Einführung

Die Light Chain Cast Nephropathie (LCCN), die nicht mit der Light Chain Deposition Disease (LCDD) verwechselt werden darf, wird auch als Myelom-Cast-Nephropathie oder Myelom bezeichnet Niere;und ist eine der vielen Nierenkomplikationen des multiplen Myeloms. Betroffene Patienten haben im Allgemeinen eine etablierte Diagnose des multiplen Myeloms und sind, wie zu erwarten ist, in der Regel im mittleren Alter bis zu älteren Erwachsenen. Es ist am häufigstenhistopathologischer Befund bei Patienten mit multiplem Myelom und Renaldysfunktion mit einer Prävalenz von 30-50%. Selten kann LCCN die ursprüngliche Darstellung eines subklinischen oder schwelenden myelomatösen Prozesses sein, unddaher muss diese Diagnose bei älteren Patienten, die an einer akuten Nierenschädigung leiden, hoch im Differential stehen.

Klinischepräsentation

Nierenfunktionsstörungen aufgrund einer chronischen Nephropathie können im Laufe der Zeit entweder akut oder progressiv sein und sich zu jedem Zeitpunkt während des Krankheitsverlaufs entwickeln. Es kann überlagert renaldisorders wie tubulardysfunction (wegen der direkten Giftigkeit von leichten Ketten), amyloidose, varioustypes der Immunkomplex vermittelte Krankheit, alternative Ergänzung pathwaydysregulation etc. Proteinurie ist normalerweise nephrotisch, obwohl die Urinanalyse dies nicht widerspiegelt, da die Proteine hauptsächlich aus leichten Ketten und nicht aus Albumin bestehen.

Wie entstehen die Abgüsse und wie verursachen sie Verletzungen?

Freie leichte Ketten (FLC), die vorwiegend als Kappa und Lambda zirkulieren, werden von den Nieren frei gefiltert und anfänglich von den proximalen tubulären Zellen (PTC) resorbiert, wo sie Verletzungen und PTC-Funktionsstörungen verursachen. Die jetzt dysfunktionalen proximalen tubulären Zellen werden von der gefilterten Ladung freier leichter Ketten überwältigt und ermöglichen ihren Durchgang zu den distalen Tubuli, wo sie sich mit Tamm-Horsfall-Proteinen (THP) aggregieren, die von der Thickascending Limb (TAL) der Schlaufe der Ampulle abgesondert werden. Die leichte Kette-THP-Wechselwirkung führt zu einer Gussbildung, die wiederum eine tubuläre Obstruktion sowie eine tubuläre Basalmembranruptur und eine anschließende renale Dysfunktion verursacht. Das Vorhandensein der Abgüsse in den Tubuli löst auch eine Entzündungsreaktion aus und führt, wenn sie anhält, zur raschen Entwicklung einer interstitiellen Fibrose.

Wasbestimmt Gussbildung und Nierenverletzung?

Es wurde gezeigt, dass die Hemmung der Lightchain / Tamm-Horsfall-Protein-Interaktion die Gussbildung verhindert. Die erfolgreiche Wechselwirkung der leichten Ketten und der Tamm-Horsfall-Proteine wird offenbar durch die physiochemischen Eigenschaften der leichten Ketten moduliert. Insbesondere führt die Variabilität der CDR3-Domäne der leichten Ketten zu einer unterschiedlichen Affinität zu HPS, so dass nicht alle leichten Ketten erfolgreich Casts bilden. Volumedepletion, Furosemid, Harnversauerung und günstige ionische environmentssuch als hohe Urinkonzentrationen von Natrium und Calcium alle fördern Fehlbildung.

Lichtmikroskopie

Es ist wichtig, die klassischen histologischen Merkmale der leichten Kettennephropathie zu kennen, da in einigen Fällen das Vorhandensein von LCCN die erste Präsentation eines zugrunde liegenden subklinischen sein kannmyelomatöser Prozess.

1. Leichte Kettenabgüsse haben eine eosinophileaussehen auf H&E Fleck, mit einem blass / hellrosa Aussehen auf PAS. Im Gegensatz dazu sind Proteinabgüsse und Hyalinabgüsse positiv auf PAS und färben eine helle Magenta-Farbe.

2. LC-Abgüsse haben normalerweise ein „gebrochenes“ Aussehen auf der Lichtmikroskopie. Dies ist ein Histotechnologieschnitt, der aufgrund der harten / starren Natur der Abgüsse auftritt, die bei den weicheren Hyalinabgüssen nicht zu sehen ist.

3. LC-Abgüsse lösen eine Entzündungsreaktion im angrenzenden Interstitium aus. Die Abgüsse selbst sind oft von Intraluminum umgebenmakrophagen und manchmal mehrkernige Riesenzellen.

Immunfluoreszenz

Monoklonale restricted light chain Färbung(kappa oder Lambda) der atypischen Abgüsse ist der charakteristische Befund. IFstaining nach dem Antigenabruf wird normalerweise nicht benötigt, um monoclonalityof die casts zu bestätigen, aber es kann helfen, die Anwesenheit der leichten Kette proximaltubulopathy (LCPT) aufzudecken, die beconcurrently anwesend sein kann.

Es sollte angemerkt werden, dass das Vorhandensein von ein paarmonoklonale Färbung wirft, ohne klassische histologische Merkmale, ist nicht genugfür eine Diagnose von LCCN. Klassichistologische Merkmale, Hinweise auf eine aktive Entzündungsreaktion auf die Abgüsse und monoklonale Färbung sollten alle vorhanden sein, um diese Diagnose zu stellen.

Behandlung

Erstbehandlung

Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf einer raschen, wesentlichen und nachhaltigen Verringerung der FLC-Belastung im Serum, da dies nachweislich die renale Erholung fördert. Darüber hinaus sollten Faktoren, die die Fällung von Abgüssen erleichtern, vermieden oder korrigiert werden, falls bereits vorhanden. Die intravaskuläre Volumenausdehnung zur Aufrechterhaltung eines hohen Urinflusses ist wichtig, und anschließend sollte eine hohe Flüssigkeitsaufnahme (3 l / Tag) aufrechterhalten werden. Bortezomib, ein reversibler Proteasom-Inhibitor, ist in Kombination mit Dexamethason zur sofortigen Reduktion der serumfreien Lichtketten bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen von Vorteil, da seine Clearance nicht von der Nierenfunktion abhängt. Immunmodulatorische Medikamente wie Thalidomid, Pomalidomid und Lenalidomid haben sich ebenfalls als vorteilhaft erwiesen.

Zusätzliche Behandlung

Studien zu den Vorteilen extrakorporaler Therapien waren bestenfalls umstritten, wobei einige Studien eine signifikante Verringerung der Belastung durch Serum-FLCs mit drei oder mehr Plasmapherese-Sitzungen zeigten und andere keinen Nutzen zeigten. Studien, die den Nutzen der High-Cut-Off-Hämodialyse (HCO-HD) untersuchten, waren ebenfalls diskordant, wobei einige auf eine frühe und anhaltende Abnahme der sFLC-Belastung und Unabhängigkeit von der Dialyse hindeuteten und andere keinen Vorteil im Vergleich zur konventionellen Dialyse zeigten. Eine Kohortenstudie im Jahr 2017, die die Wirksamkeit von IHD mit adsorptiver PMMA-Membran bei Myelom und Nephropathie untersuchte, deutete auf hohe renale Erholungs- und Überlebensraten hin und könnte weitere Untersuchungen verdienen.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nephrology

In den nächsten Monaten liegt der Schwerpunkt der Biopsieserie auf verschiedenen Merkmalen der Myelomniere – bleiben Sie dran.