Geschichte

Eine 22-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch wurde von ihrer Mutter bewusstlos und nicht mehr ansprechbar bei einer Freundin gefunden. Es wurde berichtet, dass sie eine 2-wöchige Geschichte von Unempfindlichkeit und Erbrechen hatte. Sie wurde vom Rettungsdienst in ein örtliches Krankenhaus gebracht.

Bei der Aufnahme erlebte der Patient einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall und wurde zum Schutz der Atemwege intubiert. Sie war deutlich hyponatriämisch, ihre urintoxikologischen Ergebnisse waren negativ und computertomographische (CT) Bilder des Kopfes waren Berichten zufolge normal (Bilder nicht verfügbar). Ihr Natriumspiegel wurde im Laufe von 11 Stunden schnell korrigiert. Der anfängliche Natriumspiegel betrug 113 mmol / L. Fünf Stunden später waren es 124 mmol / l und 6 Stunden danach 136 mmol / L. In den ersten Tagen des Krankenhausaufenthalts blieb der Patient völlig unempfindlich. Am 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes begann sie spontan ihre Augen zu öffnen und zu schließen, aber sie folgte weder Befehlen noch verfolgte sie Bewegungen. Serielle Elektroenzephalogramme zeigten einen polymorphen Delta-Rhythmus, ein Befund, der mit einer schweren hypoxischen Enzephalopathie übereinstimmt. Die Magnetresonanztomographie (MR), die 2 Wochen später durchgeführt wurde, zeigte Berichten zufolge eine stark eingeschränkte Diffusion in der Großhirnrinde, Thalami und Pons (Bilder nicht verfügbar). Ihr geistiger Status blieb ungefähr 2 Monate lang unverändert, Zu diesem Zeitpunkt wurde sie in ein tertiäres Pflegezentrum verlegt.

Bei der Aufnahme in das Tertiärzentrum wurde erneut festgestellt, dass sie spontan ihre Augen öffnete und schloss. Signifikante Befunde der neurologischen Untersuchung waren Dezerebratenhaltung, bilaterale Hypertonie in den oberen Extremitäten, Babinski-Reflex auf der rechten Seite und normaler (Abwärts-) Plantarreflex auf der linken Seite.

Bildgebende Befunde

Eine nicht erweiterte CT, die kurz nach dem Transfer des Patienten in das Tertiärzentrum durchgeführt wurde, ergab einen großen, gut umschriebenen Bereich der Hypoattenuation innerhalb der Pons (,Abb. 1a,) mit bilateralen symmetrischen Herden der Hypoattenuation im Thalami (,,Abb. 1b), Befunde, die auf ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom hindeuten.

Auf nachfolgenden T2-gewichteten Bildern wurden auffällige Signalanomalien innerhalb der Basalganglien, Thalami und Pons beobachtet, was auf ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom hindeutet (,Abb. 2a, ,2b,,,). Diffusionsgewichtete Bilder zeigten eine erhöhte Signalintensität in den Basalganglien, Thalami, und Pons, mit übereinstimmend erhöhten ADC-Werten, Befunde, die auf T2-Shine-Through hinweisen (,,, Abb. 2c, ,2d,). Auf FLAIR- und intermediär gewichteten Bildern wurde eine bilaterale kortikale T2-Verlängerung an den Konvexitäten mit subtilen assoziierten Diffusionsanomalien beobachtet, was auf eine kortikale laminare Nekrose hindeutet (,,,,, Abb. 2e).

Pathologische Bewertung

Beim Schneiden war das zerebrale kortikale Band des Temporal– und Parietallappens normal dick, aber weich und blass, wobei ein hyperämisches Band die Verbindung graue Substanz-weiße Substanz akzentuierte (,Abb. 3a,). Die mikroskopische Untersuchung dieser Bereiche des Temporal- und Parietallappens ergab neuronale Dropouts, zahlreiche Histiozyten und fokale dystrophische Verkalkungen (,,Abb. 3b). Diese groben und histologischen Befunde deuteten auf eine kortikale laminare Nekrose hin. Obwohl das Kleinhirn bei der groben Untersuchung normal erschien, wurde bei der histologischen Analyse ein nahezu vollständiger Verlust von Purkinje-Zellen mit assoziierter Bergmann-Gliose beobachtet. Wie die laminare Nekrose ist der Verlust von Purkinje-Zellen mit Bergmann-Gliose mit Hypoxie oder Anoxie verbunden.

Die Pons erschienen sowohl bei der groben als auch bei der mikroskopischen Untersuchung deutlich abnormal. In der Mitte der Pons befand sich ein 2,3 cm großer, gut umschriebener, symmetrischer, rautenförmiger Bereich, der weich und bräunlich war (,Abb. 4a,,). Bei der histologischen Analyse wurden reichlich schaumige Histiozyten, reaktive Neuronen und keine Entzündung beobachtet (,,Abb. 4b,). Luxol schnelle Blaufärbung dieses Bereichs zeigte einen Verlust von Myelin (,,, Abb. 4c). Die Neurofilamentproteinfärbung zeigte die Erhaltung der neuronalen Axone. Diese Befunde deuten auf eine zentrale Pontin-Myelinolyse hin. Zusätzlich wurde eine bilaterale Myelinolyse der äußeren Kapsel beobachtet. Der Rest der kortikalen weißen Substanz war unauffällig. Schließlich zeigte die Untersuchung des Rückenmarks Blässe und Degeneration der Kortikospinalbahnen, Befunde, die auf eine Beleidigung dieser Bahnen auf der Ebene der Pons hindeuteten.

Diskussion

Die zentrale Pontin-Myelinolyse wurde 1959 als Zustand bei alkoholischen und unterernährten Patienten beschrieben (,1). Diese Patienten entwickelten spastische Tetraplegie, Pseudobulbärparese (gekennzeichnet durch Kopf- und Halsschwäche, Dysphagie und Dysarthrie) oder Enzephalopathie in Verbindung mit nichtentzündlicher Demyelinisierung innerhalb der Pons. 1962 wurde festgestellt, dass dieses Myelinolysesyndrom außerhalb der Pons auftreten kann, ein Zustand, der als extrapontine Myelinolyse bezeichnet wird. Orte der Extrapontinenmyelinolyse umfassen die Basalganglien und die zerebrale weiße Substanz und seltener den peripheren Kortex, Hippocampi und laterale genikuläre Körper (,2). Die Extrapontin-Myelinolyse tritt häufig in Verbindung mit der zentralen Pontin-Myelinolyse auf; es kann jedoch auch isoliert gesehen werden (,3). Der Begriff osmotisches Demyelinisierungssyndrom wird verwendet, um beide Entitäten zu umfassen.

In den 1970er und 1980er Jahren wurde deutlich, dass die Krankheit nicht nur bei alkoholischen oder unterernährten Patienten auftrat, sondern auch häufig mit einer schnellen Korrektur der Hyponatriämie einherging, bei der der Natriumspiegel um mehr als 12 mmol / L/ d ansteigt (,4). Patienten mit dem osmotischen Demyelinisierungssyndrom weisen typischerweise schwere Elektrolytstörungen auf, die zu Anfällen oder Enzephalopathie führen. Wenn die Normonatriämie wiederhergestellt ist, verbessert sich der mentale Status und kann sich innerhalb von 48 bis 72 Stunden wieder normalisieren, um sich Tage später schnell zu verschlechtern. Zu den Symptomen während der zweiten Phase des geistigen Verfalls gehören Dysarthrie, Dysphagie, schlaffe Quadriparese, die später spastisch wird, und horizontale Blicklähmung (,3,,5,,6). Koma oder Delirium folgt typischerweise (,3).

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom betrifft Männer häufiger als Frauen und tritt am häufigsten bei Patienten mittleren Alters auf (,2). Der Mechanismus der Myelinolyse ist nicht vollständig verstanden; es wird jedoch angenommen, dass es mit intramyelinitischer Spaltung, Vakuolisierung und Ruptur von Myelinscheiden zusammenhängt, was vermutlich durch osmotische Effekte bei der Einstellung der Korrektur des Natriumspiegels verursacht wird (,5). Oligodendrozyten, die die Hüllen bilden, sind besonders empfindlich gegenüber osmotischen Veränderungen; Daher entspricht die Verteilung der Veränderungen, die beim osmotischen Demyelinisierungssyndrom auftreten, der Verteilung von Oligodendrogliazellen (,5,,6). Alkoholische und unterernährte Patienten haben im Allgemeinen einen Mangel an organischen Osmolyten, ein Zustand, der sie einem größeren Risiko für die Entwicklung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms aussetzen kann (,6). Zusätzliche komorbide Zustände, die Patienten für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom prädisponieren, umfassen eine längere Anwendung von Diuretika; Leberversagen; Organtransplantation, insbesondere Lebertransplantation mit Cyclosporin; und ausgedehnte Verbrennungen (,6,,7).

Die bildgebenden Befunde des osmotischen Demyelinisierungssyndroms bleiben typischerweise hinter den klinischen Symptomen zurück, und Bilder, die innerhalb von 1-2 Wochen nach Auftreten der Symptome aufgenommen wurden, zeigen häufig keine Merkmale der Krankheit (,5,,8). Die Bildgebung, die nach 2-wöchigen Symptomen durchgeführt wurde, wurde empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen, obwohl das osmotische Demyelinisierungssyndrom allein mit der Bildgebung nicht ausgeschlossen werden kann (,5,,9). Neuere Studien haben festgestellt, dass eine eingeschränkte Diffusion in Bereichen der Myelinolyse bereits 24 Stunden nach Auftreten der Symptome beobachtet werden kann, und einige Autoren befürworten daher die Durchführung einer diffusionsgewichteten Bildgebung früh im Krankheitsverlauf (,5).

Die CT ist bei der Darstellung des osmotischen Demyelinisierungssyndroms weniger empfindlich als die MR-Bildgebung (,10). Bereiche der Myelinolyse sind hypoattenuierend, befinden sich normalerweise innerhalb des basilaren Teils der Pons und haben keinen Masseneffekt. Das pontine Tegmentum wird oft verschont. Bereiche der Hypoattenuation werden auch häufig in anderen Bereichen als den Pons beobachtet (z. B. in den Basalganglien und im Thalamus); Diese Befunde weisen auf eine extrapontinale Myelinolyse hin (,11).

Ein symmetrischer dreizackförmiger Bereich in den zentralen Pons ist ein charakteristischer Befund auf T2-gewichteten und FLAIR-MR-Bildern. Die ventrolateralen Pons und der pontinale Teil der Kortikospinalbahnen werden typischerweise verschont (,2,,5,,12). Eine verminderte Signalintensität in allen betroffenen Bereichen ohne Masseneffekt ist ein klassischer Befund auf T1-gewichteten Bildern. Weniger häufig treten Läsionen auf T1-gewichteten Bildern isointensiv im Verhältnis zum umgebenden Hirngewebe auf. Läsionen verstärken sich typischerweise nicht nach der Verabreichung von Kontrastmittel (,2,,13). Fallberichte deuten darauf hin, dass eine eingeschränkte Diffusion früher als die klassischen Befunde in Bereichen osmotischer Demyelinisierung auf T2-gewichteten Bildern beobachtet werden kann (,5,,14). Da unsere Bilder mehr als 2 Monate nach der schnellen Korrektur der Hyponatriämie des Patienten aufgenommen wurden, wurden die ADC-Werte in den Bereichen der Demyelinisierung nicht mehr verringert. Berichte aus der MR-Bildgebungsauswertung, die 2 Wochen nach Korrektur des Natriumspiegels im externen Krankenhaus durchgeführt wurde, gaben an, dass eine eingeschränkte Diffusion festgestellt wurde.

Hinweise auf eine kortikale laminare Nekrose, die häufig im Rahmen einer Hypoxie auftritt, wurden auch bei bildgebenden und pathologischen Analysen beobachtet. Obwohl die Patientin im Tertiärzentrum nicht hypoxisch war und Transferaufzeichnungen aus dem externen Krankenhaus während ihrer Aufnahme keine Hypoxie-Episoden berichteten, Vor dem ersten Krankenhausaufenthalt hatte sie ungefähr nicht mehr reagiert 2 Wochen, Während dieser Zeit erbrach sie sich wiederholt und hätte ein hohes Risiko für eine hypoxische Episode gehabt. Die Ursache der kortikalen Läsionen kann eine Hypoxie gewesen sein, die während dieser 2 Wochen ohne Reaktion auftrat.

Bei grober Untersuchung erscheinen Regionen, die von osmotischer Myelinolyse betroffen sind, als weiche Bräunungsbereiche, die typischerweise bilateral und symmetrisch sind (,2). Bei der histologischen Analyse wird festgestellt, dass diese Regionen reichlich schaumige Histiozyten ohne ein Infiltrat von Lymphozyten oder Neutrophilen aufweisen. Die Luxol Fast Blue-Färbung grenzt die Bereiche der Demyelinisierung ab, und die Neurofilamentproteinfärbung zeigt die Erhaltung neuronaler Axone.Da es keine großen klinischen Studien gab, in denen Behandlungen für das osmotische Demyelinisierungssyndrom untersucht wurden, ist die Behandlung weitgehend unterstützend. Fallberichte deuten darauf hin, dass Steroide, intravenöses Immunglobulin und Thyrotropin-Releasing-Hormon hilfreich sein können; Es gibt jedoch keine Erkenntnisse aus einer groß angelegten Studie, die den Einsatz dieser Therapien unterstützen. Obwohl Ergebnisse von Tierversuchen darauf hindeuten, dass die Wiedereinführung der Hyponatriämie von Vorteil sein kann, wurde wenig Forschung am Menschen durchgeführt (,3,,15).

Die Prognose für das osmotische Demyelinisierungssyndrom variiert und hat keinen offensichtlichen Zusammenhang mit klinischen Merkmalen oder bildgebenden Befunden (,3). In einer Studie mit 34 Patienten mit zentraler Pontin-Myelinolyse starben zwei; 10 überlebten, hatten aber signifikante neurologische Folgen, die sie unfähig machten, ohne Hilfe zu leben; 11 hatten einige Defizite, konnten aber für sich selbst sorgen; und 11 erholten sich vollständig (,16).

Unser Patient hatte klinische, radiologische und pathologische Befunde, die typisch für das osmotische Demyelinisierungssyndrom sind. Nach einem 2-monatigen Krankenhausaufenthalt, der den Transfer in ein tertiäres Pflegezentrum beinhaltete, wurde die gesamte Pflege außer Comfort zurückgezogen. Der Patient starb kurz darauf.