KOMMENTAR
Obwohl primäre Herzsarkome über einen weiten Altersbereich auftreten, treten sie häufiger bei Patienten unter 65 Jahren auf. Frühere retrospektive Serien haben auch gezeigt, dass das Durchschnittsalter der Herzsarkompatienten in den 40er Jahren lag, wobei die Mehrzahl der Fälle im 4. und 5. Lebensjahrzehnt diagnostiziert wurde (6-12). In Bezug auf das Geschlecht fanden wir eine leichte männliche Dominanz. Die meisten früheren Studien haben gezeigt, dass bösartige Herztumoren bei beiden Geschlechtern gleich häufig sind (6-12).
In Anbetracht der Tatsache, dass die chirurgische Resektion als Hauptstütze der definitiven Therapie angesehen wird und ein wirksames Mittel zur Linderung darstellt (5), ist es nicht verwunderlich, dass unabhängig vom Stadium die Mehrheit der Herzsarkompatienten in dieser Serie operiert wurde. Tatsächlich wurden 77% der Patienten mit lokalisierten und 68% der Patienten mit regionalen Erkrankungen chirurgisch behandelt. Interessanterweise wurde ein großer Teil (41%) der Patienten mit Fernerkrankungen auch operativ reseziert. Dies spiegelt wahrscheinlich den häufigen Bedarf an palliativem Debulking bei Patienten mit Herzsarkomen wider, verbunden mit der Erkenntnis, dass die lokoregionale Progression selbst bei Patienten mit metastasierter Erkrankung häufig die Todesursache ist. Diese Beobachtungen spiegeln den Trend zu aggressivem chirurgischem Management wider, der von mehreren Institutionen befürwortet wird (6, 8-10, 12).In der Vergangenheit waren kardiale Sarkomstudien so begrenzt, dass Vergleiche mit nicht-kardialen Sarkomen nicht haltbar waren. Unsere Daten deuten darauf hin, dass im Gegensatz zu nicht-kardialen Sarkomen kardiale Sarkome tendenziell bei jüngeren Patienten auftreten und mit höhergradiger und fortgeschrittener Erkrankung auftreten. Darüber hinaus stellen Blutgefäßneoplasmen (z. B. Angiosarkome) die Hälfte der Fälle von Herzsarkomen dar, während weniger als 5% der nicht-kardialen Sarkome diese Histologie teilen. Somit umfassen Herzsarkome eine bestimmte Untergruppe von Sarkomen.Aufgrund der chirurgischen Herausforderungen durch Herzsarkome und des Mangels an wirksamen, nicht-chirurgischen Therapiemöglichkeiten haben Herzsarkompatienten weiterhin düstere Ergebnisse. In der Vergangenheit lag das mediane Gesamtüberleben des Herzsarkoms zwischen 11 und 18 Monaten und die 2-Jahres-Überlebensraten zwischen 14% und 26% (6,7,13). Das Gesamtüberleben der Patienten in unserer Studie ist in Abbildung 1 dargestellt. Kürzlich berichteten Bakaeen und Kollegen über eine vielversprechende 2-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 62% bei 27 primären Herzsarkompatienten, die eine aggressive multimodale Therapie erhielten. Angesichts des klaren Überlebensvorteils, den wir beim chirurgischen Management identifiziert haben, sind diese vielversprechenden Ergebnisse wahrscheinlich auf die sehr hohe Rate von R0 / R1-Resektionen (96%) zurückzuführen (12). In unserer Analyse aller 210 Patienten erwies sich das Stadium als wichtiger Überlebensindikator (Abbildung 2). Letzteres stimmt mit einer Studie von Simpson und Kollegen überein, in der Patienten mit metastasierter Erkrankung ein medianes Überleben von 5 Monaten im Vergleich zu 15 Monaten bei Patienten mit nicht metastasierter Erkrankung aufwiesen (9).
Bei den 93 Patienten mit vollständigen Daten wurde festgestellt, dass der Grad ein wichtiger Faktor im Zusammenhang mit dem Überleben ist. Statistisch gesehen waren nur undifferenzierte / anaplastische Tumoren mit einem schlechten Überleben assoziiert (Abbildung 3 und Tabelle 3), obwohl der Trend zu einem schlechteren Überleben mit höherem Grad über das gesamte Differenzierungsspektrum bestand. Diese Daten widersprechen denen einer Studie von Burke und Kollegen, in der sie das Ergebnis von Herzsarkompatienten anhand pathologischer Parameter bewerteten und feststellten, dass eine differenzierte versus undifferenzierte Histologie nicht signifikant mit dem Überleben assoziiert war (7). Die Assoziation des Tumorgrades mit dem Überleben ist etwas überraschend, da die lokoregionale Progression und nicht die Fernmetastasen seit langem als primäre Todesursache bei Patienten mit Herzsarkomen anerkannt sind und der Grad tendenziell prädiktiver für Fernmetastasen ist als die lokoregionale Progression. Unsere Daten erhöhen die Möglichkeit, dass Patienten mit undifferenzierten Herzsarkomen kann eine einzigartige Untergruppe sein, bei der das Risiko besteht, aufgrund von Fernmetastasen zu sterben. Alternativ kann dieser Befund eine statistische Anomalie sein. Bei der Untersuchung aller 210 Patienten wurde festgestellt, dass der Grad nicht signifikant mit dem Überleben assoziiert war.
Die chirurgische Resektion wird im Allgemeinen als wesentlich für das langfristige Überleben von Patienten mit Herzsarkomen angesehen (6-12). Mehrere Studien haben gezeigt, dass das mediane Gesamtüberleben von Patienten mit vollständiger Resektion doppelt so lang oder länger ist (17 – 24 Monate) als das mediane Gesamtüberleben von Patienten mit unvollständiger Resektion (6 bis 10 Monate) (6, 9, 13). Bakaeen et al. haben einen besonders aggressiven Ansatz für Patienten mit nicht-metastasierten und metastasierten Erkrankungen angenommen. Sie befürworten eine multimodale Behandlung, die aus einer chirurgischen Resektion (einschließlich Resektion von Lungenmetastasen) mit adjuvanter Chemotherapie und / oder Strahlentherapie besteht. In ihrer Studie mit 27 Patienten, die zwischen 1990 und 2005 auf diese Weise behandelt wurden, betrug das einjährige Gesamtüberleben 80,9% und das zweijährige Gesamtüberleben 62%. Sie fanden auch heraus, dass eine aggressive Behandlung von rezidivierenden Krankheiten mit einem besseren Überleben verbunden war. Patienten ohne weitere Behandlung hatten ein medianes Überleben von 25 Monaten, während Patienten mit weiterer Behandlung, ob chirurgisch oder nicht-chirurgisch, ein medianes Überleben von 47 Monaten hatten (12). Diese Ergebnisse sind den historischen Normen deutlich überlegen. Aufgrund der geringen Patientenpopulation, der hohen Rate an R0 / R1-Resektionen (96%) und der Verzerrungen bei retrospektiven Überprüfungen ist jedoch eine vorsichtige Interpretation erforderlich. Nichtsdestotrotz unterstützen diese Daten den Wert aggressiver chirurgischer Ansätze bei dem Versuch, eine R0 / R1-Resektion zu erreichen.
Die Rolle der adjuvanten Therapie ist bei der Behandlung von Herzsarkomen nach wie vor schlecht definiert. Llombart-Cussac et al. folgte 15 Herzsarkompatienten mit einem Durchschnittsalter von 45 Jahren, die sich innerhalb von sechs Wochen nach der Operation einer Doxorubicin-haltigen adjuvanten Chemotherapie unterzogen. Sechs der Patienten wurden vollständig reseziert, während die übrigen unvollständig reseziert wurden. Patienten mit nicht resezierbaren Tumoren und niedrigem Leistungsstatus wurden von der Studie ausgeschlossen. Trotz der optimalen Patientenpopulation betrug das mediane Überleben in dieser Studie 12 Monate (13). Fallstudien zur kombinierten Herztransplantation und Chemotherapie bestätigen diese ungünstigen Ergebnisse (14).
Daten zur Strahlentherapie bei der Behandlung von Herzsarkomen sind noch seltener. Movsas und Kollegen berichteten über einen 51-jährigen Mann mit einem inoperablen hochgradigen Sarkom, an dem sowohl der rechte und der linke Vorhof als auch der Trikuspidalmuskel beteiligt waren, ohne Anzeichen einer metastasierten Erkrankung (17). Die definitive Therapie bestand aus hyperfraktionierter (zweimal täglich) RT auf insgesamt 70,5 Gy mit einem Radiosensibilisator (5′-Jodode-oxyuridin). Nach 5 Jahren blieb der Patient krankheitsfrei. Trotz dieses Erfolgs deuten unsere Daten stark darauf hin RT ist keine bevorzugte primäre Behandlungsmodalität. Darüber hinaus deuten unsere Daten darauf hin, dass die adjuvante RT keinen statistisch signifikanten Überlebensvorteil bietet, da multivariate Analysen, die Variationen im chirurgischen Management berücksichtigen, die RT nicht als Prädiktor für das Gesamtüberleben identifizierten. Obwohl dieser Befund mit dem Nachweis übereinstimmt, dass die adjuvante RT bei nicht-kardialen Sarkompatienten einen lokalen Kontrollvorteil, jedoch keinen Überlebensvorteil bietet, muss er vorsichtig interpretiert werden. Da die lokoregionale Progression eine Hauptursache für die Mortalität bei Herzsarkompatienten zu sein scheint, kann die lokale Kontrolle im Vergleich zu nicht-kardialen Sarkompatienten enger mit dem Gesamtüberleben verbunden sein. Patienten, die RT in unserer Serie erhielten, hatten ein medianes Überleben von 11 Monaten im Vergleich zu nur 4 Monaten bei Patienten, die keine RT erhielten. Obwohl die chirurgische Therapie eindeutig die wichtigste lokale Therapie für Herzsarkome ist, schließen unsere Daten die Möglichkeit nicht aus, dass RT einen kleinen Überlebensvorteil bietet. Darüber hinaus potenzielle Spättoxizitäten der RT auf Herzgewebe und umgebende Strukturen müssen gegen die schlechten Ergebnisse in dieser Population abgewogen werden. Obwohl klare Vorteile der adjuvanten Therapie bei der Behandlung von Herzsarkomen nicht identifiziert werden können, Der Vorrang der chirurgischen Exzision legt nahe, dass Chemotherapie, RT, oder beides sollte bei geeigneten Patienten mit inoperabler Erkrankung in Betracht gezogen werden.
Angesichts der lokal aggressiven Natur primärer Herzsarkome wurde eine Herztransplantation als kurativer Ansatz für die Krankheit vorgeschlagen. Eine kleine Anzahl von Fallstudien hat jedoch gezeigt, dass eine Herztransplantation zu einer begrenzten Verbesserung des Überlebens führt, wobei Patienten innerhalb von 2 bis 4 Jahren entweder einer metastasierten Erkrankung oder transplantationsbedingten Komplikationen erliegen (14-16). Uberfuhr et al. kombinierte Herztransplantation entweder mit neoadjuvanter oder adjuvanter Therapie, um die hämatologische Ausbreitung bei 4 Patienten zu kontrollieren. Leider starben drei der vier Patienten innerhalb von 2 Jahren an Fernmetastasen, während der vierte Patient 37 Monate postoperativ an Rechtsherzinsuffizienz ohne Krankheitsprogression starb (14). Angesichts der extrem geringen Patientenzahlen in diesen Fallstudien kann die Wirksamkeit der Transplantation nicht ausreichend beurteilt werden. Angesichts des Mangels an verfügbaren Herzspendern ist es unwahrscheinlich, dass eine Herztransplantation allgemein akzeptiert wird kardiales Sarkommanagement.
Diese Studie hat einige Einschränkungen. Erstens, obwohl unsere Studie eine viel größere Population als andere Herzsarkomserien hat, sind die Patientenzahlen immer noch gering. Zweitens stellt die SEER-Datenbank zwar ein einzigartiges Instrument zur Untersuchung ungewöhnlicher Malignome dar, bietet jedoch nicht alle Merkmale, die sich auf das Überleben und die Behandlungsentscheidungen auswirken können. Beispielsweise können Komorbiditäten von Patienten und der Resektionsrandstatus einen tiefgreifenden Einfluss auf das Ergebnis und die Managemententscheidungen haben, werden jedoch nicht in der SEER-Datenbank erfasst.
Zusammenfassend sind Herzsarkome eine seltene und ausgeprägte Untergruppe von Sarkomen. Leider ist schlechtes Überleben die Regel. Chirurgie bleibt die primäre Behandlung für die lokale Kontrolle und das Überleben bei diesen Patienten. Die Anwendung von adjuvanten Therapien sollte jedoch individuell in Betracht gezogen werden, insbesondere bei nicht resezierbaren Erkrankungen.
