Diskussion
Eine isolierte spontane Zöliakie-Dissektion ist ungewöhnlich, und die Diagnose wird bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen selten in Betracht gezogen. Unsere Suche in der Medline-Datenbank ergab 33 gemeldete Fälle.1-24 Die obere Mesenterialarterie scheint häufiger betroffen zu sein als die Leber-, Milz-, linke Magen- oder Zöliakiearterie.8 Der erste gemeldete Fall einer spontanen Zöliakie-Dissektion wurde 1959 beschrieben. 3 Vor 2001 wurden nur 13 Fälle gemeldet.8 Obwohl die folgenden 20 Fälle eine ungewöhnliche Häufung seltener Ereignisse zu sein scheinen, glauben wir, dass die Einführung von Multislice-CTA für die Diagnose von Bauchschmerzen für die Disparität verantwortlich ist.18 Spontane arterielle Dissektion ist 5-mal häufiger bei Männern als bei Frauen, und das Durchschnittsalter der Patienten beträgt etwa 55 Jahre.6 Dementsprechend ist die spontane Zöliakie-Dissektion bei unserer 41-jährigen Patientin ungewöhnlich. Die spontane Dissektion der Zöliakie wurde typischerweise mit Bluthochdruck, Arteriosklerose, Degeneration der Arterienwand, Trauma, Schwangerschaft und Arteriopathie in Verbindung gebracht; In vielen Fällen wurde jedoch keine eindeutige Ursache gefunden.1,7,8,14,19,21,24 Zwei Patienten hatten eine symptomatische Dissektion im Zusammenhang mit Gewichtheben,8,24 Daher könnte ein Mikrotrauma, das durch einen plötzlichen Anstieg des Bauchdrucks oder einen signifikanten Anstieg der adrenergen Hormone verursacht wurde, eine Rolle gespielt haben.
Das häufigste präsentierende Symptom ist das plötzliche Auftreten schwerer epigastrischer oder hypochondrialer Schmerzen. Die meisten körperlichen Untersuchungen der Patienten haben mit Ausnahme der epigastrischen Empfindlichkeit normale Ergebnisse erbracht. Wir fanden einen ähnlichen Bericht wie unseren: spontane Zöliakie-Dissektion mit assoziierter Pankreatitis, die sekundär zu einem gewissen Grad der Pankreasischämie war.1
Magnetresonanztomographie, Ultraschall und konventionelle Angiographie wurden bei der Diagnose von Splanchnikarteriendissektionen verwendet; CTA wird jedoch als bildgebendes Verfahren der Wahl angesehen.6,8 Diese Methode liefert Details des mesenterialen Gefäßsystems unabhängig von der Körpermasse oder den anatomischen Varianten eines Patienten. Darüber hinaus kann CTA luminale Grenzen und extraluminale Erkrankungen in 3 Dimensionen anzeigen.25
Das natürliche Fortschreiten der spontanen Zöliakie-Dissektion ist nicht vollständig verstanden. Schwere Folgen sind Milzinfarkt, intraperitoneale Blutung und Darmischämie.6,8,12 Es wird diskutiert, ob eine chirurgische oder endovaskuläre Behandlung für eine unkomplizierte, aber symptomatische spontane Dissektion besser ist. Patienten mit einer bereits festgestellten Zöliakie-Dissektion sollten sich regelmäßig einer CTA-Überwachung unterziehen, wenn eine medizinische Therapie anstelle einer Korrekturmaßnahme bevorzugt wird.1,6,10,18,25
Chirurgie — einst die Behandlung der Wahl, wenn die medizinische Therapie fehlschlug5 — ist zunehmend der endovaskulären Behandlung gewichen.1 Keine veröffentlichten Daten stützen die Überlegenheit beider Behandlungen. Eine konservative medizinische Behandlung kann für asymptomatische Patienten geeignet sein, bei denen keine Anzeichen einer Ruptur vorliegen Zöliakieäste oder Darmischämie1,6,14,18,19 infolge einer Kompression des wahren Lumens.25
Das medizinische Management besteht aus einer antikoagulativen Therapie. Eine kontinuierliche Heparinverabreichung wird empfohlen, während der Patient fastet oder bis die Bauchschmerzen nachlassen.1,6,14,18,19 Die Therapie kann später auf orales Warfarin umgestellt werden, bis eine Besserung erkennbar ist.11 Wenn der Bedarf an einer antikoagulativen Therapie 6 Monate überschreitet, empfehlen wir, eine invasive Strategie in Betracht zu ziehen, da eine lebenslange Warfarintherapie bei Patienten mit Zöliakie-Dissektion keinen nachgewiesenen Nutzen hat.
Einige Autoren haben eine Thrombozytenaggregationshemmertherapie während des akuten Stadiums der spontanen Dissektion befürwortet,1,13,24 da eine subendotheliale Verletzung eine Thrombose auslösen kann. Eine strenge Blutdruckkontrolle kann die Ausbreitung der Dissektion verhindern.13
Ein Ziel eines optimalen konservativen Langzeitmanagements ist es, einen Auslöser wie Malperfusion oder Ruptur zu identifizieren, der auf die Notwendigkeit eines operativen oder endovaskulären Eingriffs hindeutet, bevor unerwünschte Folgen auftreten.18 Anhaltende oder wiederkehrende Symptome sollten den Verdacht auf eine unentdeckte Ausbreitung der Dissektion, Ausdehnung des falschen Lumens oder Ischämie erwecken.
Die endovaskuläre Intervention war erfolgreich bei der Behandlung der spontanen Dissektion der A. mesenterica superior.9 Wir fanden 3 Fälle, in denen Stenting verwendet wurde, um Zöliakie-Dissektion zu behandeln. Die Intervention umfasste jeweils die Verwendung eines selbstexpandierenden Stents (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass),18 ein ballonexpandierbarer Bare-Metal-Stent (Genesis®, Cordis),18 und ein abgedeckter Stent für einen möglichen enthaltenen Bruch.1 Es gibt auch Berichte über Ballonfenster17 und Transkatheterembolisation mit Spulen.20 Wie bei unserem Patienten hatten alle Patienten, die sich einem endovaskulären Stenting unterzogen hatten, minimale Folgen, eine vollständige Auflösung der Symptome und keine gemeldete Stenose oder Progression der Dissektion bei der Nachuntersuchung. Die gemeldeten Fälle sind jedoch zu gering und die Nachbeobachtungszeiträume zu kurz, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen.
Mögliche Vorteile von Stenting gegenüber der Operation sind kürzere Krankenhausaufenthalte, weniger Bedarf an Antikoagulation und reduzierte Strahlenbelastung durch serielle Bildgebung. Mögliche Nachteile sind Stentthrombose, Restenose und verfahrensbedingte Folgen wie Komplikationen an der Zugangsstelle. Wir würden chirurgische Eingriffe für Läsionen reservieren, die durch einen endovaskulären Ansatz nicht zugänglich sind, oder für Patienten, bei denen die Angiographie kontraindiziert ist. Andernfalls scheint Stenting als primäre Behandlung bei Patienten mit unkomplizierter spontaner Zöliakie-Dissektion machbar zu sein.
