Literaturübersicht

Frühere Fallberichte und Bewertungen von C hominis Endokarditis wurden durch Durchführen einer MEDLINE-Suche mit der Suchstrategie ‚Cardiobacterium‘ UND (‚Endokarditis‘ ODER ‚Endokarditis‘) erhalten. Der Suchbegriff ‚HACEK‘ wurde auch verwendet, um zusätzliche Fallserien zu erhalten, aus denen Daten zu Einzelfällen der C hominis-Endokarditis extrahiert werden konnten. Die in allen in der vorliegenden Überprüfung enthaltenen Fallberichten zitierten Referenzen wurden auf zusätzliche Fälle untersucht, die nicht auf MEDLINE indiziert sind. Nur die in englischer Sprache veröffentlichten Arbeiten wurden überprüft, obwohl weitere Fälle in Französisch, Hebräisch, Spanisch, Deutsch und Portugiesisch veröffentlicht wurden. Die folgenden Daten stammen in erster Linie aus einer 1983 veröffentlichten Übersicht (1) und Fallberichten, die in der Literatur nach dieser Veröffentlichung erschienen sind (2-32). Bisher wurden in der englischsprachigen Literatur (einschließlich des vorliegenden Falls) 67 Fälle von C hominis-Endokarditis gemeldet, aus denen individuelle Patientendaten extrahiert werden konnten (1-32). In vielen dieser Fälle war die Datenberichterstattung nicht vollständig. Bei der Berechnung der Prozentsätze in den nachfolgenden Teilen der vorliegenden Überprüfung beträgt der Nenner für die Gesamtzahl der Fälle daher immer weniger als 67.

C hominis ist eine seltene Ursache für Endokarditis. Es ist ein Mitglied der HACEK-Gruppe von Mikroorganismen (Haemophilus-Arten, Actinobacillus actinomycetemcomitans, C hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae). Eine 1990 von Steckelberg et al (33) veröffentlichte Studie ergab, dass diese Bakteriengruppe für etwa 3% (zwei von 68) der ambulant erworbenen Fälle von Endokarditis und 6% (38 von 629) der Fälle in einer Überweisungspopulation verantwortlich ist. Bei einer Reihe von Patienten, bei denen eine von Das et al (34) beschriebene HACEK-Endokarditis diagnostiziert wurde, war C hominis in 27% (12 von 45) der Fälle der ätiologische Erreger.

C hominis wurde erstmals 1962 aus Patienten mit Endokarditis isoliert (35). Zu dieser Zeit wurde es als Pasteurella-ähnlicher Organismus klassifiziert und als Gruppe II D (35) bezeichnet. Slotnick und Dougherty (36) schlugen 1964 den Namen C hominis vor. C hominis ist ein Bestandteil der normalen Flora (37). In einer Studie (37) wurde gezeigt, dass C hominis in Nase und Rachen von 68% der gesunden Personen vorhanden ist. Es wurde auch in Stuhlproben durch fluoreszierende Antikörperanalyse nachgewiesen (37). Mikrobiologisch wurde C hominis als anspruchsvoller, pleomorpher gramnegativer Bazillus beschrieben (1,36,38). Es ist ein fakultatives Anaerob und wächst am besten in einer feuchten Atmosphäre mit erhöhter CO2-Spannung (1,36,38). C hominis produziert Indol und ist Oxidase-positiv (1,36,38). Es fermentiert Glukose, Sorbit, Mannose, Saccharose und in den meisten Fällen Maltose und Mannit (1,36,38). Es zeigt keine Urease-, Katalase-, Nitratreduktase-, Phenylalanindesaminase-, Beta-Galactosidase-, Lysin-Decarboxylase-, Ornithin-Decarboxylase- oder Arginin-Dihydrolase-Aktivität (1,36). Diese Eigenschaften helfen, es von anderen Mitgliedern der HACEK-Gruppe zu unterscheiden.

Es gibt mehrere Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie Patienten für eine C hominis-Endokarditis prädisponieren. Zahnärztliche Arbeit ist eine mögliche Ursache für Bakteriämie und wurde als Risikofaktor für Infektionen genannt. Zwölf von 27 Patienten (44%), die von Wormser und Bottone (1) untersucht wurden, hatten vor dem Auftreten der Symptome einen zahnärztlichen Eingriff oder eine orale Infektion. Strukturelle Herzanomalien prädisponieren ebenfalls für eine Infektion mit C hominis und sind in 76% (44 von 58) der Fallberichte in der Literatur vorhanden, für die Daten verfügbar waren (1-32). Dieser Prozentsatz ist ähnlich wie in anderen Fallserien von Endokarditis, die durch typischere Erreger verursacht wurden (Tabelle (Tabelle 1) 1) (1-32,39-41). Ein früherer Klappenersatz, eine frühere rheumatische Herzerkrankung, eine frühere Endokarditis, ein bekannter ventrikulärer Septumdefekt, eine bekannte bikuspide Aortenklappe, eine angeborene Aortenklappenerkrankung (Typ nicht spezifiziert), ein Mitralklappenprolaps mit Murmeln (Typ nicht spezifiziert) und eine dilatative Kardiomyopathie wurden alle als potenzielle prädisponierende Herzläsionen bei C hominis-Endokarditis beschrieben (2-32). Der vorliegende Patient hatte eine quadrikuspidale Aortenklappe, und dies könnte ihn für diese Infektion gefährdet haben. In der Literatur gab es einen Fallbericht über Bakteriämie aufgrund einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts als mögliche Ursache für eine C Hominis-Endokarditis (2). Weder intravenöser Drogenkonsum noch eine Infektion an einer anderen Stelle im Körper wurden als Risikofaktoren für eine C hominis-Endokarditis beschrieben, im Gegensatz zu einer Endokarditis, die durch andere Krankheitserreger (z. B. Staphylococcus aureus) verursacht wird (1-32,39).

Endokarditis durch C hominis wurde sowohl bei Männern als auch bei Frauen berichtet (1-32). In Fallberichten wurden Patienten im Alter zwischen 17 und 82 Jahren (mittleres Patientenalter 48,5 Jahre) beschrieben (1-32). Die meisten Fallberichte in der Literatur haben eine Beteiligung der Aorten- und / oder Mitralklappe beschrieben (1-32). Eine Beteiligung der Pulmonalklappe wurde jedoch dokumentiert (42).

Die klinischen Manifestationen einer C hominis-Endokarditis sind in Tabelle 11 dargestellt und denen einer Endokarditis gegenübergestellt, die durch A actinomycetemcomitans (ein weiterer HACEK-Mikroorganismus) und andere typischere Bakterien verursacht wird (1-32,39-41). C hominis ist ein Erreger mit relativ geringer Virulenz (1); als solche Patienten präsentieren typischerweise mit einem Bild von subakuten Endokarditis, oft Unwohlsein für einen Zeitraum von Wochen bis Monaten, bevor eine Diagnose erreicht wird (1-32). Der im vorliegenden Bericht beschriebene Patient fühlte sich mehrere Wochen lang unwohl, bevor er einen Arzt aufsuchte. Die mittlere Dauer der Symptome vor der Diagnose beträgt 145 Tage, aber der Bereich ist extrem variabel (von weniger als einer Woche bis zu mehr als 11 Monaten) (1-32). Dies ist im Vergleich zu Endokarditis, die durch Staphylokokken und Streptokokken verursacht wird, verlängert (Tabelle (Tabelle 1) 1) (1-32,39-40). Patienten berichten häufig über konstitutionelle Symptome wie Müdigkeit, Lethargie, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Myalgien, Arthralgien, Anorexie und Gewichtsverlust (1-32). Dreiundachtzig Prozent (24 von 29) der Fälle in der Literatur haben mindestens eines dieser Symptome beschrieben (2-32). Orthopnoe und Dyspnoe können Teil der Präsentation sein, wenn die Klappenläsion bis zu dem Punkt fortgeschritten ist, an dem sie eine Herzinsuffizienz verursacht (3,38,43). Dies war bei dem im vorliegenden Bericht beschriebenen Patienten der Fall. Symptome einer Herzinsuffizienz können sich trotz geeigneter Antibiotikatherapie entwickeln oder fortschreiten, abhängig vom Ausmaß der Klappenschädigung vor der Diagnose (43).Körperliche Befunde, die in Fallberichten dokumentiert wurden, umfassen Splitterblutungen in 37,5% (sechs von 16) der Fälle, Clubbing in 18,4% (sieben von 38) der Fälle, Splenomegalie in 50% (23 von 46) der Fälle, Petechien in 32,5% (13 von 40) der Fälle und Anzeichen einer Herzinsuffizienz in 38,5% (20 von 52) der Fälle (1-32). Rote Flecken wurden selten berichtet (43). Fieber als Zeichen oder Symptom wurde in 81% (46 von 57) der Fälle beschrieben (1-32). Bei 96% (25 von 26) der in der Literatur beschriebenen Patienten (1-32) wurde zum Zeitpunkt der Diagnose ein Herzgeräusch auskultiert. Keiner dieser physikalischen Befunde unterscheidet die C hominis-Endokarditis eindeutig von anderen häufigeren Ursachen der Endokarditis (Tabelle (Tabelle 1)1) (1-32,39,40).

Zu den Labormerkmalen der C hominis-Endokarditis gehört eine leichte bis mittelschwere Anämie, die in 78 berichtet wurde.6% (33 von 42) der Fälle (mittlerer Hämoglobinspiegel 101 g / l, Bereich 82 g / l bis 114 g / l ) und eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate, berichtet in 93, 9% (31 von 33) der Fälle (Mittelwert 73, 3 mm / h, Bereich 25 mm / h bis 133 mm / h ). Die bei C Hominis-Endokarditis beobachtete Häufigkeit von Anämie und erhöhter Erythrozytensedimentationsrate ist wiederum vergleichbar mit einer durch andere Bakterien verursachten Endokarditis (Tabelle (Tabelle 1) 1) (1-32,39-41). Tests auf Rheumafaktor und C-reaktives Protein können ebenfalls erhöht sein (1,4-9). Eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen, typischerweise auf weniger als 15×109 / l, wurde in 25 dokumentiert.6% (10 von 39) der Fallberichte (1-32). Ein tieferer Grad der Leukozytose wurde selten in Fällen beschrieben, in denen der Patient bei der Präsentation akut krank war (2). In Bezug auf den vorliegenden Patienten hing die beobachtete Leukozytose wahrscheinlich teilweise mit der Stressreaktion zusammen, die mit einem akuten Klappenversagen verbunden war. In einem Fallbericht (10) wurde eine signifikante Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl 17×109/l) beschrieben, die zum Teil auf die Produktion von Thrombozyten-Autoantikörpern zurückzuführen ist. Glomerulonephritis wurde in der Literatur in Verbindung mit C hominis Endokarditis (4,42) beschrieben. Hämaturie und ein steigender Kreatininspiegel können auf die Entwicklung dieser Komplikation hindeuten (42).

Embolische Phänomene im Zusammenhang mit C hominis Endokarditis wurden häufig berichtet (1,5,9,11-14,42,44,45). Vierundvierzig Prozent (12 von 27) der Patienten in der Übersicht von Wormser und Bottone (1) hatten mindestens ein embolisches Ereignis. Embolie war verantwortlich für atypische Präsentationen von C hominis Endokarditis. Wong und Chan (11) beschrieben einen 28-jährigen Mann, der neurologische Anzeichen und Symptome aufwies, darunter vorübergehende Schwindelanfälle, intermittierende vertikale Diplopie, Sprachunschärfe, linksseitige Schwäche (Gesicht, Arm) und links unvollständige gleichnamige Hemianopie. Embolisation aus einer Klappenvegetation war die vermutete Ursache dieser Symptome (11). Francioli et al (12) beschrieben einen 30-jährigen Mann mit C hominis Endokarditis, die mit bakterieller Meningitis präsentiert, dachte sekundär zu septischer Embolisation zu sein. Mueller et al (9) veröffentlichten einen Fallbericht eines Patienten mit C hominis Endokarditis, die mit plötzlichem Auftreten von scharfen rechten Wadenschmerzen vorgestellt und hatte einen pulslosen rechten Fuß bei der Untersuchung aufgrund embolischen Verschluss der rechten Kniekehle Arterie. Lungenembolie wurde selten als Folge einer rechtsseitigen Klappeninfektion berichtet (42). Die Bildung von mykotischen Aneurysmen (zerebral, femoral und viszeral) wurde ebenfalls beschrieben (1,15,16,44,45). Im Allgemeinen sind embolische Phänomene bei C hominis-Endokarditis nicht häufiger als bei anderen Arten von bakterieller Endokarditis (Tabelle (Tabelle 1) 1) (1-32,39-41).

Die Diagnose einer durch C hominis verursachten Endokarditis erfordert den Nachweis dieses Erregers in Blut oder Vegetation. Blutkulturen für C hominis benötigen möglicherweise eine längere Inkubationszeit. Positive Kulturen wurden im Allgemeinen nach einer Inkubationszeit von zwei bis 14 Tagen berichtet.1,3,7,8,10,12-14,17-28); es ist jedoch zu beachten, dass in den seit Januar 2002 veröffentlichten Fallberichten (einschließlich des derzeit beschriebenen Falls) die Kulturen in weniger als fünf Tagen positiv waren (10,19). Zwei Fallberichte haben kürzlich die Identifizierung von C-Hominis unter Verwendung molekularer Techniken beschrieben (9,29). (9) diagnostizierten C hominis Endokarditis durch Breitband-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Amplifikation von 16s ribosomaler RNA in embolischem Material, gefolgt von Einzelstrangsequenzierung. In ähnlicher Weise verwendeten Nikkari et al (29) eine Breitband-PCR-Amplifikation von 16s-ribosomaler RNA, gefolgt von einer Sequenzierung des PCR-Produkts, um das Vorhandensein von C hominis in einer Aortenklappengewebeprobe nachzuweisen.

Sobald eine Diagnose gestellt ist, ruht die Behandlung mit einer Antibiotikatherapie. Die Mehrzahl der zuvor in der Literatur berichteten C hominis-Isolate war empfindlich gegenüber Penicillin (1,2,5-9,11-14,18,19,21,22,24,25,28,30). In den letzten zehn Jahren gab es jedoch zwei Fallberichte, in denen Endokarditis beschrieben wurde, die durch Beta-Lactamase-produzierende C hominis verursacht wurde (3,20). Das im ersten dieser beiden Fälle (20) beschriebene Isolat erwies sich zusätzlich zu Penicillin als resistent gegen Cefotaxim, obwohl die Kriterien zur Bestimmung der Resistenz unklar waren. Die Behandlung des in diesem Fall beschriebenen Patienten bestand aus Vancomycin und Rifampicin für vier Wochen, gefolgt von Amoxicillin / Clavulanat für zwei Wochen (20). Das im zweiten Fallbericht (3) beschriebene Isolat wies neben Penicillin (minimale Hemmkonzentration höher als 256 µg / ml) eine erhöhte minimale Hemmkonzentration sowohl für Ceftriaxon (1 µg / ml) als auch für Vancomycin (8 µg /ml) auf (3). In diesem Fall wurde der Patient erfolgreich mit Ciprofloxacin behandelt (3). Die derzeitige Empfehlung für die Erstlinientherapie der C Hominis-Endokarditis ist ein Cephalosporin der dritten Generation wie intravenöses Ceftriaxon 2 g täglich für vier Wochen (sechs Wochen bei Klappenprotheseninfektion) (46). Die Kombination von Ampicillin und Gentamicin kann als Alternative in Betracht gezogen werden (46). Wie aus den beiden oben genannten Berichten hervorgeht (3,20), müssen jedoch Konsensrichtlinien entwickelt werden, die geeignete Empfindlichkeitstests (Medien- / Wachstumsbedingungen) und interpretative Haltepunkte beschreiben, um die Antibiotikaauswahl für einzelne Patienten weiter zu leiten (47). Derzeit gibt es keine derartigen Leitlinien (47). Bei der Behandlung der C hominis-Endokarditis kann ein Klappenersatz und / oder eine Klappenreparatur erforderlich sein, abhängig vom Ausmaß der Klappenzerstörung und den Symptomen des Patienten (1-25,28-31). In 40% der in der Literatur berichteten Fälle (23 von 57) war eine Operation erforderlich (1-32). Der vorliegende Patient wurde wegen schwerer Symptome einer Herzinsuffizienz sowohl seiner Mitral- als auch seiner Aortenklappe ersetzt. Ein gutes klinisches Ergebnis wurde in 90% (55 von 61) der hier untersuchten Fälle berichtet; Dies kann jedoch das Ergebnis von Publikationsverzerrungen sein (1-32).