Januar 17, 2018

Tipps und Tricks für Zöliakie-Plexus-Block / Neurolyse

Von Dr. Michael J. Levy, MD, Professor für Medizin Mayo Clinic, Minnesota, USA

Pankreas-duktales Adenokarzinom (PDAC) ist bei 75% der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose und Behandlung mit Schmerzen verbunden letztendlich bei etwa 90% der Patienten. Während die Weltgesundheitsorganisation (WHO) befürwortet die anfängliche Verwendung von nichtsteroidalen Medikamenten und Paracetamol, die Mehrheit der Patienten benötigen Opioide für refraktäre Schmerzen. Leider berichten über 50% der Patienten über anhaltende und schlecht behandelte Schmerzen trotz Opioidverabreichung. Die Zöliakie-Plexus-Neurolyse (CPN) wird häufig durchgeführt, um die Schmerzkontrolle zu optimieren. Ebenso leiden Patienten mit chronischer Pankreatitis häufig unter refraktären Schmerzen, die gelegentlich mit einem Zöliakie-Plexus-Block (CPB) behandelt werden. Ziel dieses Berichts ist es, einige Tipps und Tricks zu beschreiben, die bei der Durchführung dieser Techniken hilfreich sein können, wobei zu verstehen ist, dass es an Daten mangelt, um zu festen Schlussfolgerungen in Bezug auf viele Aspekte dieser Verfahren zu gelangen.

Tipp/Trick #1: Unterscheidung zwischen Zöliakie-Plexus-Neurolyse (CPN) und Zöliakie-Plexus-Block (CPB).

Für eine ordnungsgemäße Patientenberatung, Dokumentation und Verfahrensvorbereitung ist es wichtig, Zöliakie von Neurolyse zu unterscheiden. Sie unterscheiden sich anhand des Inhalts des Injizats. Während beide typischerweise die Verwendung eines Lokalanästhetikums (z. B. Bupivacain) umfassen, bezieht sich CPB auf die Verabreichung von Steroiden bei gutartigen Erkrankungen (chronische Pankreatitis). Anstatt neuronale Zerstörung zu produzieren, sind Steroide weniger schädlich, aber kürzer wirkend im Vergleich zur Alkoholverabreichung. Obwohl es nur begrenzte Daten zur Alkoholinjektion (CPN) bei chronischer Pankreatitis gibt, befürworten die meisten die Verwendung nicht, da das Risiko größer sein kann als bei der Steroidinjektion. Darüber hinaus wurden die langfristigen Auswirkungen der Neurolyse nicht nachgewiesen, da die CPN weitgehend auf Patienten mit PDAC mit zu kurzer Überlebenszeit und zu vielen Störvariablen beschränkt war, um diese Bestimmung vorzunehmen.

Tipp / Trick #2: Unterscheidung zwischen Zöliakie-Plexus-Neurolyse (CPN) und Zöliakie-Ganglien-Block-Neurolyse (CGN).

Im Gegensatz zu der oben genannten Spitze, bei der die Zusammensetzung des Injizats variiert, bezieht sich die Unterscheidung zwischen CPN und CGN auf den Unterschied an der Injektionsstelle. Der Zöliakie-Plexus besteht aus einem dichten Netzwerk von miteinander verbundenen Nervenfasern und Ganglien. Die Ganglien stellen eine Ansammlung von Nervenzellkörpern und Gliazellen dar, die jeweils durch ein Netzwerk von neuralen Rami und Septen des Bindegewebes verbunden sind. EUS ermöglicht jetzt die direkte Injektion der Ganglien im Vergleich zur diffusen Ausbreitung des Injizats, die bei der Plexus-Therapie auftritt. Die CG befinden sich links von der Zöliakie-Arterie und vor der Aorta. Sie sind normalerweise oval oder mandelförmig und die meisten Endosonographen können sie bei 90% mehr Patienten und typischerweise 1-5 Ganglien pro Patient identifizieren.

Abbildung 1: Ganglien

Tipp/Trick #3: Vergessen Sie nicht Ihre Radiologen und Anästhesisten.CPB und CPN können seit über 100 Jahren perkutan (PQ) von Radiologen und Anästhesisten durchgeführt werden. EUS-gesteuerte CPB und CPN wurden als Alternative zu perkutanen Techniken eingeführt, mit dem Ziel, die Schmerzkontrolle und -sicherheit zu verbessern. Trotz der theoretischen Vorteile von EUS CPN verbietet das Fehlen von Vergleichsdaten eine Bewertung der relativen Sicherheit und Wirksamkeit. Angesichts des Mangels an Beweisen für einen bevorzugten Therapieweg (PQ versus EUS) und der Kostendifferenz, wenn es keinen anderen Grund gibt, EUS bei einem bestimmten Patienten durchzuführen, kann der bevorzugte Ansatz über einen PQ-Weg erfolgen.

Tipp/Trick #4: Relative Wirksamkeit von CPN im Vergleich zu CGN.

Es gibt nur wenige Daten, um dieses Problem zu beheben. Während einige festgestellt haben, dass CGN bei der Schmerzkontrolle wirksamer ist, gibt es zu wenige Daten, um diese Schlussfolgerung endgültig zu ziehen, und andere klinisch wichtige Endpunkte wurden nicht angesprochen.

Tipp/Trick #5: Timing von CPN.Zum gegenwärtigen Zeitpunkt beschränken die meisten Endosonographen die Verwendung von CPN auf Patienten mit narkotischen Schmerzen und / oder das Vorhandensein von 3 von 10 oder mehr Schmerzen basierend auf der visuellen Analogskala, da dies typischerweise die behandelte Population ist, die in der Literatur berichtet wird. Im Gegensatz dazu gibt es nur minimale Erfahrungen, die auf verbesserte Ergebnisse hindeuten, wenn CPN früher im Krankheitsverlauf und bei minimalen Schmerzen durchgeführt wird, und einige argumentieren in Abwesenheit von Schmerzen. Es gibt nicht genügend Daten, um eine formelle Empfehlung abzugeben, und einige glauben, dass die wahrgenommenen verbesserten Ergebnisse einfach die Auswahl einer Patientenkohorte darstellen können, die von Natur aus einen gutartigeren Krankheitsverlauf in Bezug auf die Entwicklung von Schmerzen aufweist.Tipp / Trick # 6: Vermeiden Sie CPN, wenn der Tumor direkt in die Zöliakiearterie eindringt.

In unserer Praxis vermeiden wir CPN immer dann, wenn eine direkte Infiltration der Zöliakiearterie oder der Region des Zöliakie-Plexus vorliegt. Wir verwenden diese Einschränkung aufgrund von Daten, die auf ein nominales oder vollständiges Ansprechen auf die Therapie hinweisen. Während der Mangel an Wirksamkeit in dieser Einstellung nicht vollständig verstanden wird, wird angenommen, dass dies auf ein Überwachsen des Tumors der Nerven und den fehlenden Zugang der Neurolytika zurückzuführen ist. Die schlechten Ergebnisse können sich auch auf das Vorhandensein einer fortgeschritteneren Krankheit beziehen, die oft mit stärkeren Schmerzen verbunden ist.

Tipp/Trick #7: Betrachten Sie sorgfältig die Rolle von CPB bei chronischer Pankreatitis.

Während Metaanalysen und systemische Überprüfungen die Verwendung und Wirksamkeit von CPN bei Schmerzen im Zusammenhang mit PDAC unterstützen, ist die Wirksamkeit von CPB bei chronischer Pankreatitis weniger gut belegt. Es ist unklar, ob der Unterschied in der Wirksamkeit den Unterschied im verwendeten chemischen Injektat und / oder dem zugrunde liegenden Krankheitsprozess widerspiegelt. Daher empfehlen wir eine sorgfältige Patientenberatung, damit die Patienten eine optimistische, aber realistische Erwartung der Ergebnisse haben. Wir führen gelegentlich CPB bei Patienten mit starken Schmerzen durch, die ihre Lebensqualität deutlich beeinträchtigen, und erst, nachdem andere traditionellere Therapien versagt haben. Darüber hinaus können wir CPB für Krankenhauspatienten mit refraktären Schmerzen durchführen, obwohl keine Daten vorliegen, die darauf hinweisen, dass eine solche Therapie die Krankenhausdauer verkürzt.

Tipp/Trick #8: Vergiss die Risiken nicht.

Wie bei jedem Eingriff sollten die Patienten ordnungsgemäß informiert werden und ihre Zustimmung zum Eingriff erteilen. Verfahrensrisiken sind Durchfall, Hypotonie, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen und Lethargie, die jeweils in der Regel mild und vorübergehend sind. Das Vorhandensein und der Schweregrad einer Hypotonie können durch anfängliche Hydratation mit 500 bis 1000 ml normaler Kochsalzlösung gelindert werden. Das Potenzial für eine erhöhte Darmfrequenz kann bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs und starkem Drogenkonsum, die häufig über Verstopfung klagen, als willkommene Folge angesehen werden. Bei Patienten kann es auch zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der Schmerzen kommen, die typischerweise mehrere Stunden bis nicht länger als zwei Tage andauern. Es wird angenommen, dass dies mit den akuten neurolytischen Wirkungen der Alkoholinjektion zusammenhängt. Die Injektion eines Lokalanästhetikums mit Alkohol hilft, dieses Risiko zu verringern. Besorgniserregender sind die Berichte über neurologische Komplikationen (Schwäche und / oder Lähmung der unteren Extremitäten), die in den letzten Jahren nach EUS-gesteuerter Therapie gemeldet wurden. Obwohl selten, sind die klinischen Auswirkungen erheblich und die Patienten sollten sich dieses Risikos bewusst sein. Ein unerwünschtes Ereignis, das wahrscheinlich auf CPB und nicht auf CPN beschränkt ist, ist die Abszessbildung, die vermutlich aus der Steroidverabreichung resultiert, die möglicherweise durch die Verwendung einer säuresuppressiven Therapie verschlimmert wird, die die mikrobielle Umgebung verändern kann. Infolgedessen verabreichen wir zum Zeitpunkt der Zöliakie intravenöse Antibiotika, aber die bakterizide Wirkung von Alkohol macht Antibiotika überflüssig.