Patienten mit Charcot-Arthropathie das Gehen mit einem Plantigrade-Fuß zu ermöglichen, kann ihre Lebensqualität erhöhen und die Morbidität verringern. Diese Autoren teilen Erkenntnisse aus der Literatur sowie chirurgische Erfahrungen und diskutieren wichtige Überlegungen zu verschiedenen Fixierungsmethoden, einschließlich Plattieren, Strahlen, externer Fixierung und Supraleitungen. Die Behandlung der Charcot-Arthropathie hat sich seit der ersten Beschreibung dieses schwächenden Zustands im Jahr 1868 erheblich weiterentwickelt.1 Während die Forscher ursprünglich zu dem Schluss kamen, dass die Charcot-Arthropathie auf tertiäre Syphilis zurückzuführen war, betrachten wir heute Diabetes als die häufigste Ursache für Charcot.2

Charcot-Neuropathie tritt bei 7,5 Prozent der Patienten mit Diabetes mit der höchsten Prävalenz im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt auf.3 Es gibt eine offensichtliche Abnahme der Lebensqualität, die mit einer signifikanten Charcot-Deformität sowie einer Zunahme der Morbidität einhergeht. Es gibt eine gemeldete 28-prozentige Inzidenz von Amputationen bei Patienten mit Charcot-Arthropathie und sekundären Ulzerationen.4 Die häufigsten Stellen für Charcot-Deformitäten sind der Mittelfuß (50 Prozent), der Rückfuß (28 Prozent), der Knöchel (19 Prozent) und der Vorfuß (3 Prozent).3

Die Erkennung und Diagnose der Charcot-Arthropathie ist für die Präsentation von Patienten von größter Bedeutung. Eichenholtz klassifizierte Charcot erstmals 1966 und beschrieb Entwicklungsstadien (I), Koaleszenz (II) und Wiederaufbau / Restitution (III).2 Stadium I ist gekennzeichnet durch Osteopenie, Fragmentierung, Bandlaxheit, Schwellung, Erythem und Gelenksubluxation / -dislokation. Geschütztes Gewicht, serielle Röntgenaufnahmen und engmaschige Nachsorge sind die Hauptbehandlungen für Charcot im Stadium 0 und Stadium I. Verminderte Wärme und Erythem mit Röntgenabsorption und Knochenfragmentfusion treten im Stadium II Charcot auf. Sobald Wärme, Schwellung und Erythem zusammen mit der Konsolidierung der Knochen- und / oder Gelenkdeformität fehlen, befindet sich der Patient im Stadium III. Während man die Stadien II und III mit Entlastungen und Verstrebungen behandeln kann, können Podologen in diesen Stadien eine chirurgische Rekonstruktion in Betracht ziehen.2-16 Chirurgische Behandlung kann helfen, einen plantigrade Fuß zu schaffen, so dass begrenzte knöcherne Protuberanzen anfällig für Ulzerationen.Shibata und Mitarbeiter erweiterten diese Charcot-Klassifikation später 1990 auf ein Stadium 0 oder Prodromalstadium.4 Das Prodromalstadium bringt Rötungen, Schwellungen und Schmerzen mit sich, die radiologischen Veränderungen vorausgehen.

Lassen Sie uns daher die traditionellen und aufkommenden chirurgischen Techniken zur Behandlung der Charcot-Arthropathie überprüfen.

Vergleich der Plattierungsoptionen für den Charcot-Fuß

Die Anwendung von Platten zur Fixierung nach der Korrektur der Charcot-Arthropathie-Deformität des Mittelfußes ist kein neues Konzept, sondern eines, das sich von Standard-AO-Techniken zu einer Technik entwickelt hat, die als Brückenplattierung bekannt ist. Brückenplattierung ist ein Konzept, bei dem der Chirurg die Fixierung sowohl proximal als auch distal zur Deformationsstelle ausdehnt, wobei weniger betroffene knöcherne Segmente verwendet werden, um eine bessere Schraubenfixierung zu erreichen. Eine korrigierende Arthrodese erstreckt sich auf benachbarte Gelenke jenseits der Verletzungszone, um die Fixierung und Deformitätskorrektur zu verbessern, während versucht wird, einen weiteren Kollaps zu verhindern.

Die Verwendung von Verriegelungsplattenkonstrukten hat im Vergleich zu herkömmlichen Beschichtungsmethoden eine biomechanische Überlegenheit in Bezug auf die Belastungs- und Ausfallraten gezeigt.8 Diese Vorrichtungen erzeugen eine Vorrichtung mit festem Winkel, indem sie die Schraube starr an der Platte befestigen. Plattierungsvorrichtungen haben den Vorteil, die Fixierung im osteoporotischen Knochen signifikant zu verbessern. Die Vorrichtung mit festem Winkel überwindet einige der Schwierigkeiten beim Pflanzen der Platte. Theoretisch hat die verriegelte Platte eine äquivalente Fixierung zum Plantarkonstrukt, ohne dass die für letzteres erforderliche extensile Plantarexposition erforderlich ist.17 Allerdings ist der Ort der Plattierung bei der Charcot-Rekonstruktion immer noch ein stark diskutiertes Thema.

Mediale und dorsomediale Plattierungskonstrukte waren aufgrund anatomischer Überlegungen und technischer Leichtigkeit der Platzierung eine beliebte Wahl für Charcot-Mittelfußdeformitätsrekonstruktionen. Mediale Plattierungstechniken bei Vorliegen einer schweren Abduktionsdeformität wären von größtem Nutzen, da diese Techniken mehrere Quergelenke des Mittelfußes stabilisieren können.18 Die Fixierung der Platte auf diese Weise erfolgt auf der Spannseite der Deformität. Die Plattenfixierung entlang der medialen Säule ermöglicht auch die Schraubenplatzierung, um mehrere Kortizes der Fußwurzel- und Mittelfußknochen zu kreuzen, was den Schraubenkauf und die allgemeine Konstruktstabilität verbessert.18. Stärke mit medialer Plattierung Die mediale Säule ist immer ein Problem bei der Entscheidung, ob medial oder plantar plattiert werden soll.In einer Studie von Simons und Kollegen aus dem Jahr 2017 untersuchten die Autoren die biomechanische Stärke einer Mittelfußfusion unter Verwendung einer dorsomedialen Verriegelungsplatte und einer plantaren Verriegelungsplatte in acht aufeinander abgestimmten Paaren von Leichenfüßen.19 Die Studie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Beschichtungssystemen in Bezug auf Steifigkeit und Ausfallzyklen.Schon und Kollegen popularisierten das Konzept des Plantar Plating im Jahr 1998 als eine Möglichkeit, die Stärke des Mittelfußkonstrukts zu verbessern, und zeigten eine erfolgreiche Stabilisierung mit dieser Technik bei 34 von 37 Patienten, die eine schwere Mittelfuß-Charcot-Arthropathie hatten und konservative und andere chirurgische Maßnahmen versagt hatten.20 Autoren haben Plantar Plating zur Korrektur von Mittelfuß-Charcot-Deformitäten als eine Technik beschrieben, die eine überlegene Festigkeit bietet, indem die Platte entlang der Spannseite der an der Arthrodesestelle ausgeübten Verformungskräfte platziert wird.7,17,18,20 Mit Plantar Plating zeigten Garchar und Kollegen zuverlässige und reproduzierbare Arthrodese-Ergebnisse mit einer 96-prozentigen Überlebensrate bei Patienten, die aufgrund einer Charcot-Arthropathie eine Rekonstruktion ihres Lisfranc-Gelenks hatten.21

Wir würden Plantar Plating in Gegenwart einer Rocker-Bottom-Charcot-Mittelfußdeformität in fast allen Fällen empfehlen, da es eine außergewöhnliche Arbeit leistet, um Sagittalebenendeformitäten an den naviculocuneiformen Mittelfußgelenken anzugehen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Erweiterung der Arthrodese um das Talonavicular-Gelenk und die verbleibenden Tarsalgelenke mit dieser Technik ziemlich schwierig sein kann. In Fällen, in denen der Chirurg das Talonavikulargelenk überqueren muss, kann es aufgrund des Sustentaculum tali des Kalkaneus schwierig sein, eine Platte plantar anzubringen. In dieser Situation könnte man also eine mediale oder dorsomediale Platte verwenden, um eine hervorragende Fixierung im Talushals zu erreichen.In einer Studie aus dem Jahr 2017 untersuchten Simons und Kollegen die biomechanische Stärke einer Mittelfußfusion unter Verwendung einer dorsomedialen Verriegelungsplatte oder einer plantaren Verriegelungsplatte in acht aufeinander abgestimmten Paaren von Leichenfüßen.19 Die Studie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Beschichtungssystemen in Bezug auf Steifigkeit und Ausfallzyklen. Es sollte angemerkt werden, dass diese Studie eine Reihe von Einschränkungen hatte, darunter eine kleine Stichprobengröße und die Unfähigkeit, Knochenverbindungen an den beabsichtigten Arthrodesestellen zu reproduzieren, und wie die Autoren feststellten, „war der aktuelle Testaufbau eine grobe Vereinfachung der In-vivo-Bedingungen.“ Dies war die erste Studie dieser Art, in der die Biomechanik der beiden Plattierungstechniken verglichen wurde, und weitere klinische Studien wären erforderlich, bevor eine endgültige Empfehlung für dorsomediale oder plantare Plattierungstechniken erreicht werden kann.

Trotz dieser Befunde wird der Plantar-Plating-Ansatz zur Stabilisierung und Fixierung in fast allen Situationen, in denen eine Verwendung möglich ist, immer noch bevorzugt.19 Die Bevorzugung des plantaren Ansatzes basiert auf unseren persönlichen Erfahrungen, biomechanischen Vorteilen und auf langfristigen erfolglosen Ergebnissen bei Patienten, wenn mediale / dorsomediale Plattierungstechniken zur Korrektur von Deformitäten angewendet werden.

Was Sie über das Beamen im Charcot-Fuß wissen sollten

In den letzten zwei Jahrzehnten ist das Beamen bei der Charcot-Arthropathie zu einem sehr häufigen chirurgischen Eingriff der Wahl geworden. Die ersten veröffentlichten Daten stammten von Rooney und Kollegen, die 2002 über die Verwendung der axialen Schraubenfixierung bei der Charcot-Arthropathie berichteten.22 Diese Studie hat nur drei Fälle von Mittelfuß-Charcot-Arthrodese und zeigte insgesamt, dass nur sechs von 43 Patienten einen Korrekturverlust hatten, obwohl unklar bleibt, wie sich die Patienten in den drei Mittelfußfällen postoperativ verhalten haben. Grant und Mitarbeiter teilten die Ergebnisse der adjunktiven Strahl mit externer Fixierung in einer Studie aus dem Jahr 2009, die vielversprechend mit hervorragenden Ergebnissen bei der diabetischen Charcot-Gliedmaßenrettung und den funktionellen Ergebnissen der Patienten zeigte.6

Üblicherweise als Alternative zur herkömmlichen Beschichtung präsentiert, bietet Beaming derzeit einen weiteren Ansatz für Patienten mit stark deformierter Fußstruktur und einer schlechten Weichteilhülle. Wie bei jeder Charcot-Rekonstruktion des Mittelfußes ist die Plantigrade-Neuausrichtung mit der richtigen Stabilisierung des Bogens und der Fähigkeit zu gehen ideale Ergebnisse.6,7

Bei der Betrachtung eines Charcot-Rekonstruktionsverfahrens muss der Scheitelpunkt der Deformität und die damit verbundenen gleichzeitigen Verfahren berücksichtigt werden. Obwohl das Beamen eine Alternative für eine schwierige Weichteilabdeckung sein soll, erzeugt der Chirurg typischerweise einen Einschnitt über die Plattenposition zur Reduktion oder Osteotomie-Platzierung.7,9 Daher sind Patienten, die eine minimale bis keine Mittelfußreduktion benötigen, hervorragende Kandidaten.

Eine weitere mögliche Komplikation, die auftreten kann, besteht darin, dass die Strahlen entfernt werden müssen. Nach der Erfahrung des leitenden Autors neigen Strahlen dazu, antegrade oder retrograde zu sein. Die Autoren haben spezifische Fälle von retrogradierenden Strahlen durch den ersten Mittelfuß gemeldet, die wiederkehrende Ulzerationen verursachen.6 Die Entfernung des Strahls führt zu einem großen knöchernen Hohlraum, was die Schwierigkeit erhöht, ein stabiles Konstrukt zu erhalten, und auch die Wahrscheinlichkeit einer Amputation erhöht. Im Jahr 2017 berichteten Ford und Kollegen über 24 Patienten, die eine Mittelfuß-Charcot-Rekonstruktion mit intramedullärem Strahlen hatten, und stellten fest, dass 60 Prozent eine Reoperation erforderten und 16 Prozent zu einer Amputation führten.23

Man muss auch die Stärke des Strahlens im Vergleich zur herkömmlichen Beschichtung berücksichtigen. Eine kürzlich von Simonik und Kollegen durchgeführte Studie untersuchte die nicht blockierende Plantarplattenfixierung im Vergleich zum intramedullären Strahlen im Leichenknochen.24 Die Autoren stellten fest, dass das Strahlen vor dem Versagen einer größeren Belastung standhalten konnte, was die Autoren auf das robustere Design des Strahlens zurückführten. Einige Jahre zuvor fanden Pope und seine Mitarbeiter keinen Unterschied in der Belastung bis zum Versagen, und tatsächlich neigte eine Plantarplatte dazu, ein steiferes Konstrukt zu sein.14 Nach frühen Berichten über Hardwarefehler bei der Strahlrekonstruktion untersuchten Wiewiorski und Kollegen die Verwendung von Vollbolzenschrauben anstelle eines kanülierten Systems bei Patienten.25 Diese Studie folgte acht Patienten mit Mittelfuß-Charcot für 27 Monate und fand nur eine Hardware-Komplikation, die die Forscher weiter auf Lockerung und nicht auf Hardwarefehler zurückführten.

Abwägung der Vor- und Nachteile der externen Fixierung in Charcot

Chirurgen hatten in der Vergangenheit bemerkenswerte Erfolge mit der externen Fixierung bei der Deformitätskorrektur und Knochenheilung von Gliedmaßen, die sonst mit einer schwächenden Deformität zurückgelassen oder amputiert worden wären. Angesichts dieses Erfolgs besteht kein Zweifel, wie die externe Fixierung ihren Weg in die Behandlung der Charcot-Neuroarthropathie gefunden hat.

1996 beschrieben Sticha und Kollegen erstmals die Verwendung der externen Fixierung für den Charcot-Fuß und berichteten über die Verwendung von Kirschner-Drähten und drei Pennig Minifixator (Orthofix) einseitige externe Fixatoren für die Mittelfußarthrodese bei Patienten mit chronischer Charcot-Deformität.26 In den frühen 2000er Jahren begannen Ärzte, die Verwendung statischer, hybrider und Ilizarov-externer Fixierungsvorrichtungen für die mit Charcot verbundenen Dislokationen und Deformitäten zu untersuchen. Viele dieser Forscher fassten zusammen, dass diese minimal-invasive Technik die zusätzlichen chirurgischen Vorteile hatte, die Länge des Fußes zu erhalten, neuromuskuläre Kompromisse zu begrenzen und eine teilweise Gewichtsbeanspruchung zu ermöglichen.10

Im Allgemeinen umfassen dokumentierte Indikationen für die Verwendung einer externen Fixierung Nicht-Gewerkschaften, Malunionen, große Weichgewebe- oder Knochendefekte, Wundheilungskomplikationen, Osteomyelitis, Versagen der internen Fixierung und instabile und / oder nicht verstrebbare Charcot-Deformitäten.15 In jüngerer Zeit haben Forscher berichtet, dass die externe Fixierung allein eine praktikable Behandlungsoption für Patienten in der akuten Phase der Charcot-Neuroarthropathie sein kann. Bei Eichenholtz-Charcot-Mittelfußdeformitäten im Stadium 1 empfehlen Panagakos und Kollegen die Verwendung einer externen Fixierung, bis die Koaleszenz von Knochenstrukturen klinisch und radiologisch bestätigt ist. Während der akuten Phase werden knöcherne Strukturen hyperämisch und weich, was es schwierig macht, eine adäquate Fixierung mit interner Fixierung zu erreichen.13

Chirurgen können auch Arthrodese mit externer Fixierung durchführen. Die externe Fixierung ermöglicht eine Mikrobewegung durch die gewünschte Fusionsstelle. Einige Forscher haben berichtet, dass diese Mikrobewegung bei der Fixierung von Patienten mit Charcot von Vorteil sein kann, aber nur wenige dieser Fälle sind in der Literatur dokumentiert.13,27 Nach unserer Erfahrung birgt die Verwendung einer externen Fixierung allein die Gefahr einer übermäßigen Mikrobewegung. Die übermäßige Mikrobewegung an der Fusionsstelle führt letztendlich zu einer erhöhten Inzidenz von Nonunion, Malunion und letztendlich Versagen.
Externe Fixierung kommt mit zusätzlichen Risiken für den Patienten wie Pin-Site-Infektion, Halb-Pin-Lockerung, Drahtbruch und mangelnde Akzeptanz des Patienten mit dem externen Rahmen. Die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit einer externen Fixierung ist eine Harnwegsinfektion, die Berichten zufolge bis zu 60 Prozent beträgt.28,29 Daher sind eine angemessene Pflege der externen Fixationsstiftstellen und eine engmaschige wiederholte Nachsorge für das postoperative Management von entscheidender Bedeutung.16 Viele Forscher haben auch berichtet, dass Depressionen und destruktives Verhalten wie „Käfigwut“ mit dem externen Drogenkonsum in Verbindung gebracht werden.16

Nach Ansicht des Erstautors ist angesichts der hohen Komplikationsraten und des langfristigen Versagensrisikos die Verfahrensauswahl für Charcot-Neuroarthropathie-Deformitäten entscheidend. Wir empfehlen nur die Verwendung der externen Fixierung allein in der sehr ausgewählten Patientenpopulation in der frühen akuten Phase oder wenn / wenn der Patient kein Kandidat für eine interne Fixierung ist. Bei der Betrachtung der Behandlungsmöglichkeiten einer chronischen Deformität sollte der Chirurg die zusätzliche Ergänzung der internen Fixierung durch eine externe Fixierung in Betracht ziehen, um die knöcherne Stabilität zu verbessern und ein supraleitendes Konstrukt zu schaffen.

Schlüsselperlen zum effektiven Einsatz von Supraleitern

Die Akzeptanz und Indoktrination der Supraleiterprinzipien hat dazu geführt, dass die konventionelle, nicht verriegelnde Plattenfixierung und die isolierte externe Fixierung bei Charcot-Mittelfußdeformitäten aufgegeben wurden.30 Im Jahr 2009 führte Sammarco das Konzept des „Superconstruct“ ein und lieferte vier Grundprinzipien für den Wiederaufbau.17

1) Die Fusion muss über den Punkt der Zerstörung hinausgehen, um eine ausreichende Fixierung zu erhalten.
2) Eine Knochenresektion kann erforderlich sein, um die Deformität zu verkürzen und zu reduzieren.
3) Verwenden Sie die stärkste Fixierungstechnik oder Techniken.
4) Bringen Sie die Fixiervorrichtung so an, dass ihre Funktion maximiert wird.16,30

Mit der Verbesserung der Hardware und Techniken ist dieses Konzept zu einem ansprechenden Ansatz für den Charcot-Fuß geworden. Während im Bereich der Supraleiter ergebnisbasierte Forschung fehlt, sind die Prinzipien vielversprechend. Nach der Erfahrung des leitenden Autors bietet die Anwendung der Plantarplattierung mit den Superconstruct-Prinzipien die dauerhafteste Fixierung bei der Charcot-Arthropathie des Mittelfußes. Vor diesem Hintergrund hat eine zusätzliche externe Fixierung und / oder Bestrahlung ihre Anwendungen in bestimmten Patientenpopulationen.

Relevante Fallstudien zur Charcot-Rekonstruktion

Fallstudie 1. Eine 65-jährige Frau präsentierte für eine zweite Meinung für schmerzhaften linken Mittelfuß Charcot. Sie hatte eine Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes, saurem Reflux, Asthma, Fibromyalgie, Bluthochdruck, Neuropathie, Schlaganfall und Hypothyreose.

Der Patient hatte eine Gastrocnemius-Rezession, gefolgt von einer offenen Reduktion und einer internen Fixierung mit einer Sechs-Loch-Plantarplatte und einer Kombination von 3,5 mm und 4,5 mm Schrauben. Wir korrigierten die Rocker-Bottom-Deformität und bei 15 Monate nach der Operation, Der Patient ging in einer Arizona-Orthese mit einem stabilen Plantigrade-Fuß.

Fallstudie 2. Eine 60-jährige Frau mit einer schmerzhaften Ulzeration des linken Mittelfußes infolge einer Charcot-Arthropathie. Sie hatte eine Vorgeschichte von Typ-1-Diabetes, saurem Reflux, Asthma, Bronchitis, Gicht, Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Nierenerkrankungen, Neuropathie und Hypothyreose.

Um die Deformität des Patienten zu reduzieren, führten wir eine Gastrocnemius-Rezession durch und reduzierten das naviculocuneiforme Gelenk. Durch die Wiederherstellung des Meary-Winkels konnten wir die Rocker-Bodendeformität reduzieren und einen Plantigrade-Fuß erreichen. Anschließend fixierten wir den Fuß mit einer plantar angeordneten Platte, 3,5-mm-Schrauben, einer einzelnen 6,5-mm-kanülierten Axialschraube und einem statischen kreisförmigen externen Fixateur. Wir entfernten den externen Fixateur 10 Wochen später und der Patient hatte einen stabilen plantigrade Fuß. Bei ihrer 10-monatigen Nachuntersuchung ging sie in einer Arizona-Zahnspange spazieren.

Abschließend

Alle oben genannten Fixierungstechniken haben Erfolg und Misserfolg veröffentlicht, da Misserfolg ein inhärentes Risiko für die diabetische / neuropathische Bevölkerung darstellt. Durch Forschung und persönliche Erfahrung haben wir folgende Schlussfolgerungen gezogen:

1) Die schwersten Deformitäten erfordern eine supraleitende Fixierung.
2) Plantar Plating ist die stabilste und effektivste langfristige interne Fixierung für diese Patientenpopulation.
3) Die Schwelle für die chirurgische Rekonstruktion dieser Patienten sollte niedriger sein.

Die Lebensqualität von Patienten mit nicht-plantigrader Charcot-Arthropathie ist gering und die Morbidität hoch. Bei Misserfolg wird die Lebensqualität nicht verringert, aber durch den Versuch der Rekonstruktion hat der Patient eine Chance auf eine verbesserte Lebensqualität, indem er mit einem plantigrade, nicht ulzerierenden Fuß gehen kann.Dr. Grady ist Direktor der Podiatric Residencies am Advocate Christ Medical Center und am Advocate Children’s Hospital in Illinois. Er ist außerordentlicher Professor für Biomechanik und Chirurgie an der Dr. William M. Scholl College für Podologie an der Rosalind Franklin University. Dr. Grady ist Direktor des Foot and Ankle Institute of Illinois und Direktor des Foot and Ankle Institute for Research (FAIR).Dr. Burdi ist ein Podiatric Surgical Resident im ersten Jahr am Advocate Christ Medical Center und am Advocate Children’s Hospital in Illinois.

Dr. Kunz ist im ersten Jahr in der Podologie am Advocate Christ Medical Center in Illinois ansässig.

Dr. Schumann ist ein Podiatric Surgical Resident im ersten Jahr am Advocate Christ Medical Center und am Advocate Children’s Hospital in Illinois.

Dr. Smolinski ist im ersten Jahr in der Podologie am Advocate Christ Medical Center in Illinois ansässig.

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