Diskussion

Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein Befund einer zentralen Lymphknotennekrose in der präoperativen CT mit dem Vorhandensein einer histopathologisch verifizierten extrakapsulären Ausbreitung metastasierter Lymphknoten verbunden ist und dass ein Mangel an radiologischer zentraler Lymphknotennekrose einen negativen Vorhersagewert von 98 Prozent für die extrakapsuläre Ausbreitung aufweist. Angesichts der geringen Anzahl von Patienten kann die aktuelle Studie nur Hypothesen aufstellen, zeigt jedoch, dass sich eine solche Studie in größerem Maßstab lohnen würde. Als Lymphknoten extrakapsuläre Ausbreitung ist ein kritischer prognostischer Faktor bei Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen, Informationen aus einer größeren Studie können hilfreich sein, um therapeutische Entscheidungen zu treffen.

In einer Studie an laryngealen und hypopharyngealen Karzinomfällen zeigte Carvalho, dass die extrakapsuläre Ausbreitung des makroskopischen Lymphknotens der wichtigste unabhängige prognostische Indikator für das Überleben war; seine Anwesenheit erhöhte das Risiko eines erneuten Auftretens um das 3,5-fache. Carvalho folgerte, dass die extrakapsuläre Ausbreitung von Lymphknoten auch histologisch bestätigt werden sollte, da eine solche Identifizierung auch die Behandlungsplanung unterstützen könnte.3 Jose et al. berichtet, dass das versicherungsmathematische und krankheitsfreie Überleben sowohl durch den Befund einer extrakapsulären Lymphknotenausbreitung, ob makroskopisch oder mikroskopisch, negativ beeinflusst wurden, was darauf hindeutet, dass Fälle mit extrakapsulärer Ausbreitung jeglicher Art eine aggressivere Therapie rechtfertigen.18

In der aktuellen Studie zeigte die präoperative CT-Untersuchung, dass Lymphknoten mit zentraler Nekrose im Durchschnitt größer waren als solche ohne Nekrose; Die endgültige histopathologische Analyse zeigte jedoch, dass sich der mittlere Durchmesser von Knoten mit und ohne extrakapsuläre Ausbreitung nicht unterschied. Dies scheint im Gegensatz zu vielen früheren Studien zu stehen, die eine direkte Korrelation zwischen Lymphknotengröße und extrakapsulärer Ausbreitung zeigten. Dieser offensichtliche Widerspruch kann aufgrund eines breiteren Spektrums von Lymphknotengrößen aufgetreten sein, die in unserer Studie im Vergleich zu früheren Studien aufgetreten sind.2,17

Um zu zeigen, dass die extrakapsuläre Ausbreitung bei Lymphknoten mit einer Größe von weniger als 3 cm häufig war, führten Johnson und Kollegen zwei Studien durch; Beide zeigten, dass die extrakapsuläre Ausbreitung bei etwa 60 Prozent der Patienten mit zervikalen Metastasen, die aus Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm bestanden, gefunden wurde.1,13 Darüber hinaus hatten Patienten mit metastasierter extrakapsulärer Lymphknotenerweiterung verringerte Überlebensraten und kürzere krankheitsfreie Intervalle. Dies deutet darauf hin, dass die extrakapsuläre Ausbreitung von Lymphknoten auch in kleinen Lymphknoten prognostisch sein kann. Eine der Studien von Johnson und Kollegen, eine retrospektive Analyse von 349 Patienten, zeigte, dass histologische Hinweise auf eine extrakapsuläre Ausbreitung ein statistisch signifikanter Prädiktor für ein verringertes Überleben der Patienten waren. Darüber hinaus waren das krankheitsfreie Intervall und die Zeit bis zur Entwicklung einer rezidivierenden Erkrankung bei Patienten mit extrakapsulärer Ausbreitung, einschließlich Patienten mit Knotenmetastasen von weniger als 3 cm Größe, kürzer.1,13

Die extrakapsuläre Ausbreitung von metastasierten Lymphknoten kann am häufigsten bei Patienten auftreten, die Fernmetastasen entwickeln. In einer retrospektiven Kohorte von 130 Patienten fanden Alvi und Johnson heraus, dass 88 Prozent der Patienten mit Fernmetastasen eine extrakapsuläre Lymphknotenausbreitung aufwiesen, verglichen mit nur 60 Prozent ohne Fernmetastasen (p < 0.001).19 Lefebvre et al. ähnliche Ergebnisse wurden in einer retrospektiven Studie an Patienten mit Hypopharynx- und Kehlkopfkrebs erzielt.19 Patienten mit mehr als drei metastatischen Lymphknoten und extrakapsulärer Lymphknotenausbreitung hatten im Vergleich zu Patienten ohne Knotenmetastasen oder extrakapsuläre Ausbreitung etwa die dreifache Rate an Fernmetastasen.

Alle oben genannten Studien stützen die allgemein akzeptierte Theorie, dass die extrakapsuläre Ausbreitung von Lymphknoten mit einer fortgeschrittenen oder Hochrisikoerkrankung verbunden ist.In der vorliegenden Studie ergab die endgültige Analyse, dass die Sensitivität und Spezifität der radiologischen Lymphknoten-Zentralnekrose beim Nachweis einer extrakapsulären Ausbreitung 95 bzw. 85 Prozent betrug und dass die radiologische Lymphknoten-Zentralnekrose einen positiven Vorhersagewert von 68,8 Prozent für die extrakapsuläre Ausbreitung aufwies. Darüber hinaus hatte die radiologische zentrale Lymphknotennekrose einen hohen negativen Vorhersagewert von 98 Prozent, was darauf hindeutet, dass ein Patient ohne radiologische zentrale Nekrose wahrscheinlich keine extrakapsuläre Ausbreitung hat.

• Der Befund einer zentralen Lymphknotennekrose in der präoperativen Computertomographie (CT) ist mit dem Vorhandensein einer histopathologisch identifizierten extrakapsulären Ausbreitung des metastasierten Lymphknotens verbunden

• Eine solche zentrale Nekrose in der präoperativen CT ist ein empfindlicher Indikator für die extrakapsuläre Ausbreitung des metastasierten Lymphknotens; der Lymphknotendurchmesser ist nicht

• Das Fehlen einer solchen zentralen Nekrose hat einen hohen negativen Vorhersagewert für die extrakapsuläre Ausbreitung metastasierter Lymphknoten

Interessanterweise wurde bei nur 25 Prozent der Lymphknoten, die im CT als zentrale Nekrose identifiziert wurden, bei der endgültigen histopathologischen Analyse eine tatsächliche Nekrose festgestellt. Dies kann auf das verlängerte Zeitintervall zwischen der anfänglichen CT-Untersuchung und der Operation (im Durchschnitt etwa drei Monate), die Auswirkungen der interventionellen Strahlentherapie in einigen Fällen und die spezifische Technik des chirurgischen Pathologen zurückzuführen sein. Darüber hinaus wurde bei fast 25 Prozent der Lymphknoten, bei denen im CT eine zentrale Nekrose festgestellt wurde, eine zentrale Fibrose festgestellt, als die Proben anschließend für die vorliegende Studie erneut untersucht wurden. Dies resultierte wahrscheinlich aus der allmählichen postoperativen Transformation eines nekrotischen Kerns.

Wir erkennen einige Schwächen dieser Studie an. (Es sollte jedoch bedacht werden, dass dies eine Pilotstudie war und dass eine größere Studie in die gleiche Richtung erforderlich ist, um stärkere Beweise zu liefern.) Eine große Schwäche war die geringe Stichprobengröße. Die Möglichkeit der Auswahlverzerrung besteht; fälle wurden jedoch nacheinander aufgenommen. Negative Befunde können auf eine geringe Stichprobengröße und eine geringe statistische Aussagekraft zurückzuführen sein. Es gab keine Möglichkeit, absolut sicher zu sein, dass die histopathologisch untersuchten Lymphknoten mit den im CT identifizierten Knoten identisch waren. Wir sind jedoch zuversichtlich, dass Knoten zuverlässig abgeglichen wurden, indem Knotenstationen sorgfältig intraoperativ abgegrenzt wurden, und es gab keine Fälle, in denen eine Knotenstation mehr als einen Lymphknoten mit entweder zentraler Nekrose oder extrakapsulärer Ausbreitung beherbergte. Radiologisch und histopathologisch identifizierte Knoten wurden in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Chirurgen, Pathologen und Radiologen abgeglichen. Im Allgemeinen würde diese Art von Fehler jedoch dazu neigen, unserer Stichprobe Heterogenität hinzuzufügen und Korrelationen zu unterschätzen. Eine zweite Einschränkung bei unserer Serie war, dass mehrere Patienten zwischen ihrem CT-Scan und ihrer Nackendissektion eine intervenierende Strahlentherapie erhielten. Wir können nicht sicher sein, dass dies unsere Ergebnisse nicht verändert hat, obwohl wir nicht glauben, dass es zu einer systematischen Verzerrung gekommen wäre – es gibt keine Hinweise darauf, dass Strahlung eine extrakapsuläre Ausbreitung in Lymphknoten mit zentraler Nekrose verursachen würde, aber nicht in anderen Lymphknoten. Wenn überhaupt, würde eine solche Strahlung dazu neigen, eine Lymphknotenregression zu verursachen, und ein solcher Effekt würde die Stärke unserer Assoziationen eher verdünnen als erhöhen. Bei der Subgruppenanalyse (Daten nicht gezeigt) gab es keine Unterschiede in den Raten der zentralen Nekrose oder der extrakapsulären Ausbreitung, wobei bestrahlte und nicht bestrahlte Fälle verglichen wurden.