DISKUSSION

Kinder mit CSE und Fieber sind eine wichtige Untergruppe von Kindern mit CSE und machen die Hälfte aller Vorfälle aus. Studien von CSE mit Fieber können Fälle mit ABM ausschließen, um der Definition von Fieberkrämpfen zu entsprechen, Dies ist jedoch eine retrospektive Beurteilung, die für das Notfallmanagement solcher Fälle nicht geeignet ist. Obwohl es klinische Richtlinien für das Notfallmanagement des Kindes mit CSE gibt,11,12 und das Kind mit einem ersten kurzen Anfall mit Fieber,13 Es bleibt Ungewissheit über die Rolle von parenteralen Antibiotika, die Rolle der Lumbalpunktion (LP) und das Populationsrisiko für ABM bei Kindern mit CSE mit Fieber. Durch die Verwendung von zwei Quellen zur Identifizierung von CSE-Fällen und die Anwendung der Capture-Recapture-Analyse zur Beurteilung der Vollständigkeit der Ermittlung konnte unsere Studie eine zuverlässige Schätzung der Anzahl der Vorfälle von CSE erstellen.Unsere Daten deuten darauf hin, dass das Populationsrisiko von ABM bei Kindern mit CSE und Fieber höher ist als bei einer Population von Kindern, die kurze Anfälle mit Fieber hatten (15-18% v 1,2%). Daher sollten sie für Managementzwecke als deutlich unterschiedliche Patientenpopulationen betrachtet werden. Die kürzlich veröffentlichte Richtlinie für die Behandlung eines Kindes mit einem Anfall empfiehlt eine antibiotische Behandlung für Kinder, die vor dem Anfall schläfrig waren, das Bewusstsein für mehr als eine Stunde nach dem Anfall verändert haben oder Meningismus haben.4 Diese klassischen Symptome und Anzeichen von ABM waren bei keinem unserer Patienten vorhanden, und angesichts der hohen Wahrscheinlichkeit von ABM bei Patienten mit CSE mit Fieber sollte die Richtlinie für die Anwendung parenteraler Antibiotika auf diese Patientenpopulation ausgeweitet werden. Nur zwei Drittel der Patienten in unserer Studie wurden auf diese Weise behandelt.Die 1991 herausgegebenen nationalen Richtlinien für die Behandlung von Anfällen mit Fieber im Vereinigten Königreich und der 1996 veröffentlichte „Praxisparameter“ für erste einfache Fieberkrämpfe der American Academy of Pediatrics (AAP) empfehlen beide LP zum Ausschluss einer ZNS-Infektion bei Kindern mit kurzen Anfällen mit Fieber bei klinischen Anzeichen einer Meningitis und empfehlen dringend LP bei Kindern unter 12 Monaten, auch wenn keine klinischen Anzeichen einer Meningitis vorliegen.13,14 Jüngste Veröffentlichungen in Archiven haben zu einer weiteren Debatte über die Rolle von LP bei Fieberkrämpfen beigetragen. Die Überprüfung von Riordan und Cant zu Indikationen und Kontraindikationen für LP ergab, dass LP bei Verdacht auf Meningitis durchgeführt werden sollte, sofern keine spezifische Kontraindikation vorliegt.15 Ein führender Artikel von Kneen und Kollegen zur Unterstützung von LP hob den möglichen Nachteil für die Patientenversorgung durch den rückläufigen Einsatz von LP in den letzten zwei Jahrzehnten hervor.16 Andererseits stellten Carroll und Brookfield die Notwendigkeit von LP in Frage. Die Autoren untersuchten die aktuellen Richtlinien und die verfügbaren Beweise für LP nach einem kurzen Anfall mit Fieber und schloss mit der Befürwortung weniger Lumbalpunktionen für Kinder mit kurzen Anfällen mit Fieber wegen des geringen Risikos (1,2%) von ABM, insbesondere in Abwesenheit von Anzeichen einer Meningitis.2 Diese Empfehlung bezieht sich jedoch auf Kinder mit kurzen Anfällen mit Fieber, und ein solcher Ansatz ist möglicherweise nicht auf Kinder mit CSE mit Fieber anwendbar. Durch eine populationsbasierte Studie haben wir gezeigt, dass ABM bei Kindern mit CSE mit Fieber häufig ist und möglicherweise nicht klinisch offensichtlich ist. Daher ist die oben diskutierte Kontroverse in dieser Patientengruppe von geringerer Bedeutung. Wir schlagen daher vor, dass das am besten geeignete Management für Kinder mit CSE mit Fieber darin besteht, frühzeitig mit parenteralen Antibiotika zu beginnen, eine LP durchzuführen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, und dann Dauer und Art der Therapie auf Liquorbefunde. Eine frühzeitige Behandlung von ABM kann die Morbidität und Mortalität verringern.17-19 Alternative Managementstrategien haben Fallstricke, wie unten diskutiert.

Ein Ansatz besteht darin, Antibiotika während eines Beobachtungszeitraums zurückzuhalten.4,20 Kinder, die innerhalb des Beobachtungszeitraums zur Normalität zurückkehren, benötigen möglicherweise keine Antibiotika. Die normale physiologische Erholung nach CSE sowie die Nebenwirkungen von Notfall-Antiepileptika sind jedoch variabel. Einer unserer Fälle wurde als post-iktal angesehen, und vier Stunden später entwickelte sich ein Hirnbruch. Daher kann die Beobachtung allein bei dem Kind mit CSE mit Fieber nicht angemessen sein.

Man könnte den obigen Ansatz modifizieren, indem man die Ergebnisse von Blutuntersuchungen auf Entzündungsnachweise hin untersucht. Routinemäßige Bluttests sind jedoch nicht immer gute Diskriminatoren für Meningitis, und Marker für das Ansprechen der akuten Phase können im frühen Verlauf der Meningokokkenerkrankung fehlen.3,21 Einer unserer Fälle hatte Meningokokken-Meningitis, hatte aber eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen und ein leicht erhöhtes C-reaktives Protein (siehe Tabelle 1). Daher kann eine Richtlinie „Warten auf Bluttest“ vor einer frühen Antibiotikabehandlung schwerwiegende und möglicherweise tödliche Folgen haben und ist keine geeignete Managementoption.

Eine weitere Behandlungsoption, die wiederum nicht zu empfehlen ist, wäre eine frühzeitige LP (in der unmittelbaren post-iktalen Phase) vor Beginn der Antibiotika. Zu den potenziellen Vorteilen einer frühen LP gehören die frühzeitige Diagnose einer ZNS-Infektion, die Bestimmung einer geeigneten Prophylaxe für enge Kontakte, die Überwachung der öffentlichen Gesundheit, geringere Ausgaben für längere Therapie und Krankenhausaufenthalte sowie die Erleichterung von Gesprächen mit den Eltern. Die Liquormikroskopie schließt in den meisten Fällen die Diagnose einer Meningitis aus oder bestätigt sie, da es selten ist, einen Erreger nach normaler Mikroskopie am Liquor zu isolieren. Jedoch können bis zu 8% der Kinder mit Meningokokken-Meningitis einen normalen Liquor haben,22 und Gramm-Färbung von LIQUOR wird einen Organismus in nur 68-80% der Proben zeigen.23 Kinder mit ABM können nach Beendigung des ersten Anfalls weitere Anfälle haben, kardiorespiratorischer Kompromiss und / oder erhöhter Hirndruck, All dies sind Kontraindikationen für LP aufgrund des Risikos eines tödlichen Hirnbruchs.15 Darüber hinaus haben frühere Studien darauf hingewiesen, dass es einen zeitlichen Zusammenhang zwischen LP und Herniation gibt.24,25 Daher überwiegt das Risiko eines Bandscheibenvorfalls bei weitem den Nutzen der Kenntnis des Erregers aus einer frühen LP, insbesondere wenn der Erreger auch durch eine verzögerte LP identifiziert werden kann, wie nachstehend erörtert.Die sofortige Verabreichung von Antibiotika in Abwesenheit einer Liquorbestätigung von ABM kann angemessen sein, aber ein Marker für ABM ist dann erforderlich, um die Dauer der Therapie zu bestimmen. ABM kann auf einer verzögerten LP bestätigt werden. Die zellulären und biochemischen Veränderungen bleiben bis zu 44-68 Stunden nach Beginn der Antibiotikabehandlung im Liquor, und die Polymerasekettenreaktion für mikrobielle DNA und RNA ist hochempfindlich und spezifisch.23

In Abwesenheit eines solchen Markers, alle Kinder mit CSE mit Fieber möglicherweise muss eine vollständige parenterale Antibiotikatherapie durchgeführt werden, um eine teilweise behandelte Meningitis zu vermeiden. Blutkulturen sind kein ausreichender Marker für eine ZNS-Infektion. Wenn sie vor der Verabreichung von Antibiotika eingenommen werden, sind sie in 23% der Fälle von Meningokokken-Meningitis ohne Hautausschlag und in 80-90% der Fälle von Spneumoniae- und H-Influenzae-Meningitis positiv.15 Selbst wenn Mikroben in Blutproben isoliert werden, gibt es keinen schlüssigen Beweis für eine ZNS-Infektion. Eine klinische Verbesserung kann als Marker angesehen werden, eine Verbesserung kann jedoch auf die Behandlung zurückzuführen sein. Daher sollte auf die sofortige Verabreichung von Antibiotika eine verzögerte LP folgen.

Diese Fallserie legt nahe, dass bei dem Kind mit CSE mit Fieber ein hoher Verdachtsindex für ABM vorliegen sollte. Eine frühzeitige Behandlung mit parenteralen Antibiotika und eine verzögerte Lumbalpunktion, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, kann das am besten geeignete Management sein.