Diskussion
Die Anatomie der Mundhöhle spielt eine bedeutende Rolle bei der Ausbreitung der zervikofazialen Infektion. Es wurde berichtet, dass 75% dieser Infektionen in der Regel odontogenen Ursprungs sind(4).Die Infektion von Unterkieferzähnen, deren Wurzelspitzen sich unterhalb des M. mylohyoideus befinden, neigt dazu, Cellulitis zu verursachen, die am submandibulären Raum beginnt; Die Infektion von Unterkieferzähnen, deren Wurzelspitzen sich oberhalb dieses Muskels befinden, verursacht jedoch eine Cellulitis, die vom sublingualen Raum ausgeht (5). Letzteres führt zu einem Ödem des Mundbodens und einem schnellen Atemwegskompromiss.Es gibt normalerweise einen Anstieg der Östrogen- und Progesteronspiegel in der Schwangerschaft. Diese Hormone sind weitgehend für ausgeprägte physiologische Veränderungen verantwortlich, die bei schwangeren Frauen beobachtet werden. Die kombinierte Wirkung dieser Hormone ist verantwortlich für die erhöhte Anfälligkeit für Reizungen durch Zahnbelag in der Schwangerschaft, die bei geringster Störung zu Zahnfleischentzündungen und Blutungen führen (11,12). Schwangere Frauen haben auch ein viel höheres Infektionsrisiko als nicht schwangere Frauen (4,5). Diese Anfälligkeit für Infektionen bei schwangeren Frauen kann mit einer verminderten Immunantwort zusammenhängen, die sich aus einer verminderten Neutrophilen-Chemotaxis, einer zellvermittelten Immunität und einer natürlichen Killerzellaktivität ergibt (13,14).
Eine Prävalenzrate von 13,7%, die in der vorliegenden Studie festgestellt wurde, ist höher als in früheren Studien (15,16). Dies könnte damit zusammenhängen, dass die meisten Patienten in der vorliegenden Studie hauptsächlich aus armen ländlichen Gebieten in Nigeria stammten, in denen Mangelernährung ein Hauptproblem sein kann, das das Fortschreiten der Zahninfektion im Hintergrund der Schwangerschaft potenziert. Es wurde beobachtet, dass die Dauer der Krankenhauseinweisung in der vorliegenden Studie mit der zunehmenden Anzahl der beteiligten Faszienräume bei der Präsentation zunahm, und dieser Befund stimmt mit früheren Ergebnissen der Allgemeinbevölkerung überein, wie von Fomete et al (17). Dies kann mit der Tatsache zusammenhängen, dass die meisten Patienten mit der Beteiligung vieler Räume eher die Beteiligung der tiefen Halsfaszienräume zusätzlich zu oberflächlichen Räumen hatten. Eine zunehmende Beteiligung des Faszienraums ist wahrscheinlich mit Atemwegskompromissen, konstitutionellen Symptomen und Mangelernährung aufgrund von Odynophagie verbunden. All diese Faktoren können zu einer verzögerten Genesung beitragen.Eine angemessene und sofortige Versorgung dieser Patienten ist unerlässlich, da zwei Personen (d. H. Schwangere Patientin und ungeborenes Kind) das Risiko schwerwiegender Komplikationen haben. Der Pathomechanismus dieser nachteiligen Ergebnisse steht möglicherweise nicht in direktem Zusammenhang mit den Aktivitäten gramnegativer Anaerobier, von denen bekannt ist, dass sie Endotoxine und Lipopolysaccharide produzieren. Sie sind lokale Entzündungsmediatoren und spielen folglich eine wichtige Rolle beim Fortschreiten vonzervikofaziale Infektionen. Es wurde festgestellt, dass die resultierenden proinflammatorischen Zytokine für die plazentaren Veränderungen verantwortlich sind, die schwangerschaftsbedingte Komplikationen hervorrufen (5).Das Alter des jüngsten Patienten in der vorliegenden Studie betrug 20 Jahre, was das junge Geburtsalter in der Studienregion widerspiegeln könnte, verglichen mit dem von Osunde et al (18). Schwangerschaft in einem sehr jungen Alter ist oft mit Anämie mehr als die älteren Altersgruppen kompliziert. Anämie bei diesen Patienten kann die Fähigkeit der Probanden einschränken, Infektionen zu widerstehen.
Obwohl sich die Mehrheit der Patienten in der vorliegenden Studie im dritten Trimester der Schwangerschaft befand und innerhalb desselben Zeitraums behandelt wurde, haben Wong et al. (15) sind der Meinung, dass kleinere routinemäßige Zahnbehandlungen während des ersten und dritten Trimesters vermieden werden sollten. Dennoch sollten sie während des zweiten Trimesters der Schwangerschaft durchgeführt werden. Sie stellten jedoch fest, dass eine Notfallbehandlung unabhängig von der Dauer eingeleitet werden sollte, und eine Verzögerung oder Vermeidung durch den Patienten oder den Kliniker ist häufig für eine schwere Ausbreitung verantwortlich.
Die Zahnextraktion ist ein integraler Bestandteil der Behandlung der zervikofazialen Cellulitis odontogenen Ursprungs; Sie kann jedoch als Eintrittsportal für Mikroorganismen dienen. Die daraus resultierende entzündliche Mediation kann die Voraussetzungen für eine systemische Entzündungsreaktion schaffen, die in fetaler Belastung gipfelt (19). Der beteiligte Mikroorganismus kann in den Blutkreislauf gelangen und anschließend zu einer intrauterinen Infektion und damit verbundenen nachteiligen Schwangerschaftsergebnissen führen, die zu Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht, fetaler Wachstumsbeschränkung, Präeklampsie und Fehlgeburt führen können (20).Diese Möglichkeit der Ausbreitung der Infektion rechtfertigt die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung vor der Zahnextraktion, insbesondere bei schwangeren Patienten, die möglicherweise eine veränderte Immunfunktion haben. Die Pfanne des extrahierten Zahnes bildet oft einen Teil des Drainagezugangs für die Infektion, was zur Verbesserung des Dekompressionsprozesses führt. Zu den Faktoren, die den Zeitpunkt dieser Extraktion bestimmen, gehören die erreichbare Menge an Mundöffnung, die Stabilität des Patienten, sich einer Extraktion zu unterziehen, und die Erfahrung des Chirurgen.
Die Mundöffnung ist bei zervikofazialer Cellulitis häufig begrenzt und resultiert aus Muskelkrämpfen, die als Schutzmechanismus zur Begrenzung der Ausbreitung von Infektionen angesehen werden. Die Mundöffnung verbessert sich oft, wenn die Verabreichung von Antibiotika begonnen und die Drainage eingeleitet wird. Bei der Präsentation sind einige Patienten jedoch in der Regel aufgrund von Atemnot in Not und unkooperativ. Die Extraktion für solche Patienten kann sich verschieben, bis sie stabilisiert sind.
Es gibt verschiedene Techniken zur Zahnextraktion bei Patienten mit zervikofazialer Cellulitis. Die Chirurgen, die mit diesen Techniken vertraut sind, können möglicherweise den betroffenen Zahn zum Zeitpunkt der Erstpräsentation extrahieren, insbesondere in Fällen, in denen erwartet wird, dass die Zahnextraktion eine Rolle bei der Dekompression der Cellulitis spielt. Die in dieser Studie festgestellte Variation des Extraktionszeitpunkts hing mit der Angemessenheit der Mundöffnung bei der ersten Präsentation zusammen.
Das Medikament der Wahl während der Schwangerschaft ist ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung dieser Patienten. Dies informierte die United States Food and Drug Administration, Drogen während der Schwangerschaft in fünf Gruppen (d. H. A, B, C, D und X) basierend auf ihrer Toxizität zu klassifizieren. Penicillin war das bevorzugte Medikament der Wahl, und dieser Befund ähnelt dem früherer Studien sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei schwangeren Patienten (17,18,21). Penicillin ist ein Klasse-A-Medikament und ist in dieser Umgebung weit verbreitet / relativ billig. Seine breite Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit sind jedoch mit häufigem Missbrauch verbunden. Tetracyclin und Aminoglykoside sind in der Schwangerschaft häufig kontraindiziertverfärbungseffekt auf Zähne, Wirkung auf den sich entwickelnden Knochen und Ototoxizität) 10.( Obwohl die Anwendung von Metronidazol aufgrund seiner potenziellen teratogenen Wirkung relativ kontraindiziert ist, wird es verabreicht, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt)10).
Analgetika sollten in der Schwangerschaft vorsichtig angewendet werden. Übliche Analgetika wie Aspirin sollten vermieden werden, insbesondere im dritten Trimester, da sie mit Geburtskomplikationen, insbesondere postpartalen Blutungen, in Verbindung stehen. Nichtsdestoweniger sind nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel im Allgemeinen im gleichen Zeitraum kontraindiziert, da sie den Beginn der Wehen verzögern und den Ductus arteriosus vorzeitig schließen können, was zu rechtsseitiger Herzinsuffizienz und daraus resultierendem fetalem Hydrops führt (10). Opioide können gefährlich sein, insbesondere in den letzten Stunden vor der Entbindung, da sich der Metabolit zum Zeitpunkt der Entbindung möglicherweise noch im fetalen Kreislauf befindet, was zu einer Atemdepression führt.
In der vorliegenden Studie wurden Eiterproben von den Patienten nicht zur Mikroskopie, Kultur und Sensitivität geschickt. Dies liegt daran, dass diese Probanden in den meisten Fällen mehrere Tage vor der Präsentation mit einer Antibiotikatherapie begonnen hatten. Darüber hinaus war eine anaerobe Kultur in unserer Einrichtung während des Untersuchungszeitraums nicht möglich. Der Missbrauch von Antibiotika durch Patienten mit zervikofazialer Cellulitis vor der Präsentation in dieser Umgebung wurde zuvor von Fomete et al. hervorgehoben (17). Schlecht kontrollierte komorbide Erkrankungen wurden auch mit einer schlechten Prognose bei schwangeren Frauen mit zervikofazialer Cellulitis in Verbindung gebracht. In: Osunde et al. (18) stellte eine überwältigende Sepsis bei einer schwangeren Patientin mit unkontrolliertem Diabetes mellitus als Todesursache bei einer der untersuchten Patientinnen fest. Die einzigen beiden Probanden in der vorliegenden Studie mit komorbiden Erkrankungen zeigten keinen Unterschied in den Ergebnissen im Vergleich zu anderen Patienten, wahrscheinlich weil ihre Erkrankungen kontrolliert wurden.
Die Relevanz schwangerer Frauen, die Geburtskliniken besuchen, und die wahrscheinliche Beziehung zur Prognose der zervikofazialen Cellulitis sind bemerkenswert. Die Mehrheit der Patienten in der vorliegenden Serie besuchte Geburtskliniken, und sie hatten eine Verbesserung ihres klinischen Status, was zu einer eventuellen Entlassung führte. Dieser Befund unterscheidet sich von dem von Osunde et al. (18) die Who verzeichnete in den untersuchten Fällen eine Mortalität von 20%. Das Ergebnis der Nichtbeachtung der Geburtskliniken bei der Mehrheit (80%) ihrer Patienten hat möglicherweise zu diesem schlechten Ergebnis beigetragen. Schwangere Frauen werden während der vorgeburtlichen Besuche überwacht, um unerwünschte Ereignisse schnell zu stoppen und abzubrechen. Einige der Parameter, die während dieser Besuche überwacht werden, umfassen Hämatokrit, ausreichende Ernährung und andere Erkrankungen. Die Berücksichtigung aller oben genannten Faktoren gewährleistet eine sichere Schwangerschaft und Entbindung.Zusätzliche Befunde in der Literatur, die zur Verbesserung der Prognose bei diesen Patienten festgestellt wurden, sind die Lieferung des Neugeborenen, insbesondere in Fällen, in denen eine geburtshilfliche Indikation vorliegt (22). Die Entbindung ist in Fällen angezeigt, in denen die fetale Entwicklung nicht gesichert ist, was auf fetale Hypoxie oder Azidose zurückzuführen sein kann (22). Es wurde berichtet, dass sich der Gesundheitszustand der Mutter mit einer solchen Entbindung sofort verbessert. Die mit dieser Entbindung verbundenen physiologischen Veränderungen sollen den Beatmungsstatus verbessern. Es wurde festgestellt, dass die Zunahme der funktionellen Restkapazität und der Atemkompatibilität nach einer Verschiebung des Zwerchfells nach unten, die nach der Geburt auftritt, den Gasaustausch verbessert, was zur Verringerung des hypoxämischen Zustands führt.
Obwohl Houghtet al. haben nachdrücklich befürwortet elektive Tracheostomie unter LA für diese Fälle Nach ihrer umfassenden Überprüfung der Literatur unter Berufung auf etwa 75 Fälle hatte keiner der Patienten in der vorliegenden Studie eine Tracheostomie (23). Eine Tracheotomie ist nur dann erforderlich, wenn routinemäßige Inzision und Dekompression bei der Linderung der Obstruktion der oberen Atemwege unwirksam sind. Eine Tracheotomie in unerfahrenen Händen kann eine Herausforderung sein, insbesondere aufgrund der bereits verzerrten Halsanatomie nach zellulitischen Veränderungen. Es besteht auch die Gefahr der Verbreitung des septischen Fokus durch Öffnen und Kontaminieren faszialer Ebenen durch den Hals, was zu einer möglichen mediastinalen Invasion führt (24). Bildgebende Untersuchungsmodalitäten in der Schwangerschaft sollten, obwohl sie keine absoluten Kontraindikationen darstellen, mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere im ersten Trimester, in dem die Organogenese auftritt (25). Das Potenzial für fetale Anomalien, die durch Bestrahlung in utero verursacht werden, ist in der dritten bis achten Schwangerschaftswoche am größten, wenn Zellen eher pluripotent als totipotent sind.
Schwellendosen für deterministische Wirkungen auf den sich entwickelnden Fötus liegen im Bereich von 100-500mGy (25). Es wurde gezeigt, dass die Bestrahlungsdosen von weniger als 5-10 cGy, die unter der für diese Fälle erforderlichen durchschnittlichen Bestrahlungsdosis liegen, nicht mit dem erhöhten Risiko der Entwicklung angeborener Defekte verbunden sind. Ein einzelnes Orthopantomogramm (OPG) liefert normalerweise ausreichende Informationen bei einer akzeptablen Bestrahlungsexposition (26).
Obwohl die Computertomographie (CT) eine akzeptable Bestrahlungsdosis von weniger als 10 cGy erzeugt, liefert sie eine Exposition, die höher ist als die angegebene Dosis mit einem OPG; daher wird es nur bevorzugt, wenn eine starke klinische Indikation vorliegt, insbesondere wenn eine Eitersammlung im Nacken definiert werden muss oder wenn der Patient nicht auf die chirurgische Behandlung anspricht (27,28).
Wong et al. empfahl die Verwendung von Ultraschallgeräten mit Hochfrequenzsonden über CT-Scans für diese Patienten, da es auch die Fähigkeit hat, moderate bis große Eiteransammlungen im Nacken ohne das Risiko einer Strahlenexposition abzugrenzen (15).
