Sir,
Die beschriebenen Techniken zur Erzielung einer Lungenisolation für die Thoraxchirurgie umfassen die Verwendung von Doppellumenschläuchen (DLT) und Bronchialblockern. Der Bronchialblocker hat gegenüber DLTs mehrere Vorteile, insbesondere bei der Einstellung der schwierigen Atemwege. Mögliche Nachteile sind jedoch eine längere Zeit für die Platzierung, eine längere Zeit für den Lungenkollaps und eine schlechte Qualität der Absaugung durch den Blocker.
Wir möchten den Fall einer unerwarteten Atemwegsobstruktion nach der Verwendung eines Bronchialblockers melden. Ein 64-jähriger Mann, ein bekannter Fall von obstruktiver Atemwegserkrankung, wurde für eine rechte Bilobektomie für Lungenkarzinom gebucht. Die präoperative Atemwegsuntersuchung war normal. Direkte Laryngoskopie unter Vollnarkose ergab Cormack Lehane Grad 3 Larynxansicht. Zwei Versuche zum Einsetzen eines 39 F linksseitigen DLT waren erfolglos. Ein dritter Versuch, die DLT über eine Bougie einzufügen, scheiterte jedoch ebenfalls. Schließlich wurde ein einlumiger Endotrachealtubus über die Bougie eingeführt.
Es wurde nun beschlossen, einen Coopdech Bronchialblocker zur Lungenisolation einzusetzen. Da wir kein faseroptisches Bronchoskop geeigneter Größe hatten, wurde der Bronchialblocker blind durch den Endotrachealtubus eingeführt und die Platzierung im rechten Hauptbronchus wurde durch Auskultation bestätigt. Der Patient wurde in die linke laterale Dekubitusposition gebracht und die Operation wurde begonnen. Die Lungenisolation war zufriedenstellend und die Ein-Lungen-Beatmung wurde gut vertragen.
Intraoperativ wurde beschlossen, das Verfahren auf eine Pneumonektomie umzustellen. Als die Chirurgen bereit waren, den rechten Hauptbronchus zu klemmen, wurde der Bronchialblocker nach dem Absaugen durch das Lumen des Blockers zurückgezogen. Unmittelbar nach dem Entfernen gab es jedoch einen plötzlichen Widerstand gegen Belüftung und innerhalb einer Minute sank die Sättigung von 98% auf 60%. Die manuelle Beatmung mit 100% Sauerstoff wurde gestartet. Der Bronchialblock wurde schnell untersucht und als intakt befunden. Die Auskultation ergab einen stark verminderten Lufteintritt auf der linken Seite. Währenddessen sanken die Sättigung und das endgezeitliche Kohlendioxid weiter. Hilfe wurde angefordert, starre und faseroptische Bronchoskope wurden bereitgehalten und Vorbereitungen für eine linke Bronchotomie getroffen. Wiederholtes Absaugen der Luftröhre wurde nach Kochsalzlösung durchgeführt Instillation und Beatmung mit höheren Drücken und einige Blutgerinnsel wurden anschließend entfernt. Die Sättigung stieg innerhalb einer Minute von 29% auf 88% und stabilisierte sich anschließend bei 96-98%. Der Rest der Operation verlief ereignislos. Wenn die Operation abgeschlossen war, wurde der Patient in Rückenlage gedreht und eine starre Bronchoskopie durchgeführt. Einige weitere Blutgerinnsel wurden im linken Hauptbronchus gefunden. Angesichts mehrerer Versuche der Atemwegsinstrumentierung wurde beschlossen, den Patienten über Nacht elektiv zu beatmen. Der Patient wurde am nächsten Morgen extubiert und der Rest seines postoperativen Verlaufs verlief ereignislos.
Bei Patienten, die eine Ein-Lungen-Beatmung benötigen und einen schwierigen Atemweg haben, wird empfohlen, den Atemweg in erster Linie mit einem einlumigen Endotrachealtubus zu sichern und anschließend einen unabhängigen Bronchialblocker zu verwenden, um eine Lungenisolierung zu erreichen. Eine Alternative, die beschrieben wurde, besteht darin, eine Atemwegsaustauschkathetertechnik zu verwenden und den einlumigen Schlauch gegen einen DLT auszutauschen – dieses Verfahren ist bei unserem Patienten fehlgeschlagen. Einer der Nachteile von Bronchialblockern im Vergleich zu DLTs ist das Vorhandensein eines kleineren und möglicherweise weniger wirksamen Absauganschlusses. In unserem Fall könnte ein übermäßiger Umgang mit der Lunge zu einer Ansammlung von Blut und Sekreten geführt haben, die nicht ausreichend durch das Lumen der Bronchien abgesaugt werden konnten. Dies führte anschließend zu einer Obstruktion des abhängigen Bronchus. Optionen zur Vermeidung dieser Komplikation wären kontinuierliches intraoperatives Absaugen des Blockerlumens und Platzierung eines unabhängigen Absaugkatheters im Tracheallumen vor dem Entleeren des Bronchialblockers, um zurückgehaltene Sekrete einzufangen. Es gab Fallberichte über Atemwegsobstruktion aufgrund eines versehentlichen Bruchs des Bronchialblockers, Verschiebung des Blockers in das Tracheallumen und Aufnahme des Blockers in die Bronchialhefterlinie. Bei diesem Patienten haben wir diese Möglichkeiten ausgeschlossen, indem wir den Blocker nach der Entfernung untersucht haben. Die plötzliche Unfähigkeit, den Patienten intraoperativ zu beatmen, ist ein Narkosenotfall. Der Anästhesist muss bereit sein, die Ursache der Obstruktion zu identifizieren und einen alternativen Plan für das Atemwegsmanagement zu formulieren.
