bandscheiben und anderer Weichteile geworden. Nur MRT-Sequenzen von sagittalem T2 erwiesen sich als nützlich für prognostische Zwecke.
• Wirbelsäulenfrakturen und knöcherne Läsionen werden durch Computertomographie (CT) besser charakterisiert und Gefäßverletzungen können durch MR-Angiographie oder CT-Scan erkannt werden.

Outcome Measures

• Instrument im Zusammenhang mit der ICF-Klassifikation zitieren
  • Instrumente zur Messung von Beeinträchtigungen
  • Instrumente zur Messung von Behinderungen
• Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
• Spinal Cord Injury Lifestyle Scale (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Prüfung

Eine Diagnose kann durch eine gründliche Anamnese und Untersuchung gestellt werden. Durch die Durchführung einer neurologischen Untersuchung, möglichst zur Teilnahme an einer belastbaren körperlich-neurologischen Untersuchung, für die sensorischen und motorischen Funktionen des Körpers im entsprechenden Beschwerdebereich. Nach der Untersuchung können wir die Schwere und den Ort der Verletzung beurteilen. Wenn der Ort der Verletzung diagnostiziert wird, können wir einige zusätzliche Untersuchungen durchführen, wie auf den folgenden Seiten beschrieben:

• Zervikale Untersuchung
• Lumbaluntersuchung
• Thoraxuntersuchung

Physiotherapie-Management

Die Rehabilitation von Patienten mit einer Rückenmarksverletzung hängt davon ab, auf welcher Ebene der Wirbelsäule die Verletzung aufgetreten ist. Die Therapie hängt auch davon ab, ob es sich um eine vollständige oder unvollständige Rückenmarksverletzung handelt. Im Falle einer unvollständigen Rückenmarksverletzung werden 25% keine unabhängigen Ambulanten. Die Therapien unterscheiden sich je nachdem, wo die Läsion aufgetreten ist, zervikal, thorakal oder lumbal. Die Rehabilitation von SCI ist ein multidisziplinärer Ansatz!
Mögliche obere unvollständige ISCHI-Therapie:
Wenn die Halswirbelsäule verletzt ist, sind die Folgen für den Patienten lebensverändernd. Die Patienten benötigen eine Therapie zur Bewegungs- und Kraftwiederherstellung des Oberkörpers und für das Atemtraining. Das Atemmuskeltraining besteht aus inspiratorischen, exspiratorischen oder beiden Verbesserungen der Muskelkraft und Ausdauer. Normokapnische Hyperpnoe ist eine Methode des Ausdauertrainings der Atemmuskulatur, die gleichzeitig die Inspirations- und Exspirationsmuskulatur trainiert. Dieses Gerät besteht aus einem Atembeutel, der bei 30 bis 40% der Vitalkapazität des Patienten arbeitet und mit einem Schlauchsystem und einem Mundstück verbunden ist. Der Patient muss den Beutel bei jedem Atemzug vollständig füllen und entleeren. Anderes Atemmuskeltraining existiert und ist auch effektiv. Die Studie von Holmlund T et al. führt den Kliniker in das Rehabilitationsprogramm für Personen mit SCI ein, um das erforderliche Maß an körperlicher Aktivität zu erreichen. Die Immobilisierung der Wirbelsäule sollte bei Patienten mit Knochen- oder Bandverletzungen und der Verhinderung von Rückenmarksverletzungen im Vordergrund stehen. Das Training der oberen Extremität nach ISCHIAS besteht in der Regel aus spezifischen Übungen oder einer konventionellen Therapie nach Bobath-Prinzipien in Kombination mit einer funktionellen elektrischen Stimulation.

Mögliche Therapie mit niedrigerem unvollständigem SCI:
Die Hauptbeschränkungen bei Patienten mit niedrigerem unvollständigem SCI sind eine verminderte Koordination, Beinparese und Gleichgewichtsstörungen. Diese Einschränkungen können mit Klammern und Kipptischen bearbeitet werden.

Wenn sich die Beinkraft verbessert, können Therapeuten Zahnspangen, Barren und andere Gehhilfen verwenden, um an der Gleichgewichtsbelastung des Patienten zu arbeiten. In Kombination mit diesen Instrumenten muss der Therapeut den Patienten durch wiederholtes und intensives Gehen trainieren.

Die Verwendung eines Laufbandes mit einem Überkopfgurt wird in bestimmten SCI-Fällen und nur nach Wahl des Therapeuten angewendet. Dank des Gurtzeugs können sich Patienten unter Aufsicht ihres Therapeuten leichter auf ihren Gang konzentrieren. Zusätzlich zu dieser Therapie ist der Einsatz einer funktionellen elektrischen Stimulation erforderlich, um die Rehabilitation des Patienten zu optimieren.

Neue Therapien entstehen und zeigen eine positive Entwicklung, wie das robotergestützte Gangtraining. Diese Therapie verwendet eine Behandlung von 40 Minuten zweimal täglich mit einer Rate von 5 mal pro Woche. 3 Tage mit Roboter-Gang-Training und 2 Tage regelmäßige Physiotherapie. Zur regulären Physiotherapie gehören die funktionelle Elektrostimulation und die physikalische Therapie nach den Bobath-Prinzipien.

Eine vollständige Genesung nach unvollständiger oder vollständiger SCI ist niemals erreichbar.

Zukünftige Richtungen der öffentlichen Gesundheit

Die Gesamtzahl der Patienten, die mit SCI leben, wird wahrscheinlich zunehmen, da die Weltbevölkerung zunimmt. Die Hauptursachen für SCI an den meisten geografischen Standorten waren Stürze und Verkehrsunfälle, was darauf hindeutet, dass Interventionen zur Sturzprävention und zur Verbesserung der Verkehrssicherheit wichtige Prioritäten für die öffentliche Gesundheit sein sollten. Darüber hinaus sollten politische Entscheidungsträger und Regierungen bereit sein, Ressourcen in Zentren zu investieren, die auf die multidisziplinäre Versorgung von Menschen mit SCI spezialisiert sind, da die verfügbaren Systeme wahrscheinlich überlastet werden. Dies kann infrastrukturelle Veränderungen auf Ebene der Gesundheitssysteme mit sich bringen, um geeignete klinische Versorgungswege zu schaffen und den rechtzeitigen Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung zu verbessern.

Klinisches Endergebnis

Rückenmarksverletzungen sind ein ernstes, weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das zu einer großen Anzahl von Funktionsstörungen führt und als solche große sozioökonomische Auswirkungen hat.
Die Therapie ist multidisziplinär und der Fokus sollte auf der Wiedererlangung der Funktion (relevant für den Patienten!), da die Wiederherstellung des Gewebes oft unmöglich ist.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
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