FALLBERICHTE
Primäres Plattenepithelkarzinom des Rektums: eine atypische Histologie
Plattenepithelkarzinom primäres Medium Rektum: eine Histologie atypisch
Araceli Ballestero-Pérez, Pedro Abbey-Barnó, Francisca García-Moreno-Nisa, Javier Die-Trill und Julio Galindo-Alvarez
Abteilung für Allgemeine Chirurgie und Verdauungskrankheiten. Universitätsklinikum Ramón y Cajal. Madrid, Spanien
Korrespondenz
ZUSAMMENFASSUNG
Das Plattenepithelkarzinom des Rektums ist eine der Differentialdiagnosen von Rektaltumoren. Es stellt eine geringe Inzidenz in der Bevölkerung dar. Die Ätiopathogenese und die Biologie dieser Tumoren sind unklar, aus diesem Grund ist die Goldstandardbehandlung schwer zu etablieren. Wir präsentieren eine 47-jährige Frau, die ein Plattenepithelkarzinom im Rektum hatte. Sie wurde mit Strahlentherapie und Chemotherapie behandelt und der Behandlung folgte eine chirurgische Exzision.
Schlüsselwörter: Rektumkarzinom. Rektum. Plattenepithelkarzinom. Chirurgie. Strahlentherapie. Radiochemotherapie.
ZUSAMMENFASSUNG
Das primäre Plattenepithelkarzinom des Rektums ist Teil der Differentialdiagnose von Rektaltumoren und weist eine geringe Inzidenz in der Bevölkerung auf. Seine Ätiopathogenese sowie die Biologie des Tumors ist unbekannt, so dass es schwierig ist, eine Behandlung in dieser Hinsicht zu etablieren, gibt es keinen Konsens darüber. Wir stellen den Fall einer 47-jährigen Frau mit Epidermoidkarzinom des mittleren Rektums vor, die mit Strahlentherapie und neoadjuvanter Chemotherapie und anschließender chirurgischer Resektion behandelt wurde.
Schlüsselwörter: Cáncer rectal. Recto. Karzinom epidermoide. Cirugía. Radiotherapie. Radioquimioterapia.
Introducción
Plattenepithelkarzinom des Enddarms ist eine Seltenheit innerhalb kolorektalen Tumoren Einheit. Die Inzidenz dieser Art von Tumoren wird auf 0,1-0,25 pro 1.000 Tumoren geschätzt (1). Aufgrund der geringen Anzahl von Fällen dieser Krankheit ist die Pathogenese unklar und wird auf unterschiedliche Annahmen über die verfügbare Literatur zurückgeführt. Obwohl eine Operation als Hauptansatzweg in Betracht gezogen wurde, wird die Behandlung derzeit diskutiert.
Fallbericht
Eine 47-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Uterusmyomen von 10 Jahren und bilateraler Salpingektomie aufgrund von Endometriose. Sie wurde wegen Bauchschmerzen im unteren Hemi untersuchtabdomen, sowie Hämatochezie und Durchfall, diese Symptome begleitet von Gewichtsverlust im letzten Monat. Die körperliche Untersuchung zeigte ein gutes Gesamterscheinungsbild, obwohl eine rektale Untersuchung eine bröckelige Masse aufgrund der Fingerspitzenreibung ergab. Der Bluttest zeigte Hämoglobinwerte an der unteren Grenze des normalen Blutes. Eine Koloskopie zeigte, dass die Läsion 8 cm vom Analrand entfernt war. Es war ein exophytischer und stenotischer Tumor mit bösartigem Aussehen. Biopsien ergaben, dass die Rektalschleimhaut von einem Plattenepithelkarzinom infiltriert wurde. Immunhistochemische Proben zeigten CK7-Positivität und CK20-Negativität mit Überexpression von p16. HPV 16 wurde mittels PCR-Technik nachgewiesen. Bei der Zervixzytologie und der Biopsie mittels Uteruskurettage konnten keine pathologischen Befunde festgestellt werden. Die Computertomographie (CT) zeigte eine unregelmäßige Masse im mittleren Rektum sowie Lymphknoten im mesorektalen Fett mit pathologischem Aussehen und andere kleinere nicht näher bezeichnete Periaortenknoten (Abb. 1). Die Magnetresonanztomographie ergab eine sperrige Masse von 8 cm Länge im mittleren Rektum mit infiltrativem Aussehen, die in das mesorektale Fett und die Fornix vaginal ohne Spaltebene (T4CRM + N+) eindrang (Abb. 2). Der Fall wurde von einem multidisziplinären Ausschuss in unserem Zentrum erörtert, der beschloss, eine neoadjuvante Chemotherapie mit Cisplatin und eine neoadjuvante Strahlentherapie durchzuführen. Nach 4-monatiger Behandlung zeigten die klinischen Tests zur Neubewertung ein schlechtes Ansprechen und eine Operation war geplant. Der Patient wurde einer posterioren Beckenexenteration mit Beckenperitonektomie und intraoperativer Strahlentherapie unterzogen. Der postoperative histopathologische Befund war ein Plattenepithelkarzinom des Rektums mäßig differenziert Infiltrieren des radialen Randes pT3N1. Immunhistochemische Tests zeigten Positivität für AE1, AE3, CK7 und Überexpression von p16 und p63. Die postoperative Phase war unkompliziert. Sie wurde mit dem Adjuvans Cisplatin und Fluouracil behandelt. Neun Monate nach der Behandlung zeigte die Patientin in den bildgebenden Untersuchungen einen lokalen Rückfall und wurde bis heute mit einer Chemotherapie mit geringem Ansprechen behandelt. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts hatte der Patient eine Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten.
Diskussion
Das Plattenepithelkarzinom des Mastdarms ist ein äußerst seltener Befund. Die Inzidenz wird auf 0,1-0,25 pro 1.000 kolorektale Tumoren geschätzt (1). Es wurde in der Literatur in etwa hundert Fällen beschrieben (Fallberichte und Fallserien). Der erste gemeldete Fall dieser Art von Kolonneoplasma wurde 1919 gemacht (2). Später, 1933, wurde das erste primäre Plattenepithelkarzinom des Rektums von Raiford beschrieben (3).
Die Pathogenese ist noch ungewiss. Es wurden mehrere Hypothesen vorgeschlagen, wie das Auftreten einer Plattenepithelmetaplasie aufgrund einer Entzündung infolge einer Infektion (4), einer chronischen Reizung durch Strahlentherapie (5) oder einer entzündlichen Darmerkrankung (6). Es wurde auch die Möglichkeit beschrieben, dass Stammzellen in Plattenepithelgewebe differenzieren können (7) oder die Wahrscheinlichkeit einer Transformation von Adenomen oder Adenokarzinomen zu dieser Art von Tumoren (8).
Bei unserer Patientin wurde der Schluss gezogen, dass eine anhaltende Entzündung im Becken aufgrund von Endometriose die Pathogenese beeinflusst haben könnte. Es gab keine anderen nachgewiesenen Faktoren oder unsicheren Sex, die die Tumorprogression beeinflussen würden.
Derzeit können die prädisponierenden Risikofaktoren nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Eine Wechselbeziehung mit der HPV-Infektion wurde nicht nachgewiesen (9), obwohl sie mit einer anderen Art von Infektionen wie der Kolitis durch Entamoeba histolytica oder Bilharziose in Verbindung gebracht wurde (4). Nach Veröffentlichungen und der Literaturrecherche von Kassir et al. es erscheint häufiger in Fällen weiblicher Form (66% Frauen / 34% Männer) und entlang der 5.-6. Lebensdekade, wie in diesem Fall (10).
Die Symptome eines rektalen Epidermoids ähneln denen eines Adenokarzinoms: Bauchschmerzen, Veränderung der Darmgewohnheiten, Tenesmus und rektale Blutungen (1).
Die Diagnose kann sich verzögern, bis die Symptome nicht mehr erkennbar sind. Im Jahr 1979 Williams et al. etabliert die diagnostischen Kriterien für kolorektale Epidermoidkarzinom (11): Fehlen der Erweiterung der Läsion aus dem Analepithel, Fehlen von Tumor Epidermoid in einem anderen primären Standort, Fehlen von Plattenepithelfistel-Trakt bei entzündlichen Darmerkrankungen und schließlich histologische Bestätigung.
Bei unserem Patienten wurde jede gynäkologische Beteiligung oder jede andere Ursache, die eine lokale Infiltration des Rektums verursacht haben könnte, verworfen. Die Histologie hat es bestätigt.
Magnetresonanztomographie (MRT) und endo-rektaler Ultraschall sind für jede Diagnose von Rektaltumoren notwendig. Sie geben Auskunft über das interregionale Engagement.
Die Immunhistochemie unterscheidet den Ursprung des analen oder rektalen Plattenepithelkarzinoms durch Zytokeratinanalyse, wobei AE1 / AE3, 34bE12 und CK5 die häufigsten sind (1).
Es gibt keinen Konsens über das Stadium dieser Tumoren. Einige Autoren bevorzugen die TNM-Klassifikation nach dem rektalen Adenokarzinom und andere bevorzugen die TNM-Klassifikation nach analen Plattenepithelkarzinomen aufgrund ihrer gemeinsamen Histologie (12).
Aufgrund der geringen Inzidenz dieser Arten von Tumoren und der schlechten Kenntnis ihrer Biologie wurden keine Behandlungsrichtlinien beschrieben. Die Behandlung wird aus den Richtlinien für rektale Adenokarzinome und anale Plattenepithelkarzinome extrapoliert.
Es wurde lange angenommen, dass eine Operation die Hauptoption ist, basierend auf retrospektiven Serien und Beobachtungsstudien. Es wurde jedoch kürzlich veröffentlicht, dass bei alleiniger Anwendung der Chemo-Strahlentherapie oder als neoadjuvante Behandlung in vielen Fällen ein vollständiges klinisches und pathologisches Ansprechen erreicht wird.Die chirurgische Resektion von T1-Tumoren (Mukosa und Submukosa) und T2-Tumoren (muscularis propria) war die erste Option mit 20% Tumorrezidiv (1,13). Bei fortgeschrittenen lokalen Tumoren, knotenpositiven oder schlecht differenzierten Tumoren wird eine neoadjuvante Chemo-Strahlentherapie bevorzugt.
Die Gesamtdosis der Bestrahlung ist ähnlich wie bei rektalen Adenokarzinomen Chemotherapie-Behandlungen und Chemotherapie basiert auf anal Plattenepithelkarzinome Richtlinien (Fluorouracil und Mitomycin C) (12).
Musio et al. (12) veröffentlichten eine kleine Serie (8 Patienten), die mit einer Kombination aus Strahlentherapie (Gesamtbestrahlung von 45 bis 76,5 Gy) und Chemotherapie (in den meisten Fällen Fluorouracil und Mitomycin) behandelt wurden, und berichteten nur über ein Rezidiv, das schließlich operiert werden musste Resektion. Sie kamen zu dem Schluss, dass hohe Dosen der Chemo-Strahlentherapie für eine adäquate Tumorkontrolle ohne chirurgische Resektion ausreichen könnten.
Péron et al. (14) behandelten zehn Patienten mit Chemo-Strahlentherapie und nur einen mit Strahlentherapie. Sie beschrieben eine partielle Antwort in vier von ihnen und eine vollständige Antwort in sieben ohne Tumor Beweise. Die Patienten mit partiellem klinischem Ansprechen wurden operativ reseziert, zwei von ihnen erreichten ein vollständiges pathologisches Ansprechen. Zwei Patienten entwickelten ein Tumorrezidiv. Das mediane Follow-up betrug 42 Monate. Dabei schlagen diese Autoren vor, dass Chemo-Strahlung als Heilmethode verwendet werden kann und nur in Fällen von Lokalrezidiven oder No-Response-Chirurgie die beste Option sein könnte.
Nahas et al. (15) präsentierten neun Patienten, die mit Chemo-Strahlentherapie behandelt wurden, und nur zwei von ihnen wurden mit dieser Behandlung geheilt. Sieben von ihnen wurden chirurgisch reseziert, sechs von ihnen zeigten eine vollständige pathologische Reaktion.
Autoren, wie bereits in der Literatur veröffentlicht, verteidigen die Verwendung von Hochdosis-Strahlentherapie und Chemotherapie für Plattenepithelkarzinom des Rektums. Sie fanden in 60% der Fälle vollständige Antworten. Nur eine Operation führt zu einem Wiederauftreten oder keinem klinischen Ansprechen.
Heutzutage gibt es keine Hinweise oder Richtlinien für diese Art von Tumoren, so dass es notwendig ist, jeden Fall zu individualisieren und das chirurgische Risiko sowie das der Chemotherapie oder Strahlentherapie zu bewerten.
Eine Literaturrecherche wurde durchgeführt und 103 Fälle von Plattenepithelkarzinomen im Rektum wurden gefunden. Alle wurden in spanischer oder englischer Sprache veröffentlicht. Fünfzehn Autoren haben Fallserien veröffentlicht (Tabelle I) und neunzehn Autoren haben Fallberichte beschrieben (Tabelle II). Es gibt eine große Variabilität in Bezug auf chirurgische Behandlung, Überleben und onkologische Ergebnisse.
Der wichtigste prognostische Faktor ist die TNM-Klassifikation. Es ist schlimmer für rektale Plattenepithelkarzinome als für Kolon-Plattenepithelkarzinome und Rektum-Adenokarzinom, mit erhöhter Mortalität (1).
Zusammenfassend ist das rektale Plattenepithelkarzinom ein seltenes Neoplasma mit unbekannter Tumorbiologie und Pathogenese. In der Tat ist es notwendig, die optimale Behandlung für jeden Tumor und Patienten zu individualisieren.
3. Raiford TS. Epitheliome des unteren Rektums und Anus. Surg Gynecol Obstet 1933;57:21-35.
4. Wiener MF, Polayes SH, Yidi R. Plattenepithelkarzinom mit Bilharziose des Dickdarms. Am J Gastroenterol 1962;37:48-54.
8. Jaworski RC, Biankin SA, Baird PJ. Plattenepithelkarzinom in situ, das bei entzündlichen cloakogenen Polypen auftritt: Bericht über zwei Fälle mit PCR-Analyse auf HPV-DNA. Pathologie 2001;33:312-4.
9. Audeau A, Han HW, Johnston MJ, et al. Spielt das humane Papilomavirus eine Rolle beim Plattenepithelkarzinom des Dickdarms und des oberen Rektums? Eur J Surg Oncol 2002;28:657-60.
17. Hohm WH, Jackman RJ. Plattenepithelkarzinom des Mastdarms, das Colitis ulcerosa kompliziert: Bericht über zwei Fälle. Mayo Clin Proc 1964;39:249-51.
20. Clark J, Cleator S, Goldin R, et al. Behandlung des primären rektalen Plattenepithelkarzinoms durch primäre Radiochemotherapie: Sollte eine Operation immer noch als Standardbehandlung angesehen werden? Eur J Krebs 2008;44:2340-3.
24. Jeong BG, Kim DY, Kim SY. Gleichzeitige Radiochemotherapie bei Plattenepithelkarzinomen des Rektums. Hepatogastroenterologie 2013;60: 512-6.
25. Stör JD, Kran CH, Krishnan S, et al. Definitive Chemoradiation für Plattenepithelkarzinome des Rektums. Bin J Clin Oncol 2014 September 12. (Epub vor dem Druck).
28. Dixon CF, Dockerty MB, Powelson MH. Plattenepithelkarzinom des Mittelhirns: Fallbericht. Proc Mitarbeiter treffen Mayo Clin 1954;29: 420-3.
30. In: Higton DI. Plattenepithelkarzinom des Enddarms. Proc R Soc Med 1970;63:754.
34. Theodosopoulos TK, Marinis AD, Dafnios NA, et al. Aggressive Behandlung von metastasiertem Plattenepithelkarzinom des Enddarms bis zur Leber: Ein Fallbericht und ein kurzer Überblick über die Literatur. Worl J Surg Oncol 2006;4:49-52. DOI: 10.1186/1477-7819-4-49.
38. Al Hallak MN, Hage-Nassar G, Mouchli A. Primäres submuköses Plattenepithelkarzinom des Rektums, diagnostiziert durch endoskopischen Ultraschall: Fallbericht und Literaturübersicht. Fall Rep Gastroenterol 2010;4:243-9. DOI: 10.1159/000319013.
40. Hogan NM, Leonard G, Sheehan M, et al. Frühes Wiederauftreten und Fortschreiten eines seltenen rektalen Plattenepithelkarzinoms nach anfänglichem Ansprechen auf die primäre Radiochemotherapie. Tumori 2013;99:e88-90.
41. Ferreira AO, Loureiro AL, Marques V, et al. Primäres Plattenepithelkarzinom des distalsten Rektums: Ein Dilemma in Herkunft und Management. BMJ Fall Rep April 2 2014. DOI: 10.1136/bcr-2013-201156.
