Diskussion
Im Laufe der Jahrhunderte hat sich die Sterblichkeit während des Krieges erheblich verbessert, da die Schlachtfeldmedizin und insbesondere die Triage die Zeit bis zur Behandlung verbessert haben. Innovationen in der schnellen Triage durch die napoleonische Armee unter Dr. Dominique Larrey führte zu einer signifikanten Verringerung der Amputationssterblichkeit von einem historischen Durchschnitt von deutlich über 40% auf fast 25%.18,25,26 Battlefield Triage verbesserte sich in den nächsten 2 Jahrhunderten weiter, zuerst am deutlichsten mit der Einführung von Antibiotika und wieder mit der Anerkennung der „Golden Hour“ -Politik, so dass die Überlebensfähigkeit von Kriegsverletzungen heute mehr als 90% beträgt.4,13,19
In den jüngsten Kriegen in Afghanistan und im Irak hat sich die Überlebensfähigkeit so stark verbessert, dass trotz einer 64% igen Chance auf eine doppelte Amputation nach einer Blastenverletzung die Sterblichkeit bei nur 1,8% liegt.23 Diese Verbesserung der Überlebensfähigkeit hat jedoch zu der größten Inzidenz überlebensfähiger TBI während der anhaltenden Kriege in Afghanistan und im Irak geführt (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 In der aktuellen Serie hatten 41% der Patienten komorbide Verletzungen zusätzlich zu Kopfverletzungen, die einen neurochirurgischen Eingriff erforderten, aber nur 3 Patienten starben. Trotz dieser bemerkenswert niedrigen Sterblichkeitsrate hatten 26% der Patienten bei der Entlassung immer noch mittelschwere bis schwere GCS-Werte. Diese erhöhte Überlebensfähigkeit von TBI wird auch auf der zivilen Seite gesehen.32
Infolgedessen müssen mehr Patienten über ihre nächsten Schritte und das Leben nach der Verletzung nachdenken. Überlebende können mit jahrelanger Behinderung, einem höheren Risiko für neurodegenerative Erkrankungen und höheren Gesamtmortalitätsraten konfrontiert sein.35 Wenn man diese Hürden mit Schätzungen der lebenslangen Kosten einer schweren TBI von etwa 400.000 USD pro Person (von denen etwa 80% auf Behinderungen und Produktivitätsverluste zurückzuführen sind) zusammenfasst, ist der Weg zur Genesung für diese Patienten eine Herausforderung.9 Therapeutische Interventionen nach Verletzungen sind sehr begrenzt und konzentrieren sich hauptsächlich auf die Behandlung des Hirndrucks, Wiederherstellung der zerebralen Perfusion und Prävention von Sekundärverletzungen durch Aufrechterhaltung der Homöostase.21 Die langfristige medizinische Versorgung dieser Patienten besteht in erster Linie aus Rehabilitationsleistungen, die sich als vorteilhaft für die psychosozialen, kognitiven und motorischen Funktionen erwiesen haben.4,5,29 Die Rehabilitationsmittel variieren jedoch je nach staatlicher Finanzierung und Verfügbarkeit.10 Anbieter führen einen Mangel an Ressourcen als erhebliches Hindernis für die Rehabilitation an.14 Schlechter Versicherungsschutz, begrenzte Transportmöglichkeiten, geringes Einkommen sowie mangelnde Informationen und Transparenz wurden auch aus Patientensicht als Hindernisse für den Zugang zur Rehabilitation gemeldet.1,6,30 Diese Finanz- und Ressourcenprobleme gelten jedoch möglicherweise nicht für Servicemitglieder.
Auch im Bereich der Langzeitprognostik bleibt vieles unbeantwortet. Die inhärente Heterogenität von TBI und die daraus resultierenden Schwierigkeiten bei der Erstellung von Verletzungsklassifizierungsschemata erschweren die Identifizierung und den Vergleich der Ergebnisse.10,28 Dieses schlechte Verständnis der Prognose führt zu Schwierigkeiten bei der Identifizierung und Verabreichung optimaler rehabilitativer Therapien.10 Daher ist die Entwicklung wirksamer Interventionen stark abhängig von einem besseren Verständnis der Prognose des Verletzungssubtyps. Derzeit gibt es 9 offene oder aktive klinische Studien des National Institute of Neurological Disorders and Stroke, die TBI untersuchen, wobei 3 Langzeitprognosen und -ergebnisse untersuchen (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
Die hierin berichtete demografische Entwicklung hebt zusätzliche Herausforderungen hervor, denen sich insbesondere Militärärzte gegenübersehen. Zuerst, Lokale Staatsangehörige bildeten die größte demografische Gruppe, Hervorhebung der Komplexität der Militärmedizin bei der Behandlung einer belagerten Bevölkerung, die sozioökonomisch unterschiedliche Überzeugungen ausdrückt, religiös, und praktisch. Zweitens, weil die überwiegende Mehrheit der Patienten, die in den aktuellen Konflikten behandelt werden, Einheimische sind, die innerhalb von 24 Stunden aus dem Militärdienst und der Beobachtung entlassen werden, Die Fähigkeit, das Patientenergebnis zu bestimmen, ist fast nicht vorhanden. Drittens Sammlung von Langzeitergebnissen innerhalb der Streitkräfte wird durch den Transfer von Patienten in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme und die traditionelle Abhängigkeit von der 30-Tage-Mortalität als primäres Ergebnismaß in Militärberichten behindert.11
Dekompressive Kraniektomien machten fast ein Viertel aller durchgeführten Eingriffe aus, was den bevorzugten Einsatz der chirurgischen Dekompression für das intrakranielle Druckmanagement in ressourcenbeschränkten Schlachtfeldtheatern widerspiegelt.2,27 In Bezug auf den Verletzungsmechanismus In dieser Serie erlitten 37% der Patienten Explosionsverletzungen und 40% ein stumpfes Trauma. Darüber hinaus deuten unsere Daten darauf hin, dass viele Patienten, die auf Kopfverletzungen untersucht wurden, bei der Ankunft nur leichte Defizite aufweisen, wobei 47% der Patienten einen GCS-Score von 13 oder mehr aufweisen. Aber trotz dieser „milden“ Kategorie von TBI wächst die Besorgnis, dass diese Patienten ein Risiko für langfristige Folgen von traumatischen oder gehirnerschütternden Verletzungen haben und angesichts ihrer „milden“ Bezeichnung Gefahr laufen, für die Nachsorge verloren zu gehen.12 Von zusätzlichem Interesse, Patienten, die zusätzlich zu TBI in dieser Serie eine komorbide Verletzung erlitten, hatten eine signifikant höhere Inzidenz von Pupillennichtaktivität bei der Ankunft, was auf schlechtere Langzeitergebnisse hindeutet. Die Literatur legt nahe, dass komorbide Verletzungen tatsächlich mit schlechteren Ergebnissen verbunden sind, aber diese Beziehung ist noch nicht vollständig geklärt.20 Angesichts der bekannten nachteiligen Auswirkungen von Entzündungen und Ischämie auf die TBI-Pathophysiologie folgt daraus, dass zusätzliche Stellen von Körperverletzungen und Blutverlust ein bereits besteuertes Nervensystem stärker belasten können.16
Es besteht ein zunehmendes Interesse an der Identifizierung und den langfristigen Ergebnissen einer leichten TBI, wie z chronische traumatische Enzephalopathie, mit Interesse an den histopathologischen und neuropsychiatrischen Auswirkungen von Hirnverletzungen. Psychiatrische Symptome wie Suizidalität und Depression gewinnen auch als mögliche Folge von axonalen Verletzungen durch Blastenverletzungen an Aufmerksamkeit.7,12 Das Wiederaufleben des Interesses an TBI-Folgen bietet eine hoffnungsvolle Gelegenheit für eine verstärkte Forschung in TBI Pathophysiologie, Ergebnis, und Behandlung. Trotz der abnehmenden Beteiligung der USA an den Kriegen in Afghanistan und im Irak gehen die globalen Konflikte in Gebieten wie Syrien, Jemen, der Ukraine und Venezuela weiter und bleiben potenzielle Standorte für TBI auf dem Schlachtfeld. Das Kampftheater bietet eine einzigartige Gelegenheit, Kopfverletzungen systematisch zu bewerten, Praktiker sehen große Mengen von Patienten, die normalerweise in einer einzigen Einrichtung auf eine Weise behandelt werden, die in der zivilen Welt nicht geschätzt wird. Eine bessere Organisation ist erforderlich, um die Auswirkungen nach der Behandlung sowohl bei den alliierten Streitkräften als auch bei einheimischen Staatsangehörigen genau zu erfassen, die wahrscheinlich weiterhin einen erheblichen Teil der TBI ausmachen werden. Ein verstärkter Fokus auf langfristige Ergebnisse und rehabilitative Maßnahmen ist auch erforderlich, um die Lebensqualität von Patienten zu verbessern, die TBI überleben.
Dieses Dokument enthält einige Einschränkungen. Erstens sind die hier ausgedrückten Ergebnisse in den bereitgestellten Informationen begrenzt. Demografische, Präsentations-, Verfahrens- und Ergebnisdaten wurden prospektiv vom leitenden Autor aufgezeichnet, unterlagen jedoch keinem standardisierten Protokoll. Einige demografische Daten fehlen daher oder waren nicht verfügbar, was unsere Fähigkeit zur Interpretation dieser Ergebnisse einschränkt. Zweitens schränkt der zuvor diskutierte Mangel an Ergebnisdaten unsere Fähigkeit ein, die Wirksamkeit der Behandlung anhand der Präsentation zu bestimmen oder Variablen zu bestimmen, die das Ergebnis beeinflussen können. Drittens, da es sich um einen demografischen Bericht über Kampfopfer handelt, der keine Ergebnisse meldet, können wir keine Empfehlung zu einer Behandlung oder zur Verallgemeinerbarkeit des Ergebnisses für die Allgemeinbevölkerung abgeben. Diese Einschränkungen unterstreichen jedoch die Notwendigkeit einer systemischen Bewertung und Forschung innerhalb der Militärmedizin, um Licht in diese faszinierende, aber krankhafte Verletzung zu bringen.
