Die zerebrale Amyloid-Angiopathie (CAA) ist gekennzeichnet durch Beta-Amyloid-Ablagerungen in kleinen und mittleren Hirnarterien und darüber liegenden Leptomeningen, die zu einer Beeinträchtigung der Elastizität, einer nachfolgenden Ischämie und einem hämorrhagischen Schlaganfall führen. Obwohl diese lobären Blutungen selten vor dem 55. Lebensjahr auftreten , haben eine erhöhte Lebenserwartung und die Inzidenz von Bluthochdruck CAA-Blutungen immer häufiger gemacht . Autopsiestudien zeigen, dass die Prävalenz von CAA die beobachteten lobären Blutungen bei weitem übersteigt. CAA wird in routinemäßigen Post-Mortem-Studien bei fast 50% der Personen über 80 Jahren gefunden .Die Suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung (SWI) ist eine Magnetresonanzbildsequenz (MRT), die die Empfindlichkeit gegenüber magnetischen Suszeptibilitätseffekten maximiert und etwa viermal empfindlicher ist als Standardgradientenechotechniken (GRE) zum Nachweis von zerebralen Mikroblutungen . Wir beschreiben einen ungewöhnlichen Patienten mit CAA, der eine rasche, fortschreitende geistige Verschlechterung und ein symmetrisch diffuses zerebrales Ödem aufwies, bei dem nur SWI zahlreiche durch Autopsie bestätigte Mikroblutungen feststellte.Eine 73-jährige Frau präsentierte sich unserer Notaufnahme mit Lethargie, Verwirrung und unangemessenem Verhalten, das über 1 Woche fortgeschritten war. Bei der Aufnahme war sie afebril und stabil. Sie war lethargisch, orientierungslos gegenüber Ort und Zeit, folgte aber einfachen Befehlen. Die Hirnnerven waren intakt. Sie hatte keine fokalen motorischen oder sensorischen Defizite. Die Kopf-CT zeigte diffuse, bilaterale hypodense Bereiche in der weißen Hirnsubstanz (Abbildung 1). Die MRT zeigte eine bilateral erhöhte Signalintensität bei flüssigkeitsdämpften Inversionswiederherstellungs- und T2-Sequenzen im Kortex und in der weißen Substanz der Hemisphären ohne Diffusionsbeschränkung oder -verstärkung (Abbildung 1). Die SWI-Sequenz (Abbildung 1) zeigte zahlreiche bilaterale Mikrohämorrhagien an der Grau–Weiß-Kreuzung, die mit Ödemregionen kongruent waren. Die bildgebenden Befunde deuteten auf eine Enzephalitis aufgrund viraler oder granulomatöser Ätiologie oder möglicherweise auf ein posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom hin. Eine Magnetresonanzangiographie des Kopfes und Halses (nicht gezeigt) ergab ein normales arterielles Gefäßsystem.

Erste klinische Diagnosen umfassten Zerebritis, metabolische Enzephalopathie, demyelinisierende Störung oder Vaskulitis. Die hämatologische Bewertung war negativ und umfasste ein vollständiges Blutbild, ein basisches Stoffwechselpanel, Leberfunktionstests, Herzenzyme, Sedimentationsrate und Koagulopathie-Panel. Die Lumbalpunktion schloss infektiöse, entzündliche, autoimmune und demyelinisierende Prozesse aus. Cerebrospinalflüssigkeitskulturen waren negativ.

Die Patientin wurde prophylaktisch auf Steroide, Aciclovir und Antibiotika ohne signifikante klinische Besserung gesetzt, obwohl ihr Zustand stabil blieb. 2 Wochen nach der Aufnahme erlebte sie jedoch eine plötzliche Dekompensation des mentalen Status und entwickelte eine Dezerebratenhaltung mit erweiterten Pupillen. Die Kopf-CT zeigte eine Verschlechterung des diffusen Ödems und die Entwicklung einer Blutung im rechten Frontal- und vierten Ventrikel. Kleine Hämatome wurden auch im rechten Temporallappen beobachtet. Auf Wunsch der Familie wurde die weitere medizinische Behandlung zurückgezogen.Die Autopsie ergab ein großes rechtes Frontallappen-Hämatom (Abbildung 2) und diffuse bilaterale perivaskuläre petechiale Blutungen. Das rechte zerebrale Ödem war mit einer transtentoriellen Herniation verbunden, die zu einer Kompression des Hirnstamms führte. Die mikroskopische Untersuchung zeigte eine ausgedehnte CAA in den Gefäßen der Großhirnrinde und der Leptomeningen mit Mikroaneurysmenbildung und fokaler granulomatöser Entzündung (Abbildung 2A). Der Nachweis eines Beta-Amyloids in Kapillaren, Arteriolen und kleinen Arterien wurde durch Immunfärbung mit Anti-A-Beta-Antikörpern nachgewiesen (Abbildung 2B). Sulfatiertes Mucin und Kongorot waren ebenfalls positiv für Amyloid (Abbildung 2B).

Angesichts der zunehmenden Prävalenz von CAA kann das Verständnis der radiologischen Variationen die Diagnose verbessern. Obwohl dies lediglich einen allgemeinen Anstieg der Lebenserwartung und eine damit verbundene erhöhte Inzidenz von Demenz widerspiegeln kann, kann es auch einen besseren Zugang zu fortschrittlichen Neuroimaging-Tools widerspiegeln. Greenberg et al. fand eine 38% ige Rate von asymptomatischen oder minimal symptomatischen Mikroblutungen in der Follow-up-MRT-GRE-Sequenz bei Patienten mit Lobarblutung in der Anamnese, von der angenommen wird, dass sie von CAA stammt. Ellis et al. berichtet, dass 40% der Patienten mit CAA-bedingter intrakranieller Blutung gleichzeitig eine Demenzdiagnose hatten und über 80% der Patienten mit Alzheimer-Krankheit CAA haben .

Wong et al. beschrieb einen Patienten mit Wortfindungsschwierigkeiten und Müdigkeit, der ähnliche Ödemmuster auf CT und MRT aufwies . Der Patient wurde einer Biopsie unterzogen, die Vaskulitis und schwere CAA zeigte. Radiologische und klinische Befunde verbesserten sich mit intravenösem Methylprednisolon und Methotrexat. Die Autoren spekulierten, dass die radiologischen Befunde wahrscheinlich auf eine Kombination aus Ischämie, Mikroblutung (nicht durch Biopsie oder radiologische Befunde belegt) und Ödemen zurückzuführen waren. Leider erhielten diese Autoren keine MR-GRE- oder SWI-Sequenz zur Beurteilung auf Mikrohämorrhagien. Der vorliegende Fall weist Ähnlichkeiten mit den Ergebnissen dieser Gruppe auf, da bei der Autopsie des Gehirns Hinweise auf eine damit verbundene Entzündungsreaktion um die betroffenen Gefäße herum vorlagen. Eine primäre Vaskulitis wurde bei unserem Patienten jedoch nicht beobachtet.

Haacke et al. beschrieben wurde ein 70-jähriger Mann mit wiederkehrenden Blutungen, dessen MRT mehrere Mikroblutungen sowohl in T2-GRE- als auch in SWI-Sequenzen zeigte . Das Ungewöhnliche an unserem Fall ist die Präsentation mit ausgedehntem diffusem Ödem der weißen Substanz mit offensichtlicher ventrikulärer Kompression und sulkaler Auslöschung, die ihr Patient nicht hatte. Darüber hinaus zeigte unser Patient eine akute, schnell fortschreitende neurologische Verschlechterung, wahrscheinlich sekundär zu diffuser Leukoenzephalopathie.

CAA mit diffuser Leukoenzephalopathie wurde zuvor beschrieben . Dennoch macht die Kombination von Leukoenzephalopathie und Mikroblutungen unseren Fall einzigartig. Darüber hinaus zeigte die Histopathologie eindeutig Amyloidablagerungen sowie perivaskuläre Mikroblutungen (Abbildung 2A).

Es gibt Spekulationen, dass CAA eine Arteriopathie verursachen kann, die zu fortschreitenden Läsionen der weißen Substanz und Mikroblutungen führt und zu einem veränderten mentalen Status beiträgt . Neuere Studien assoziieren tiefe intrazerebrale Blutungen mit einer erhöhten Expression von Matrix-Metalloproteinase-9, einem Protein, das an der Störung der Blut-Hirn-Schranke und der Entwicklung eines perihämatomalen Ödems beteiligt ist. Dennoch zeigt dieses Protein nicht die gleiche Expression bei lobären Blutungen . Das diffuse, massive bilaterale hemisphärische Ödem, das wir beobachteten, ist in diesem Fall etwas einzigartig. Eine ähnliche Darstellung von CAA wurde bei der Überprüfung der Literatur nicht gefunden. Wir haben keine klare Ätiologie des ursächlichen Mechanismus, der dieses zerebrale Ödem hervorruft, aber spekulieren, dass Amyloid-assoziierter Verlust der Integrität der Gefäßwand und sekundäre Endothelschäden verursacht Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke und anschließende Vaskulitis.

Dieser einzigartige Fall von CAA zeigte massive bilaterale zerebrale Ödeme und Mikroblutungen, die nur von SWI entdeckt wurden. Es kann eine wachsende Rolle für SWI bei der Erkennung und möglichen Diagnose von CAA geben.