Diskussion
Dies ist eine erste prospektive Fall-Kontroll-Beobachtungsstudie bei Erwachsenen, in der untersucht wurde, wie die aus der cEEG-Überwachung gewonnenen Informationen es Klinikern ermöglichen, AEDs bei kritisch kranken Patienten zu verwalten und wie sich AED-Modifikationen zwischen Patienten mit und ohne cEEG-Überwachung unterscheiden. Unsere Ergebnisse haben Auswirkungen auf ein besseres Verständnis der Bedeutung der cEEG-Überwachung bei kritisch kranken Patienten und für die Entscheidung, welche Ergebnisse einer solchen Überwachung zu erwarten sind. Wir fanden heraus, dass die mittlere Anzahl von AED–Modifikationen in der cEEG-Gruppe viel höher war als in Kontrollen – die Durchführung von cEEG hat zu mehr AED-Anpassungen und vermutlich zu einer individuelleren Versorgung geführt. Entgegen unserer ursprünglichen Hypothese hat die cEEG-Überwachung im Vergleich zu Kontrollen nicht zu besseren kurzfristigen Ergebnissen geführt. Nach der Kontrolle klinischer Variablen waren die GCSD und Dispositionen zwischen den 2 Gruppen ähnlich und beide Patientengruppen hatten zum Zeitpunkt der Entlassung ein hohes Maß an Behinderung und funktioneller Abhängigkeit.
Von den mit cEEG überwachten Patienten hatten 72,6% mindestens 1 AED-Veränderung, was höher ist als in früheren Studien berichtet . Während 52,6% der Patienten vor Beginn der cEEG eine AED-Veränderung aufwiesen, traten die meisten Veränderungen während der Überwachung auf. Die Entscheidung, die Therapie vor Beginn der cEEG zu ändern, war auf die übliche Praxis zurückzuführen, die Anfallsprophylaxe bei Patienten mit akuter Hirnverletzung , epileptischen Anfällen, die für Anfälle verdächtig sind, oder auf ein zunehmendes Bewusstsein für nicht konvulsive Anfälle als Ursache der Enzephalopathie einzuleiten . Die cEEG lieferte jedoch wichtige Informationen, die zu einer zusätzlichen Feinabstimmung der bestehenden Therapie führten, wie durch eine fast 3,5-mal höhere Anzahl von AED-Modifikationen während der cEEG im Vergleich zu den Gesamtänderungen vor und nach der cEEG belegt. Obwohl Patienten, die sich aufgrund eines beobachteten Anfalls einer cEEG unterziehen, erwartet werden und nachweislich mehr AED-Modifikationen aufweisen , hatten diejenigen, die aufgrund einer Enzephalopathie variabler Ätiologie überwacht wurden, auch mehr AED-Modifikationen als Kontrollen. Daher ist es unwahrscheinlich, dass der beobachtete Anstieg der Behandlungsänderungen nur mit Anfällen zusammenhängt. Während AEDs in einem erheblichen Teil der Kontrollen initiiert wurden, basierte dies weitgehend auf einer prophylaktischen antiepileptischen Therapie zur Anfallsprävention bei Patienten mit intrazerebraler Blutung und traumatischer Hirnverletzung .
In einer retrospektiven Studie haben Kilbride et al. haben gezeigt, dass die Durchführung von cEEG bei 52% der Patienten zu AED-Modifikationen führt, einschließlich Therapiebeginn bei 14%, Modifikation bei 33% und Absetzen bei 5% . Insgesamt 101 Studien zeigten zu Beginn der cEEG-Überwachung keine AED-Modifikationen, aber in 20 Studien wurden schließlich Anfälle festgestellt, die alle zu einer AED-Initiierung führten. In einer anderen Studie, Abend et al. berichtet, dass AEDs in 28% begonnen, in 15% modifiziert und in 4% als Ergebnis cEEG Überwachung abgebrochen wurden . Ihre AED-Änderungsraten sind im Vergleich zu unserer Studie niedriger. Diese Diskrepanz ist auf unterschiedliche Studiendesigns zurückzuführen. Erstens umfasste unsere Studie keine Patienten, die mit Anfällen aufgenommen wurden, da wir keine Kontrollgruppe zum Vergleich finden konnten, während andere Studien solche Patienten umfassten, aber keine Kontrollgruppen eingeschlossen wurden. Dieser Ausschluss basierte auf unserer Krankenhausrichtlinie, die besagt, dass alle Patienten, die mit Anfällen aufgenommen wurden, cEEG erhalten sollten, es sei denn, sie erholen sich vom Ausgangswert oder der aufnehmende Anbieter dokumentiert einen anderen Grund, warum er kein cEEG erhält. Zweitens, im Gegensatz zu Kilbride et al., unsere Studie schloss nur erwachsene Patienten ein, die zur ICU eher als zu jeder Krankenhauseinheit zugelassen sind. Daher war es wahrscheinlich, dass unsere Patienten als Gruppe eine höhere Morbidität und eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, Zustände wie den super-refraktären Status epilepticus zu identifizieren, der mit einer längeren Dauer des Krankenhausaufenthalts und der cEEG-Überwachung verbunden sein kann. und eine Zunahme der gesamten AED-Modifikationen .
Zusätzlich zu den AED-Verschreibungsmustern untersuchten wir auch die Ergebnisse bei der Entlassung anhand zuvor validierter Skalen: der Glasgow Outcomes Scale (GOS) und der Modified-Rankin-Skala (mRS) . Diese Skalen werden nach dem Grad der Behinderung kategorisiert, wobei 4 oder 5 auf GOS und 0-2 auf mRS leichte oder keine Behinderung anzeigt . Obwohl die mRS-Werte durch die Fähigkeit zum Gehen beeinflusst werden, replizieren die Werte von 0-2 die Werte von 4-5 auf GOS . Insgesamt gab es sowohl in den Fällen als auch in den Kontrollen ein hohes Behinderungs- und ungünstiges Ergebnisprofil. Patienten, die cEEG erhielten, hatten weniger wahrscheinlich ein günstiges Ergebnis bei der Entlassung als Kontrollen, aber dieser Unterschied war nach Anpassung an die Kovariaten nicht signifikant. Dieser Unterschied wurde möglicherweise durch Fälle verursacht, bei denen im cEEG eine epileptiforme Aktivität festgestellt wurde (39,7% aller cEEG-Patienten), da sie bei der univariaten Analyse weniger günstige Ergebnisse und niedrigere Entladungswerte aufwiesen GCS im Vergleich zu Fällen, deren Überwachung keine solchen Anomalien ergab und deren Ergebnisse den Kontrollen ähnlich waren. Der Grund für die cEEG-Überwachung wirkte sich auch auf die Ergebnisse aus, da Patienten, die aufgrund einer Enzephalopathie überwacht wurden, signifikant ungünstigere Ergebnisse hatten als Patienten, die aufgrund von Anfallszeugen oder Anfallsverdacht überwacht wurden. Dies war jedoch nur bei Entlassungs-GOS und nicht bei Entlassungs-mRS offensichtlich, möglicherweise aufgrund einer unverhältnismäßigen Verteilung der Patienten auf die mRS-Werte von 0-2 und 3-6. Die Auswirkung auf die Ergebnisse der Gruppe von Patienten mit Krampfanfällen oder Status epilepticus bei Aufnahme ist unbekannt, da diese Patienten von der Studie ausgeschlossen wurden. Dauer des Krankenhausaufenthalts, zusammen mit anderen Faktoren wie GCSA, kann einen Mangel an Unterschieden in den Ergebnissen zwischen den Gruppen erklären. Tatsächlich wurde ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation mit der Entwicklung einer schweren Behinderung oder des Todes in Verbindung gebracht , und cEEG-Patienten hatten längere Aufenthalte sowohl auf der Intensivstation als auch im Krankenhaus (Tabelle 1). Es ist auch möglich, dass ein längerer Intensivaufenthalt bei Patienten, die cEEG erhalten, teilweise ein Artefakt ist, das mit der künstlichen Verlängerung der Bewertung durch das primäre Managementteam zusammenhängt, um die Ausbeute des cEEG zu erhöhen, aber unsere Studie wurde nicht entwickelt, um diese Hypothese zu testen. Darüber hinaus hatten Patienten, bei denen eine epileptiforme Aktivität im cEEG entdeckt wurde, eine noch längere Dauer des Krankenhaus- und Intensivaufenthalts und eine größere Anzahl von Komorbiditäten im Vergleich zu cEEG-Patienten mit negativen Ergebnissen bei der Überwachung der epileptiformen Aktivität, und es ist die erstere Gruppe, die wahrscheinlich die ungünstigeren Ergebnisse in der cEEG-Gruppe im Vergleich zur Nicht-cEEG-Gruppe erzielte (Tabelle 1).Ein hohes Maß an Behinderung ist wahrscheinlich eher mit der Verwendung von cEEG verbunden als durch diese verursacht, da die Ursache nicht auf der Grundlage einer Beobachtungsstudie festgestellt werden kann. Darüber hinaus kann cEEG als diagnostischer Test die Ergebnisse nicht direkt beeinflussen, sondern direkte Behandlungsentscheidungen beeinflussen, die dann das Ergebnis beeinflussen können. Krampfanfälle sind ein Epiphänomen, das häufig bei akuten Hirnverletzungen (Schlaganfall, TBI und intrakranielle Blutung) auftritt und die Schwere der Verletzung widerspiegeln kann und somit direkt zu schlechteren Ergebnissen beiträgt . Darüber hinaus kann ihre Behandlung nicht unbedingt das Endergebnis verbessern. Während sowohl der nicht-konvulsive als auch der konvulsive Status epilepticus mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht wurden und davon ausgegangen werden kann, dass ihr Nachweis durch cEEG und anschließende Behandlung die Morbidität und Mortalität verbessert, ist diese Annahme in der Praxis schwer zu beweisen, da die Gewinnung einer Kontrollpopulationsgruppe sowohl herausfordernd als auch potenziell unethisch wäre . Darüber hinaus werden die Gesamtergebnisse wahrscheinlich durch krankheitsspezifische Faktoren beeinflusst, wie z. B. den intrazerebralen Hämorrhagie-Score (ICH) bei Erstpräsentation für ICH, anstatt Krampfanfälle, zusätzlich zu Alter, Aufnahme GCS und Dauer des Krankenhausaufenthaltes .
Unsere Ergebnisse stehen nicht unbedingt im Widerspruch zur Studie von Ney et al., die bei fast 6000 Patienten, die mit cEEG überwacht wurden, eine geringere Mortalität im Krankenhaus zeigten als bei fast 35000 Patienten, die mit Routine-EEG überwacht wurden . Vergleiche zwischen den Studien sind schwierig, da Patienten in der Ney et al. studie erhielt Routine-EEG, während in unserer Studie Kontrollen kein EEG erhielten. Die Erfassungsrate von Anfällen steigt mit der Dauer des cEEG mit dem routinemäßigen 20-minütigen EEG, von dem bekannt ist, dass >50% der Patienten, die schließlich Anfälle haben, wenn sie länger als 24-72 h überwacht werden . Darüber hinaus waren die Datenerfassungsmethoden unterschiedlich (retrospektives Datenbank-Mining vs. prospektive Single-Center-Sammlung), wobei die Fallstricke retrospektiver Datenbank-Mining-Studien bereits erkannt wurden . In der Studie von Ney et al. , es gab keinen Unterschied in der Dauer des Krankenhausaufenthaltes zwischen den 2 Gruppen, während unsere Studie längere Krankenhaus- und Intensivaufenthalte für die cEEG-Gruppe fand.
Diese Studie unterliegt Einschränkungen. Erstens wurden die Ergebnisse nur bei Entlassung untersucht; Daher wurden keine langfristigen Ergebnisse ermittelt. Es kann einen potenziellen Nutzen bei der Verbesserung sowohl der langfristigen Krampfanfälle als auch der kognitiven Ergebnisse mit Früherkennung und Behandlung von Nicht-Krampfanfällen geben , und es ist unwahrscheinlich, dass sich diese zum Zeitpunkt der Entlassung widerspiegeln. Darüber hinaus sind die in dieser Studie verwendeten Ergebnismaße spezifisch für bestimmte Diagnosen; Zum Beispiel wurde GOS entwickelt, um das Ergebnis nach TBI zu untersuchen , während mRS entwickelt wurde, um die Ergebnisse nach Schlaganfall zu untersuchen . Diese Skalen sind möglicherweise nicht optimal für die Messung der Ergebnisse in der vorliegenden Einstellung bei Patienten mit variablen Diagnosen, die sich zur Behandlung präsentieren. Daher kann die Entwicklung einer spezifischen Skala, die die Überwachung der Ergebnisse bei Patienten mit variablen Diagnosen bei der Präsentation ermöglicht, für das Feld von Bedeutung sein. Zweitens Variabilität in der Berichterstattung und Interpretation bestimmter EEG-Merkmale, wie Hintergrundrhythmus, epileptiforme Entladungen und Diagnose von nicht-konvulsiven Anfällen, kann zu den Ergebnissen unserer Studie beigetragen haben. Dies wurde in früheren Studien gezeigt, und eine andere Studie hat kürzlich dokumentiert, dass die Interpretation des EEG die Behandlungsentscheidungen beeinflusst . Die Entwicklung und Querschnittsvalidierung von EEG-Maßnahmen ist von Bedeutung. Drittens gab es inhärente Unterschiede zwischen den Gruppen, wobei cEEG-Patienten insgesamt kränker waren (niedrigere Aufnahme-GCS und längere Dauer des Krankenhaus- und Intensivaufenthalts). Obwohl die Ergebnisvergleiche zwischen den Gruppen für diese Faktoren kontrolliert wurden, ist es möglich, dass andere Faktoren, die nicht direkt untersucht wurden, die Ergebnisse bei Patienten, die cEEG erhielten, beeinflussten. Während die Gruppen so aufeinander abgestimmt wurden, dass potenzielle Übungsmuster und Auswahlverzerrungen minimiert wurden, Es ist möglich, dass andere Faktoren bei klinischen Entscheidungen bezüglich der Bestellung oder Nichtbestellung von cEEG eine zusätzliche Rolle spielten. Die „Überwachungsabsicht“ kann selbst ein Indikator für die allgemeine Schwere der Erkrankung von Patienten sein und kann ein Marker für schlechte Ergebnisse sein. Sicherlich waren die Patienten, bei denen epileptiforme Anomalien festgestellt wurden, auch die kranksten, was durch mehr Komorbiditäten und längere Intensivaufenthalte belegt wurde. Daher kann die Gesamtmorbidität die Ergebnisse bestimmen. Aufgrund des Beobachtungscharakters der Studie konnten wir den Einfluss menschlicher Faktoren auf den Entscheidungsprozess zur Erlangung oder Nichtbeschaffung eines cEEG-Monitorings nicht untersuchen. Daher konnten wir diese Möglichkeit nicht beurteilen. Außerdem, Das Vorhandensein mehrerer Ätiologien macht es schwierig, den Gesamtschweregrad der Krankheitslast in beiden Gruppen zu kontrollieren, obwohl korrelative Marker wie Anzahl der Komorbiditäten und Aufnahme-GCS wurden für diesen Zweck verwendet. Darüber hinaus kann die Diagnose bei der Aufnahme nicht unbedingt die Diagnose bei der Entlassung sein; Zum Beispiel kann bei einem Patienten mit Enzephalopathie die Diagnose später auf andere Zustände wie ZNS-Infektion und Schlaganfall geändert werden. Solche Informationen wurden im Rahmen dieser Studie nicht gesammelt. Schließlich wurde ein Großteil der Patienten, die ansonsten mit cEEG (Anfälle und Status epilepticus bei Aufnahme) überwacht würden, von der Datenerhebung ausgeschlossen, da keine Kontrollen gefunden werden konnten. Hätte unsere Studie diese Patienten einbezogen, könnten die Ergebnisse unterschiedlich gewesen sein.
