DISKUSSION
CSA wird heute am häufigsten bei querschnittsgelähmten Patienten beobachtet, die sich einer früheren Wirbelsäulenfusionsoperation wegen traumatischer SCI unterzogen haben, wobei die meisten Charcot-Gelenke innerhalb der ersten beiden Wirbel distal zum kaudalen Ende des anfänglichen Fusionssegments auftreten. L1-L2 und L2-L3 ist die am häufigsten betroffene Region, zusammen mit den thorakolumbalen und lumbosakralen Gelenken. CSA wurde auch in Segmenten berichtet rostral zur Instrumentenebene, obwohl dieses Phänomen selten ist. Patienten am häufigsten mit Symptomen von Schmerzen im unteren Rücken, sitzen Ungleichgewicht, progressive Wirbelsäulendeformität (in der Regel Kyphose), und ein hörbares Klickgeräusch auf wechselnde Haltungen. Einige Studien in der Literatur berichten Verlust der Sitztoleranz / Deformität als das häufigste Symptom von CSA; Unsere Daten zeigen jedoch, dass Rückenschmerzen eine etwas höhere Präsentationsrate aufweisen. Diagnostische Kriterien für CSA müssen das Vorhandensein eines bereits bestehenden Zustands umfassen, der durch eine Verschlechterung der tiefen Schmerzempfindung und Propriozeption, eine starke Knochenresorption und Osteogenese sowie histopathologische Hinweise auf eine unspezifische chronische Entzündung gekennzeichnet ist, um CSA von anderen entzündlichen und neoplastischen Pathologien zu unterscheiden. Radiologisch sind alle CSA-Fälle mit Bandscheiben- und Wirbelzerstörung vorhanden.Langsegment-Instrumente, die fünf oder mehr Wirbelsegmente überspannen, erzeugen Hebelarme, die das Risiko für CSA erhöhen. Patienten, die in unserer Studie eine CSA entwickeln, weisen Langsegmentkonstrukte mit durchschnittlich 8,0 Wirbelsegmenten auf. Übermäßige biomechanische Belastungen an den Enden des Konstrukts, insbesondere seitliche Biegung und Rumpfrotation, erhöhen die Wahrscheinlichkeit der CSA-Entwicklung. Die Ergänzung dieser Belastung durch körperliche Aktivitäten wie Gewichtheben kann die supraphysiologischen Kräfte, die das Gelenk aufgrund des Langsegmentkonstrukts bereits erfährt, verschlimmern. Iatrogene Instabilität, die durch Laminektomie bei früheren Wirbelsäulenoperationen ausgelöst wurde, kann ebenfalls das Risiko einer CSA-Entwicklung erhöhen. Die Mehrheit der CSA entwickelt sich in der Region der Operation oder Laminektomie oder am kaudalen Ende der Region, die ursprünglich operiert wurde; Die Ausnahme bilden Patienten, die sich einer Operation an der Halswirbelsäule oder der oberen Brustwirbelsäule unterziehen. In: Morita et al. beschreiben Sie die Zugabe von ankylosierender spinaler Hyperostose (ASH) zu SCI als zusätzlichen Risikofaktor für die CSA-Entwicklung, da 7 ihrer 9 Patienten (77,8%) CSA an der Kreuzung zwischen oder am Ende der ASH entwickelten. Es wird angenommen, dass ASCHE die Mobilität in beweglichen Wirbelsäulensegmenten einschränkt und sie biomechanischer Belastung aussetzt.
Der größte Teil der Literatur empfiehlt eine kombinierte anterior-posteriore Umfangsfusion, um die Hardware-Ausfallraten zu reduzieren, und es gibt Studien, die diese Vorstellung unterstützen. Ein Fall eines 23-jährigen Mannes mit CIPA wurde nur anterior fusioniert, eine Wahl, die die Autoren für ausreichend hielten, es sei denn, Biopsien zeigten eine aktive Infektion. Das Konstrukt nur für die vordere Säule schlug fehl, Eine Komplikation, von der die Autoren glauben, dass sie wahrscheinlich hätte vermieden werden können, wenn sie stattdessen eine umlaufende Fusion verwendet hätten. Der Patient erlitt minimale Folgen als Folge seiner CIPA. Bemerkenswert ist, dass dieser Patient keine erhöhten C-reaktiven Proteinspiegel (0,9 mg / dl) zeigte, ein Befund, der den meisten Literaturangaben zur CSA-Diagnostik widerspricht. C-reaktive Proteinspiegel wurden als spezifisches Maß für die Diagnose von CSA zitiert. Es gibt jedoch Fälle wie den Fall Cassidy sowie den Fall Aydinli, die nicht positiv auf erhöhte C-reaktive Proteinspiegel getestet werden. Im Allgemeinen erhalten Patienten mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit CSA-Diagnosen in einem viel früheren Alter (22,3 vs. 46,7 Jahre in der Übersicht von Barrey et al.). Patienten mit angeborener Schmerzunempfindlichkeit können ein Risiko für eine neue CSA-Entwicklung nach der Fusion haben, daher ist eine kontinuierliche Überwachung dieser Patienten von größter Bedeutung.Die Umfangsarthrodese kann durch einen einstufigen oder mehrstufigen Ansatz erreicht werden. Eine Fallstudie von Kim et al. beschreibt eine Umfangsarthrodese durch einen einstufigen posterolateralen Costotransversektomieansatz, der durchgeführt wurde, um die Morbidität zu vermeiden, die typischerweise mit einer mehrstufigen Kombination von anteriorer und posteriorer Operation verbunden ist. In: Suda et al. schlagen Sie auch eine einstufige Umfangsarthrodese bei systemisch gesunden Patienten vor. Bei Patienten mit medizinischen Begleiterkrankungen wird jedoch eine mehrstufige Umfangsarthrodese empfohlen. Zwar gab es keine postoperativen Komplikationen oder Hinweise auf hardware Lockerung, Follow-up-CT-Bildgebung zeigte eine unzureichende Vorbereitung der Endplatten und falsche mesh-Käfig Platzierung, ein Problem, das die Autoren zurückzuführen auf begrenzte visuelle Fähigkeiten von Ihrem chirurgischen Ansatz, und Schwierigkeiten bei der Festlegung von Grenzen zwischen Knochen und Scheibe aufgrund der Narbengewebe um das Charcot-Gelenk. In einem anderen Fallbericht von David et al., eine 44-jährige querschnittsgelähmte Frau mit einer Geschichte von mehreren vorderen und hinteren Operationen für Skoliose, entwickelte CSA bei L3 und L4, unterhalb ihrer vorherigen Skoliose Fusion von T4 bis L2. Aufgrund ihrer mehrfachen anterioren Operationen bei Skoliose kamen die Autoren zu dem Schluss, dass ein anteriorer Ansatz aufgrund einer entzündlichen Adhäsion ein signifikantes Risiko für die Gefäße neben dem Charcot-Segment darstellen würde. Der von den Autoren verwendete einstufige, posteriore 3-Säulen-Resektionsansatz bietet ventralen Zugang zu den betroffenen Wirbelkörpern ohne Durchtrennung des Thoraxsacks durch Ligation nicht funktioneller Wurzeln innerhalb des Charcot-Segments. Durch den direkten Knochenkontakt von Wirt zu Wirt entfällt die Notwendigkeit von vorderen und hinteren Säulenstreben, während die Anzahl der Transplantat-Wirt-Stellen für die Knochenverbindung reduziert wird. Die Autoren glauben, dass die einstufige, posteriore 3-Säulen-Resektion mit primärem Verkürzungsansatz die möglichen Komplikationen eines langen vorderen Käfigs oder Allograftsegments vermeidet. Die Verwendung von BMP muss in diesem Fall anerkannt werden, da dieses biologische Mittel bekanntermaßen die Heilung fördert und die Behandlungsversagensraten senkt. Während diese Fallstudien hohe Fusions- und niedrige Hardwarefehlerraten für einstufige posteriore Ansätze nahelegen, erfordern die Ergebnisse aufgrund ihrer geringen Stichprobengröße weitere Untersuchungen. Es ist auch wichtig, die Dauer des Follow-ups in diesen Studien zu berücksichtigen, da Hardwarefehler als Komplikation der chirurgischen Behandlung von CSA in der Regel innerhalb der ersten 24 Monate postoperativ berichtet werden. Die Mehrheit der Studien in der Literatur berichten von niedrigen Ausfallraten der chirurgischen CSA-Behandlung; Diese Studien sind jedoch typischerweise durch die Dauer der Nachsorge begrenzt. Wenn sie über einen längeren Zeitraum beobachtet werden, steigen die chirurgischen CSA-Ausfallraten signifikant an, was darauf hindeutet, dass CSA selbst bei erfolgreicher chirurgischer Fusion eine fortschreitende Störung ist.
Der Umfang der Instrumentierung, die zur Aufrechterhaltung der Stabilität und zur Reduzierung von Hardwarefehlern erforderlich ist, ist weiterhin ein kontroverses Thema. Wirbelsegmente ohne Instrumentierung neben früheren Fusionssegmenten haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung neuer Charcot-Gelenke. Benachbarte vorherige Fusionsniveaus sollten in die chirurgischen CSA-Ebenen integriert werden, um eine Pseudarthrose zu verhindern. Um einen Rückfall von CSA zu verhindern, haben einige Autoren vorgeschlagen Erweiterung der posterioren Fusion von den ersten Sakralwirbeln auf mindestens die erste Ebene in einem sensiblen Bereich. Patienten mit Konstruktverlängerung zum Ilium haben ein verringertes Risiko für die Entwicklung einer sekundären CSA im Vergleich zu Patienten mit Konstrukten, die in der Lendenwirbelsäule enden. Die Erweiterung der Instrumentierung auf das Kreuzbein oder Ilium durch ein Lumbopelvic-Konstrukt mit vier Stäben kann die Entwicklung neuer verhindern Charcot-Gelenke distal zum Konstrukt sowie Hardwarefehler verhindern. Bei lumbaler CSA wird eine Verlängerung der Fusion auf das Ilium empfohlen. Die Auswirkung der verminderten Mobilität der Lendenwirbelsäule auf die Patientenfunktion bei täglichen Aufgaben muss jedoch berücksichtigt werden. Quan und Wilde beschreiben eine Fallstudie eines 42-jährigen kaukasischen Mannes mit vollständiger T6-Querschnittslähmung und Symptomen, die auf eine autonome Dysreflexie hindeuten, 21 Jahre nach einem traumatischen ISCHIAS-Ereignis. Nach mehreren Operationen zur Erzielung einer Umfangsarthrodese kam es bei dem Patienten zu einer bilateralen Lockerung der L5- und S1-Schrauben, was zu einer Revisionsoperation und einer Verlängerung der hinteren Rekonstruktion kaudal zum Ilium führte. Zehn Wochen später erlitt der Patient eine intertrochanterische Oberschenkelhalsfraktur, ein Ergebnis, das wahrscheinlich durch die biomechanische Übertragung von Stress von der Spinopelvic-Fusion auf das Hüftgelenk verursacht wurde. Während spinopelvic Fusion gezeigt wurde, um Hardware-Ausfallraten über den lumbosakralen Übergang zu verringern; es riskiert auch proximale Femurinsuffizienz Frakturen. Es ist wichtig, diese Risiken zu berücksichtigen, wenn beurteilt wird, ob die Instrumentierung auf das Ilium ausgedehnt werden soll. Darüber hinaus ist es auch wichtig, den Hüftbewegungsbereich vor der Operation zu beurteilen, da eine eingeschränkte Hüftbeweglichkeit zu einer erhöhten kompensatorischen Lendenwirbelbewegung im Sitzen oder in Rückenlage führen kann, was die Qualität der Fusion beeinträchtigen kann. Die Fusion mit dem Ilium in Einstellungen mit begrenztem Hüftbewegungsbereich kann auch zu einem signifikanten Verlust der täglichen Aktivitätsfunktion führen.
Autonome Dysreflexie und gleichzeitige Infektion können mit CSA auftreten. Patienten, die an rostral bis T6 leiden, haben das Risiko, aufgrund von Unterbrechungen der Verbindungen zwischen dem Gehirn und dem splanchnischen Gefäßbett eine autonome Dysreflexie zu entwickeln. Es ist wichtig zu beachten, dass, während die Mehrheit der Patienten mit CSA mit Symptomen der Instabilität der Wirbelsäule, Deformität, Schmerzen im unteren Rücken, und hörbare Klickgeräusche auf Bewegung, alle berichteten Fälle von CSA mit autonomen Dysfunktion betonen die Hauptbeschwerden von Bluthochdruck-induzierten Kopfschmerzen und Schwitzen auf Patientenpräsentation. In Übereinstimmung mit der Theorie, dass SCI rostral bis T6 ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer autonomen Dysreflexie haben, Selmi et al. berichten Sie über zwei Fälle von CSA-Patienten, die eine autonome Dysreflexie mit anfänglichem SCI bei C7-T1 und C5-C6 entwickelten. Die Instabilität der Lendenwirbelsäule kann auch ein seltener Auslöser für autonome Dysreflexie sein, wie ein von Zyck et al. mit L5-S1 Instabilität. Während die Ätiologie der CSA-induzierten autonomen Dysreflexie unklar bleibt, haben Theorien in der Literatur vorgeschlagen Druck auf den präsakralen Nervenplexus und retroperitoneale Eingeweide sekundär zur Instabilität der CSA-Wirbelsäule als möglicher Mechanismus. Routinemäßige Röntgenaufnahmen der Harnwege bei SCI-Patienten können bei der Erstdiagnose helfen.Eine Infektion wurde sowohl als Risikofaktor als auch als Komplikation von CSA identifiziert. Die Literatur legt nahe, dass querschnittsgelähmte Patienten mit wiederkehrenden Infektionen, insbesondere Harnwegsinfektionen, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von CSA haben, wie ein Fall eines 57-jährigen querschnittsgelähmten Mannes mit CSA und Vorgeschichte von multiplen Urogenitalinfektionen und Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus belegt. Eine Infektion als Komplikation der CSA ist selten, mit einer Rate von 9,5% (8/84), wie in unserer Studie dargestellt, und 17,4% (4/23), wie von Jacobs et al. Infizierte CSA-Läsionen werden in der Literatur zwar selten berichtet, stellen jedoch ein kompliziertes Szenario dar. Fistelbildung von subkutanen Zysten im Rücken oder hämatogene Verbreitung sind vorgeschlagene Ursachen für infizierte CSA-Läsionen. In ihren beiden Fällen mit infizierter CSA, Morita et al. eine antibiotische Behandlung oder ein subkutanes Fisteldebridement kann unzureichend sein, sobald die infizierte CSA-Läsion zusammengebrochen ist, vor allem, weil eine Degeneration aller drei Wirbelsäulen und eine schwere Instabilität zu einer weit verbreiteten Infektion und Entzündung führen würden. Während die meisten CSA-Instrumentationstechniken eine interne Fixierung beinhalten, Suda et al. haben die Vorteile der perkutanen externen Wirbelsäulenfixierung bei der Behandlung von infiziertem CSA beschrieben.Obwohl die Mehrheit der CSA-Fälle heute sekundär zu traumatischen SCI sind, glauben wir, dass es wichtig ist, kurz einige der selteneren Ursachen und Symptome von CSA zu diskutieren. Studien in der Literatur berichten über seltene Fälle von CSA-Präsentation bei Patienten mit Parkinson-Krankheit, obwohl kein definitiver Zusammenhang zwischen den beiden Pathologien festgestellt wurde. van Eeckhoudt et al. berichtete über einen Fall einer 65-jährigen Frau mit einer Vorgeschichte von Typ-1-Diabetes mellitus und Parkinson-Krankheit, konnte aber nicht endgültig feststellen, ob die Parkinson-Krankheit ihre CSA verschlimmerte. Bemerkenswert ist, dass das C-reaktive Protein der Patienten bei 1,4 mg / dl erhöht war (normal <1 mg/ dl), was mit der Literatur über C-reaktives Protein als spezifischer diagnostischer Marker für CSA übereinstimmt. CSA wurde auch bei vaskulären Läsionen wie arteriovenösen Fehlbildungen der Wirbelsäule berichtet. Bishop et al. beschreiben Sie einen CSA-Fall mit einem 38-jährigen Mann, der aufgrund massiver Knochenzerstörung und zystischer Bildung mit Hyperämie im Retroperitonealraum Bauchbeschwerden und zunehmenden Bauchumfang aufweist. In Bezug auf die seltene Symptompräsentation von CSA berichten Oni und Dajoyag-Mejia über einen Fall von aufsteigendem sensorischen Verlust der Cephaladen. Während unspezifisch für die Diagnose von CSA, schlagen die Autoren cephalad sensorischen Verlust als klinische Manifestation unterstützt seine Diagnose. Negative Tests auf infektiöse und neoplastische Ätiologie führten schließlich zur Diagnose von CSA. Schließlich kann die fortschreitende Deformität durch einen intrathekalen Baclofenkatheter beschleunigt werden, was das Risiko für die CSA-Bildung erhöht.
Bei älteren Patienten mit medizinischen Begleiterkrankungen, die einer Operation kontraindiziert sind, kann eine konservative Behandlung angezeigt sein. Es bleibt auch eine Option für CSA-Patienten im Frühstadium; Da Patienten mit vollständiger SCI jedoch einer wiederkehrenden Infektion aus dem Harntrakt oder einem sakralen Dekubitusgeschwür ausgesetzt sein können, muss das Risiko einer CSA-Infektion in Betracht gezogen werden, bevor eine Behandlungsmethode gewählt wird. In einer Studie von Aebli et al., 3 ihrer 7 Patienten, die ohne Chirurgie wegen des vergrößerten Anästhesierisikos behandelt sind, starben innerhalb von 10 Monaten, konservatives Management vorschlagend, vergrößert Gefahr der Sterblichkeit.
Die Mehrzahl der Studien in der Literatur ist durch die Dauer des Follow-ups begrenzt. Wir schlagen zukünftige Studien vor, um die chirurgischen Ergebnisse von CSA nach einer längeren Nachbeobachtungszeit zu analysieren. Unsere Literaturrecherche ergab auch den Mangel an Studien über die Beziehung zwischen radiologischer Fusion und funktionellem Ergebnis. Da es wichtig ist, mögliche funktionelle Auswirkungen bei der Betrachtung der Stabilisierungschirurgie zu berücksichtigen, schlagen wir dies als zukünftiges Studienthema vor.
