Diskussion

Nekrotisierende Fasziitis ist eine schwerwiegende Erkrankung, die sich als tödlich erweisen kann, wenn sie nicht umgehend und aggressiv behandelt wird.1-36 Der Zustand wurde bereits 500 v. Chr. vom Vater der modernen Medizin, Hippokrates, beschrieben: „… das Erysipel am ganzen Körper, verursacht durch einen trivialen Unfall oder eine sehr kleine Wunde … das Erysipel breitete sich schnell in alle Richtungen aus. Fleisch, Sehnen und Knochen fielen in großen Mengen ab … Es gab viele Todesfälle…“67 1952 gab Wilson7 der Krankheit den heute gut gewählten Namen „nekrotisierende Fasziitis“, da sich die Infektion horizontal über die Faszien der darunter liegenden Muskeln ausbreitet.1 Es bleibt eine relativ seltene Erkrankung, und insbesondere Patienten mit prädisponierenden Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, Nierenversagen im Endstadium, Leberzirrhose und Malignität oder intravenösem Drogenkonsum sind gefährdet.18-18 Die Inzidenz wird auf 0,40 Fälle pro 100 000 Einwohner geschätzt.116 Die Sterblichkeit ist mit 25-30% extrem hoch und hat sich in den letzten 60 Jahren nicht verändert.12

Dieser Zustand ist auf das Vorhandensein von gasbildenden Bakterien im Unterhautgewebe zurückzuführen, häufig aufgrund eines stumpfen Traumas oder aufgrund eines Abriebs der Haut. Dieser Hautabrieb ist häufig auf ein Trauma,8 einen Schnitt, 1920 einen Biss, eine Platzwunde, 10 Injektionen oder einen chirurgischen Einschnitt zurückzuführen.12122 Oft kann ein ganz gewöhnlicher Unfall zum tödlichen Zustand führen: Dias et al19 und Kushawaha et al20 beschrieben fast tödliche Fälle von nekrotisierender Fasziitis nach einem Schnitt in einen Finger beim Schälen von Lebensmitteln. Kliniker sollten einer möglichen Fasziitis müde sein, wenn ein Patient früh nach der letzten Operation septisch wird. Raghavendra et al22 zeigten einen Fall, in dem ein ansonsten gesunder 19-jähriger Mann nach einer minimal invasiven laparoskopischen Appendektomie eine sich schnell ausbreitende nekrotisierende Fasziitis entwickelte. Subramaniam et al21 beschrieben einen Fall von Fournier-Gangrän nach Gummibandligatur von Hämorrhoiden, was zu einem ausgedehnten Debridement und zur Bildung einer defunktionierenden Loop-Sigmoid-Kolostomie führte.

Im aktuellen Fall war der Hautdefekt auf eine infizierte Talgzyste zurückzuführen, deren Ursprung in der aktuellen Literatur nicht beschrieben worden war. Sharma et al23 haben einen Fall beschrieben, in dem sich eine infizierte Talgzyste laut den Autoren als nekrotisierende ulzerative Wunde präsentierte, die eine nekrotisierende Fasziitis nachahmt. Im Gegensatz zum aktuellen Fall wurden jedoch keine systemischen Symptome oder eine korrodierte Faszie beschrieben. Obwohl eine infizierte Talgzyste von Klinikern oft als geringfügiges Problem unterschätzt wird, unterstreicht der aktuelle Fall die potenziell verheerenden Auswirkungen.

Nekrotisierende Fasziitis wird nicht unbedingt durch eine Störung der Haut verursacht. Es kann auch durch eine Perforation des Magen-Darm-Traktes verursacht werden. Haemers et al18 beschrieben kürzlich einen Patienten mit einer ausgedehnten nekrotisierenden Fasziitis des Beckenbereichs nach Perforation eines Rektaltumors. Manchmal gibt es keinen klaren Port d’entrée und die Herkunft kann unklar bleiben. Chunduri et al24 beschrieben einen Fall von nekrotisierender Fasziitis, wahrscheinlich aufgrund einer Infektion odontogenen Ursprungs, was zu einer ausgedehnten nekrotisierenden Fasziitis der Kopf- und Halsregion führte. Sharma et al12 zeigte einen Fall, in dem ein 82-jähriger Mann, der eine tödliche nekrotisierende Fasziitis ohne eine Geschichte von Trauma, Insektenstiche oder Abschürfungen entwickelt. In einem anderen Fall entwickelten Leaning et al., eine 60-jährige Frau, die eine Chemotherapie erhielt, spontan extreme Blutergüsse am linken Oberschenkel und Gesäß ohne Trauma in der Vorgeschichte. Die chirurgische Untersuchung zeigte eine nekrotisierende Fasziitis, nach der ein palliatives Regime eingeleitet wurde, da der Patient für ein ausgedehntes Debridement ungeeignet war.11

Auf der Grundlage der Mikrobiologie gibt es zwei Haupttypen von nekrotisierenden Fasziitis.1225 Typ I ist eine polymikrobielle Infektion mit mindestens einer anaeroben Spezies, oft Mitglieder von Enterobacteriaceae. Ort der Infektion ist oft die perianale und Leistengegend, der Rumpf, die Bauchdecke und Operationswunden. Sie finden oft bei immungeschwächten Patienten statt. Die Mehrzahl der nekrotisierenden Fasziitis-Infektionen sind Typ I (55-75%).1 Im vorliegenden Fall handelte es sich ebenfalls um eine polymikrobielle Infektion mit Staphylococcus haemolyticus als anaerobe Spezies. Die Stenotrophomonas maltophilia in der Kultur ist ein schwer zu behandelnder Keim und wurde als (seltener) Urheber von Fasziitis beschrieben.26

Typ II ist eine monomikrobielle Infektion mit einem invasiven β-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A oder manchmal einem anderen Streptokokken oder Staphylokokken. Vorherrschende Infektionsstellen sind Kopf, Hals und Extremitäten. Typ II kann bei ansonsten gesunden, jungen, immunkompetenten Patienten auftreten.2 Es kann schnell fortschreiten (24-48 h) und findet in 30% der Fälle in Kombination mit einem Streptokokken-toxischen Schocksyndrom statt.12

Einige geben eine dritte Kategorie in Form von Infektionen von Meeresvibrios an.12 Kushawaha et al20 beschrieben einen Fall, in dem ein 81-jähriger Patient mit einer Nierenerkrankung im Endstadium in der Anamnese nach einer Punktionsverletzung aufgrund von Reinigungskrabben eine Infektion mit einem Vibrio vulnificus entwickelte. Mehrere chirurgische Debridements waren notwendig, aber die Ärzte konnten die betroffene Extremität erhalten.

Die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis ist vor allem eine klinische Diagnose.27 Wichtige Symptome sind schmerzhafte Erytheme, (extreme) Schmerzen über Erythemgrenzen hinaus, Schwellungen, Fieber und manchmal Hautnarkose, Bullae und Crepitus.1227 Die beiden letzteren werden oft als conditio sine qua non für nekrotisierende Fasziitis angesehen; sie sind jedoch nur in 13-31% der Fälle vorhanden.2 Früherkennung ist wichtig: Vijayan et al10 beschrieb kürzlich einen tödlichen Fall, in dem eine infizierte Platzwunde mit einer nekrotisierenden Fasziitis bei einem septischen und nicht reagierenden 91-jährigen Mann für eine Verbrennung in voller Dicke falsch diagnostiziert wurde, was schließlich zu einer Verzögerung der Behandlung führte.Um die klinische Diagnose zu unterstützen, führten Wong et al4 den LRINEC ein, einen Score, bei dem die Variablen Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen, Hämoglobin, Natrium, Glucose, Serumkreatinin und C-reaktives Protein verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit einer nekrotisierenden Fasziitis vorherzusagen. Eine Punktzahl von weniger als 5 birgt ein geringes Risiko, eine Punktzahl von 6-7 ein mittleres Risiko, eine Punktzahl von 8 oder höher ein hohes Risiko für nekrotisierende Fasziitis.

Im Zweifelsfall können Bildgebungsmodalitäten verwendet werden. Die MRT ist die empfohlene Methode, um festzustellen, ob ein Ödem der Faszie oder anderer Weichteilflüssigkeit1–3 vorliegt; In unserem Fall war dies jedoch aufgrund der bilateralen Totalhüftprothesen im betroffenen Bereich nicht möglich. Daher entscheiden wir uns für einen CT-Scan, um festzustellen, ob sich subkutane Luftansammlungen über der Faszie befinden. Eine weitere diagnostische Modalität ist die Durchführung einer Tiefkühlschnittbiopsie unter örtlicher Betäubung.28 Es ist jedoch sehr deutlich darauf hinzuweisen, dass die Anwendung diagnostischer Modalitäten nicht zu einer Verzögerung des operativen Eingriffs führen sollte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Verzögerung der Intervention zu einer Erhöhung der Mortalität führt.1229-31

Die Behandlung der nekrotisierenden Fasziitis besteht vor allem aus einem aggressiven chirurgischen Debridement.1-37-1013-2224-272930 Wenn die Behandlung nur aus Antibiotikatherapie und Unterstützung besteht, wird angenommen, dass die Mortalität 100% beträgt.11112 Alle nekrotischen Gewebe sollten entfernt werden, um die Bakterienbelastung zu reduzieren und die anaeroben Bakterien Sauerstoff auszusetzen. Während des Debridements sollte die Wunde unverblümt in alle Richtungen untersucht werden, um zusätzliche Infektionstaschen zu finden.1 Die darüber liegende Haut sollte ebenfalls reseziert werden, auch wenn sie normal erscheint: Andreasen et al27 zeigten, dass die makroskopisch normal erscheinende resezierte darüber liegende Haut mikroskopisch von einer ausgedehnten frühen Gefäßthrombose und Vaskulitis betroffen war.3 Das erste Debridement sollte umfangreich sein, da das anfängliche unvollständige Debridement die Mortalität signifikant erhöht.2 Nach dem ersten Debridement sollten die Wunden angezogen und der Patient zur Unterstützung und Antibiotikatherapie auf eine Intensivstation gebracht werden. Wunden sollten häufig untersucht und gegebenenfalls zusätzliche Debridements durchgeführt werden.1-327 Wenn sich der Patient stabilisiert hat und frei von Infektionen ist, kann die verbleibende Wunde mit Skingrafts oder chirurgischen Lappen behandelt werden.1-3527