Diskussion
Diese Studie wurde im Ramadan 2015 durchgeführt. Das Einschlusskriterium waren Zigarettenraucher, während das Ausschlusskriterium das Rauchen anderer Tabakformen einschließlich E-Zigaretten war. Der Ausschluss von Rauchern, die andere Tabakformen rauchen, hatte zunächst keinen großen Einfluss auf die Studienergebnisse, da bis 2013 berichtet wurde, dass die Prävalenz des E-Zigarettenkonsums in Malaysia nur 3.9% betrug.12 Während des Untersuchungszeitraums geriet Malaysia jedoch plötzlich in das „Vaping-Phänomen“. Die Vaporizer-Praxis (auch als E-Zigarette bekannt) ist „viral“ geworden und die damit verbundenen Geschäfte haben schnell geblüht. Es wurde behauptet, dass Malaysia mindestens 400.000 bis 1 Million Dampfer hat und der zweitgrößte Markt der Welt ist.13 Es ist zu einem der beliebtesten Themen geworden, die nicht nur unter dem Aspekt von Gesundheit und Wirtschaft, sondern auch unter dem Aspekt von Politik und Religion diskutiert werden.14 Innerhalb von zwei Monaten der Studiendauer, 22,6% der Befragten in der Interventionsgruppe und 9.83% in der Kontrollgruppe hatten begonnen zu dampfen. Da die Studie jedoch das ITT-Protokoll verwendet hatte, wurden alle Befragten gemäß ihrer ursprünglichen Zuordnung in die Analyse einbezogen.
Die Ansprechrate in der Interventionsgruppe war leider niedrig (61,3%), in der Kontrollgruppe jedoch hoch (98,4%). Zu Studienbeginn waren die Befragten in der Interventionsgruppe älter und ihre Cotinin-Speichelspiegel waren höher. Die Datenerhebung während des Studienzeitraums zeigte keine signifikante Reduktion des FTND-Scores in beiden Gruppen. Es gab jedoch in beiden Gruppen signifikante Reduktionen der mittleren Speichel-Cotinin-Spiegel. Die Verringerung des Speichel-Cotinin-Spiegels könnte auf die Verringerung der Anzahl der während des Ramadan gerauchten Zigaretten durch die Befragten beider Gruppen zurückzuführen sein. Dieser Befund ähnelt den Ergebnissen anderer Studien in Malaysia, die zeigen, dass die Anzahl der gerauchten Zigaretten während des Ramadan auch ohne Intervention signifikant reduziert wurde.6,15,16 Im Allgemeinen verzichten muslimische Raucher tagsüber im Ramadan auf das Rauchen, da das Rauchen das Fasten zunichte macht. In den meisten muslimischen Ländern, wie Malaysia, ist es religiös und kulturell nicht akzeptabel, dass ein muslimischer Raucher während des Ramadan in der Öffentlichkeit oder sogar zu Hause raucht. Selbst wenn der Raucher während des Ramadan nicht fastete, würde er sich unter Druck gesetzt fühlen, sich an das erwartete Verhalten zu halten, dass Muslime nicht an öffentlichen Orten rauchen dürfen, was dazu führt, dass während des Ramadan weniger Zigaretten geraucht werden.
Der Prozentsatz der Befragten, die während des Ramadan in dieser Studie mit dem Rauchen aufgehört hatten, war in der Interventionsgruppe höher als in der Kontrollgruppe (7,9% vs. 6.6%). Wie diskutiert, könnte die Rauchreduzierung in beiden Gruppen grundsätzlich auf den Einfluss der Umwelt zurückzuführen sein. Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass Rauchverbote zu Hause und am Arbeitsplatz wichtige Motivatoren für die Raucherentwöhnung sind.17 Das Ramadan-Umfeld sorgte für einen wahrgenommenen sozialen Druck, nicht zu rauchen (subjektive Norm), was zu einer Verringerung der Anzahl der gerauchten Zigaretten bei den meisten muslimischen Rauchern in beiden Gruppen und auch zur Raucherentwöhnung einiger von ihnen führte. Dies steht im Einklang mit der Feststellung, dass unter allen Konstrukten des TPB (die subjektive Normen, Einstellung, Absicht und wahrgenommene Verhaltenskontrolle sind); Subjektive Norm hat den größten Einfluss auf die Absicht, die anschließend Änderungen im Rauchverhalten beeinflusst.11 Der Prozentsatz der Befragten, die während des Ramadan mit dem Rauchen aufgehört hatten, war in dieser Studie höher (7, 9% in der Interventionsgruppe und 6, 6% in der Kontrollgruppe) als die selbst berichteten Abbruchversuche, die in einer Interventionsstudie zur rauchfreien Politik gemeldet wurden, die nur 2, 2% betrug.18,19
Die anderen TPB-Konstrukte, wie die Einstellung, könnten sich auch auf viele der muslimischen Raucher ausgewirkt haben, die an dieser Studie teilgenommen haben, da der Ramadan als spirituelle Gelegenheit wahrgenommen wird, gute Taten zu vollbringen;17 So könnte die Raucherentwöhnung in Verbindung mit dem Ramadan die positive Einstellung zu dieser Änderung des Rauchverhaltens in dieser Studie weiter erhöht haben. Unterstützende subjektive Normen und eine positive Einstellung, zusammen mit einer wahrgenommenen starken Verhaltenskontrolle im Ramadan, könnten die Absicht zum Rauchverhalten während des Ramadan in beiden Gruppen beeinflusst haben. Obwohl es statistisch nicht signifikant ist, wurde beobachtet, dass der Prozentsatz der Raucherentwöhnung während des Ramadan in der Interventionsgruppe höher war. Diese Beobachtung könnte auf die Wirkung der glaubensbasierten Intervention zurückzuführen sein. Aufgrund der Einschränkung bei der Kontrolle anderer Störfaktoren konnte die Ursache-Wirkungs-Beziehung jedoch nicht bestimmt werden. Die Intervention wurde unter Verwendung der Konstrukte von TPB entwickelt, bei denen der Schwerpunkt auf der Steigerung der Intention lag. Diese Intervention, die sowohl religiöse als auch kulturelle Aspekte berücksichtigte, sollte die Absicht der Personen, mit dem Rauchen aufzuhören, in der Interventionsgruppe weiter stärken. Absichten beeinflussen das Verhalten und gelten daher als die besten Prädiktoren für eine Änderung des Rauchverhaltens;11 Daher wurde erwartet, dass die Raucherentwöhnung in der Interventionsgruppe erfolgreicher und nachhaltiger ist als in der Kontrolle. Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass spezifische Interventionen, die nur den kulturellen Aspekt (wie die Sprache) berücksichtigen, entweder durch die Phasen der Raucherentwöhnung oder die Raucherentwöhnung selbst im Vergleich zu einer allgemeinen Intervention einen besseren Erfolg haben.8,9
Nach dem Ramadan kehrten die mittleren Speichel-Cotinin-Spiegel in beiden Gruppen auf ihr Ausgangsniveau zurück, aber der Anstieg der mittleren Speichel-Cotinin-Spiegel in der Interventionsgruppe war im Vergleich zur Kontrollgruppe langsamer. So zeigt der Vergleich der mittleren Speichel-Cotinin-Spiegel zwischen Baseline und Post-Ramadan in der Interventionsgruppe immer noch einen signifikanten Unterschied, während der Vergleich der mittleren Speichel-Cotinin-Spiegel zwischen Baseline und Post-Ramadan in der Kontrollgruppe nicht. Diese Beobachtung könnte darauf hindeuten, dass die Gesamtreduktion der Anzahl der gerauchten Zigaretten bei den Befragten in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe etwas nachhaltiger war, obwohl die Interventionsgruppe zu Studienbeginn einen signifikant höheren Speichel-Cotinin-Spiegel aufwies. Diese Beobachtung könnte also auch auf die Wirkung der glaubensbasierten Intervention zurückzuführen sein, die die Interventionsgruppe erhalten hat.
Leider haben zwei von drei Befragten, die während des Ramadan mit dem Rauchen aufgehört haben, das Rauchen nach dem Ramadan wieder aufgenommen. Sie konnten ihren Nichtraucherstatus nicht aufrechterhalten. Dies könnte auf den Einfluss von Umweltveränderungen zurückzuführen sein. Die Ramadan-Umgebung erleichtert es Rauchern, viele Hindernisse für die Raucherentwöhnung zu überwinden, wie z. B. rauchfreundliche Umgebungen (z. B. Peer-Einfluss und Akzeptanz des Rauchens);7 Daher war die wahrgenommene Verhaltenskontrolle während des Ramadan hoch. Nach dem Ramadan kehrt die Umwelt jedoch wieder zum Rauchen zurück. Gleichaltrige, die Raucher sind, kehren tagsüber zum Rauchen zurück, da dieses Rauchverhalten außerhalb des Ramadan religiös und kulturell akzeptabel ist. Raucher, die im Ramadan mit dem Rauchen aufgehört haben, werden dazu verleitet, wieder zu rauchen, um Freude am Rauchen und an der Raucherumgebung zu haben, die sie vor dem Ramadan erlebt haben.17 Dieser Befund wurde erwartet, da der größte Teil der Intervention eine opportunistische Umweltintervention für beide Gruppen mit einer zusätzlichen religiösen Komponente in der Interventionsgruppe war.
Diese Intervention kann als kulturell auf muslimische Raucher zugeschnitten angesehen werden. Studienergebnisse haben gezeigt, dass Malaiischsein positive Assoziationen zur erfolgreichen Raucherentwöhnung hat;20 Daher wurde in dieser Studie postuliert, dass Muslimsein einen ähnlichen Effekt haben würde. Leider wurden keine signifikanten Befunde in Bezug auf eine religiöse Komponente festgestellt, die die Ergebnisse anderer Studien in Malaysia stützen, die gezeigt haben, dass es bei muslimischen Rauchern einen marginalen oder keinen signifikanten Effekt des religiösen Glaubens als Motivator zur Raucherentwöhnung gibt.21,22 Darüber hinaus gibt es andere Faktoren, die das Verhalten der Befragten in der Interventionsgruppe zu einer glaubensbasierten Intervention im Vergleich zum Einfluss anderer Interventionsarten, wie Nikotinersatztherapie oder andere Formen der nichtreligiösen Raucherentwöhnungsberatung, beeinflusst haben könnten. Diese Faktoren wurden in dieser Studie nicht gemessen. Dazu gehören der Grad der Religiosität und die kulturellen Normen der Befragten sowie das Wissen und die Wahrnehmung der religiösen Entscheidung (Fatwa) über das Rauchen. Eine Studie hat gezeigt, dass eine hohe Gesamtreligiosität mit signifikant weniger Rauchen zusammenhängt und auch umgekehrt mit dem aktuellen Rauchverhalten zusammenhängt, wenn auch nicht mit der Vergangenheit des Rauchens.23,24 Eine Studie mit Rauchern malaiischer Universitätsstudenten ergab, dass nur 57.4% erklärten, dass sie wüssten, dass Rauchen „haram“ (verboten) ist, während 83.3% sich bewusst waren, dass Rauchen ihr Fasten ungültig machen würde.15 Eine weitere Studie unter muslimischen Rauchern ergab, dass nur 6,7% davon überzeugt waren, dass Rauchen „haram“ (verboten) ist.25 Diese religiösen Vorschriften in Bezug auf das Rauchen werden in muslimischen Ländern nicht zum Schutz vor Passivrauchen oder zur Motivation muslimischer Raucher, mit dem Rauchen aufzuhören, durchgesetzt.26
Darüber hinaus könnte das Versagen der Befragten, die während des Ramadan in der Interventionsgruppe erfolgreich mit dem Rauchen aufgehört hatten, ihren rauchfreien Status aufrechtzuerhalten, auch dadurch beigetragen werden, dass die Interventionsgruppe insgesamt von Anfang an signifikant höhere Speichelkotinin-Spiegel aufwies. Die höheren Speichel-Cotinin-Spiegel könnten darauf hindeuten, dass die Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten in der Interventionsgruppe höher war. Eine Studie hat gezeigt, dass weniger Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten sagt voraus, dass ein Raucher aufhören wird,27 Daher ist die Vorhersage für die Befragten, die in der Interventionsgruppe mit dem Rauchen aufgehört haben, im Vergleich zur Kontrollgruppe niedriger, was leider die geringe Nachhaltigkeit der Raucherentwöhnung in der Kontrollgruppe erklären könnte. Die bessere Leistung in der Kontrollgruppe konnte auf die Tatsache zurückgeführt werden, dass sie jünger waren und niedrigere Cotinin-Speichelspiegel aufwiesen. Darüber hinaus könnten sie durch andere Initiativen zur Raucherentwöhnung beeinflusst worden sein, die auf nationaler Ebene oder lokal durchgeführt wurden und nicht von dieser Forschung initiiert wurden.Die Stärke der Studie besteht darin, dass Cotinin-Speichel, ein biochemischer Marker, gemessen wurde, um den Nichtraucherstatus während der Studie zu bestimmen, und nicht auf bloßen Selbstberichten beruhte. Der biochemische Marker ermöglichte auch die Quantifizierung von Änderungen der Speichel-Cotinin-Spiegel, was objektiver ist als nur Änderungen des FTND-Scores. Die Intervention war nicht teuer, da sie nur Ansätze zur Verhaltensänderung verwendete, ohne ein teures Arzneimittelersatzregime wie Nicorette zu verwenden. Daher sollte die Replikation dieser Intervention in einer anderen Gemeinschaft oder Zielgruppe nicht kostspielig sein. In klinischen Umgebungen (entweder in Kliniken oder Krankenhäusern) könnten Ärzte, die sich kurz vor dem Ramadan um Raucherpatienten kümmern, dringend empfehlen, die Gelegenheit des Ramadan-Umfelds zu nutzen, um mit der Raucherentwöhnung zu beginnen. Es sollten jedoch weitere Studien zu den Herausforderungen und Hindernissen für Raucher, die mit dem Rauchen aufgehört haben, nach dem Ramadan weiterhin rauchfrei zu sein, durchgeführt werden.
Eine der Einschränkungen der Studie war, dass die anfängliche Ansprechrate in der Interventionsgruppe niedrig war und daher möglicherweise ein eindeutiger Non-Response-Bias aufgetreten ist. Der Grund für die Verweigerung der Teilnahme an der Studie unter den ausgewählten Befragten in der Interventionsgruppe war nicht bekannt. Das Follow-up dieser Studie war nur bis zu einem Monat nach dem Ramadan. Die Anzahl der Befragten, die in dieser Studie an Follow-up verloren gingen, war ebenfalls recht hoch, was eine ernsthafte Bedrohung für die Forschungsvalidität darstellen könnte. Dennoch ist diese Rate ähnlich wie bei anderen Interventionsstudien zur Raucherentwöhnung, die zwischen 18 und 23% liegen.28,29,30 Schließlich gab es eine unerwartete Entwicklung des phänomenalen Anstiegs des Dampftrends in Malaysia während des Untersuchungszeitraums. Dieser Dampftrend hatte das Rauchverhalten einiger Befragter und damit die Ergebnisse dieser Studie beeinflusst.
