Inzidenz, Managementstrategien und Auswirkungen
Die Inzidenz von FN kann bei soliden Tumoren bis zu 50% und bei hämatologischen Malignomen ≥80% betragen . Weltweit ist die Mortalitätsrate im Zusammenhang mit FN bei Krebspatienten extrem hoch und liegt zwischen 10 und 21% . Chemotherapie – induzierte Neutropenie ist die Hauptursache für infektionsbedingte Komplikationen bei Krebspatienten, einschließlich Pilzinfektionen, Sepsis infolge schwerer Bakteriämie, Lungenentzündung und anderer Infektionen der Atemwege, zerebrovaskulärer Erkrankungen und Erkrankungen der Leber und Niere .Weltweit sind die Sterblichkeitsraten im Zusammenhang mit FN bei Krebspatienten extrem hoch und liegen zwischen 10 und 21% . Dazu gehören patientenspezifische Merkmale wie Alter, Art der Malignität, Behandlungsregime, Leistungsstatus, Gesundheits- und Ernährungszustand sowie infektiöse Komplikationen (Abbildung 2).
Abbildung 2: Schematische Darstellung der beginnenden Neutropenie und ihrer Komplikationen.
Wenn CIN in den ersten Zyklen der Chemotherapie auftritt, führt dies zu einer signifikanten Dosisreduktion und Verzögerung der Abgabe nachfolgender Zyklen, was die Wirksamkeit der Behandlung und das krankheitsfreie / Gesamtüberleben bei Patienten beeinträchtigt, die mit einer kurativen Absicht behandelt werden . Zunehmendes Alter ist damit verbundenein höheres Krebsrisiko. Darüber hinaus führt das Alter auch zu einer verminderten Knochenmarkreserve und einer Beeinträchtigung der Lungen-, Nieren- und Leberfunktionen, was das Risiko von Chemotherapie-induzierten Komplikationen weiter erhöht. Andere Variablen, die zu einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Neutropenie beitragen, sind das Behandlungsregime, das Chemotherapeutikum oder die Kombination von Arzneimitteln und die damit verbundene Toxizität (Abbildung 2) .
CIN, wenn es von Fieber begleitet wird, muss sofort behandelt werden, da sich der Körper nicht mehr gegen eine aktive anhaltende Infektion verteidigen kann, die zu einer systemischen Infektion und Sepsis führen kann . Patienten werden angefordert, zum hospitalfor weitere Bewertung und Behandlung mit breit–spectrumantibiotics zugelassen zu werden muss innerhalb der Stunden des entwickelnden Fiebers begonnen werden. Der Patient wird im Krankenhaus überwacht, bis sich die Neutrophilenzahl vollständig erholt hat. Sie können therapeutische Injektionen von myeloischen Wachstumsfaktoren (z. B. Granulozyten-Kolonie – stimulierender Faktor (G – CSF)) erhalten, um die Neutrophilenproduktion zu steigern. Dauer der Hospitalisierungvariiert von einigen Tagen bis Wochen, abhängig von der Dauer undTiefe der Neutropenie . FN-Patienten können aus dem entlassen Werdenkrankenhaus, wenn ihre Neutrophilenzahl größer als 0,5 X 109 / ist und keine Hinweise auf eine Infektion gefunden wurden . Bei vielen Patienten, insbesondere im Alter von über 60 Jahren, und Patienten mithämatologischen malignen Erkrankungen ist die Erholung der Neutrophilen sehr langsam, was einen längeren Krankenhausaufenthalt und mehrere Bluttransfusionen erforderlich macht .
Zusätzlich können Patienten, die an febriler Neutropenie leiden, während des nächsten und nachfolgenden Chemotherapiezyklus prophylaktisch G–CSF erhalten. Prophylaktisches G – CSF kann signifikantreduzieren Sie die Tiefe und Dauer des neutropenischen Nadirs . Thelong–fungieren Klammer–filgrastim hat einige Vorteile includingconvenience der Verwaltung zum Patienten, verbesserte Befolgung andgreater Kraft. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) haben die Sicherheit und Wirksamkeit der CSF-Anwendung bei Patienten gezeigt, die nach einer Krebschemotherapie mit FN ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung von FN-Patienten, die zusätzlich zu Antibiotika G – CSF erhielten, zeigte jedoch keinen signifikanten Effekt auf die Gesamtmortalität . Obwohl die Dauer und Tiefe der Neutropenie bei Teilnehmern, die G – CSF und Antibiotika erhielten, im Vergleich zu Patienten, die Antibiotika allein erhielten, reduziert zu sein schien, reduzierte G – CSF das Risiko von Infektionen und damit verbundenen Komplikationen während der neutropenischen Episode nicht signifikant. Das Risiko von systemischen Infektionen und Sepsis steigt direktproportional zur Schwere und Dauer der Neutropenie . Eine andere Studie ergab, dass myeloische Wachstumsfaktoren wie G–CSF zwar die Dauer und Tiefe der Neutropenie reduzieren (Abbildung 3), aber nicht die Infektion und die damit verbundene Morbidität und Mortalität reduzieren.
Abbildung 3: Dauer und Tiefe des neutropenischen Nadirs hängen von abtherapie, Dosis, Behandlungsweg und Patientenstatus. ANC-Wiederherstellunghängt vom Regime und vom Patientenstatus ab. G-CSF reduziert neutrophilnadir Dauer und Intensität.Das Multinational Association of Supportive Care of Cancer(MASCC) Risk–Index Scoring System wurde entwickelt, um Krebspatienten mit hohem CIN-Risiko zu identifizieren. Das Tool besteht aus 8 Faktoren, die bei der Aufnahme mit FN leicht beurteilt werden können.Patienten mit einem Score von mehr als 21 gelten als risikoarm, undPatienten mit niedrigeren Scores sind einem höheren Risiko ausgesetzt und benötigen ein intensiveres Management. Schlechte Prädiktoren für die Prognose sindAlter größer als 60, mäßige Symptome mit febriler Neutropenie, Hypotonie, Dehydratation, stationärem Status und vorheriger Pilzinfektion . Der MASCC-Risikoindex kann Patienten mit niedrigem Komplikationsrisiko identifizieren und zur Auswahl von Patienten für die weitere Überwachung und Verabreichung kostengünstiger Therapien verwendet werden.Das Scoring-System des MASCC Risk–Index ist in (Tabelle 1) dargestellt. Dieses Tool wurde 2002 von der Infectious Diseases Society ofAmerica gebilligt und auch von der European Society ofMedical Oncology übernommen. Das MASCC-Risikobewertungssystem ist äußerst nützlich, da es Gesundheitsdienstleistern ermöglicht, das Risiko eines Patienten für die Entwicklung medizinischer Komplikationen durch CIN und Infektionen zu bestimmen.Der Behandlungsplan eines Patienten kann anhand seiner Risikokategorie bestimmt werden. Es ist wichtig zu wissen, ob von einem Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung von FN erwartet wird oder ob in der Vorgeschichte FN aufgetreten ist, um geeignete prophylaktische Maßnahmen zu ergreifen . Ist es wichtig, dass die in der und in der in der und in der in der .
Tabelle 1: MASCC-Risikoindex und Gewichte.
Die Belastung der febrilen Neutropenie bezieht sich auf den allgemeinen klinischen Statusunter dem Einfluss der neutropenischen Episode. Score no ormild symptom –5, moderate symptom –3, schwere Symptom –0, moribund –0.
Die maximal mögliche Punktzahl ist 26. Ein Score von > 21 wird als niedriges Risiko und ein Score von
Die Europäische Organisation für Krebsforschung und -behandlung (EORTC) empfiehlt die routinemäßige prophylaktische Anwendung von G–CSFBEI Patienten, die ein Regime mit einem FN-Risiko-Score von mehr als 20% erhalten, um eine wirksame Chemotherapiedosisintensität aufrechtzuerhalten (Abbildung 4). Für Patienten mit einem Risikowert von 10 bis 20% muss eine individuelle Beurteilung durchgeführt werden, um über die Verabreichung von G –CSF zu entscheiden. Diese Zwischenkategorie macht 52,5% der Krebspatienten aus, und es besteht eine signifikante Variabilität in der Behandlung . Viele Patienten gehören oft zu dieser Kategorieerleben FN während ihres ersten Chemotherapiezyklus. Sie arethen dann klassifiziert als hohes Risiko und gegeben G–CSF in den folgenden Zyklen. In den Zwischenregimen ist daher mehr Forschung erforderlich, um Patienten zu identifizieren, bei denen ein FN-Risiko besteht. Der EORTC empfiehlt die Verwendung von G–CSF nicht, wenn das Risiko weniger als 10% beträgt (Abbildung 5). Bei Patienten, bei denen ein dosisintensives chemotherapeutisches Regime als vorteilhaft erachtet wird, wird jedoch eine prophylaktische G – CSF als notwendig erachtet, um einen Überlebensvorteil zu erzielen. G–CSF wird auch advisedwhen, das intensive Chemotherapie der Dosis für effectivecancer Behandlung wesentlich erachtet wird. Die rechtzeitige Erkennung und Diagnose von CINwürde es daher auch ermöglichen, eine rechtzeitige und geeignete G — CSF-Prophylaxe durchzuführen.
Abbildung 4: Risikomodelle und Management von Neutropenie (EORTC).
Die Mortalität und Komorbiditäten im Zusammenhang mit FN erfordernsofortige Hospitalisierung und Behandlung mit antimikrobiellen Mitteln . Eine kürzlich durchgeführte Studie zur Bewertung der Ressourcennutzung und der Krankenhauskosten für FN im irischen Gesundheitssystem ergab, dass die durchschnittlichen Kosten pro FN-Episode 8915 € ± 718 betrugen . Eine von den Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention, USA, durchgeführte Studie ergab, dass im Jahr 2012 108.419 Krebspatienten (91.560 Erwachsene und 16.859 Kinder) mit CIN zu Gesamtkosten von 2,7 Mrd. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für Erwachsene und Kinder betrug 9,6 bzw. 8,5 Tage, wobei die durchschnittlichen Krankenhauskosten 24.770 USD bzw. 26.000 USD pro Aufenthalt betrugen. Darüber hinaus beeinträchtigt FN häufig die chemotherapeutische Behandlung, indem es eine Dosisreduktion und / oder eine Verzögerung der Behandlungszyklen erfordert, wodurch das Behandlungsergebnis beeinflusst wird . Daher Management von CIN bleibt ein noch ungedeckter klinischer Bedarf bei der Lieferung von Krebschemotherapie.Eine Umfrage der National Confidential Enquiry intoPatient Outcome and Death (NCEPOD) im Jahr 2008 mit dem Titel „SystemicAnti Cancer Therapy: zum Guten oder zum Schlechten?“ bei der Überprüfung der Versorgung von Patienten, die innerhalb von 30 Tagen nach der Entbindung der Chemotherapie verstorben sind, wurden mehrere schwerwiegende Mängel bei der Verwaltung von CIN in der bestehenden Praxis festgestellt . Bei der Aufklärung und dem Bewusstsein für die Risiken von FN wurden sowohl bei Patienten als auch bei Angehörigen der Gesundheitsberufe schwerwiegende Mängel festgestellt. Auch klare Protokolle für Patientenbeurteilung, Behandlung und Krankenhauseinweisung waren nicht verfügbar oder wurden nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Der NCEPOD empfahl, dass wirksame Strategien zur Diagnose und Behandlung von Fieberneutropenie wesentliche Bestandteile aller Krebsbehandlungsdienste sein sollten. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht über die projizierte wirtschaftliche Belastung und den Produktivitätsverlust im Zusammenhang mit krebsbedingten Todesfällen schätzte zwischen 2011 und 2030 ungefähr 233.000 projizierte Todesfälle durch alle invasiven Krebsarten in Irland . Dies wird zu einem Produktivitätsverlust von 73 Mrd. € führen. Diese Verluste machen jährlich etwa 1,4 % des irischen BIP aus. Eine jährliche Senkung der Sterblichkeit um 1 % verringert die Produktivitätsverluste aufgrund aller invasiven Krebsarten um 8,5 Mrd. € über einen Zeitraum von 20 Jahren . Obwohl der Artikel nicht speziell auf die Belastung durch CIN eingegangen ist, ist die potenzielle Auswirkung von etwa 20% krebsbedingten Todesfällen aufgrund von CIN offensichtlich. Eine kürzlich durchgeführte Studie bewertete und schätzte die Kosten und die Belastung eines Krankenhausaufenthalts mit FN in ihrem lokalen Gesundheitssystem ein und stellte fest, dass die durchschnittlichen Kosten pro FN-Episode 8915 € ± 718 betrugen . Davon waren die Hauptkosten der Krankenhausaufenthalt bei € 6851 ± 549, und zusätzliche Kosten beinhalten Antibiotika € 760 ± 156labortests € 538 ± 47 und Bluttransfusionen € 525 ± 189 .Die Studie umfasste nicht die Kosten für G — CSF, die den Patienten verabreicht wurden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 7,3 ± 0,5 Tage. Es gab 42FN-bezogene Krankenhauseinweisungen an der Universität Lehrkrankenhaus,Dublin berichtet in dieser Studie während eines Jahres (August 2008 – Juli2009) . Dies verdeutlicht die Inzidenz und die Auswirkungen von FNund die erhebliche Belastung für das Gesundheitssystem. Daher besteht ein sofortiger und dringender klinischer Bedarf an einer schnellen Erkennung von Neutropenie und Prävention von Sepsis, um das Überleben der Patienten und das Ergebnis der Krebsbehandlung zu verbessern.
Abbildung 5: Überwachung der absoluten Neutrophilenzahl (ANC) zur rechtzeitigen Diagnose und besseren Behandlung von CIN. 1,2,3 zeigt die möglichen Interventionspunkte an, an denen die Überwachung der ANC von Vorteil sein kann Patientenmanagement. ANC überwachung zu führen timelydetection und prävention von CIN vermeidung hospitalisierung und treatmentinterruption. Die ANC-Überwachung könnte auch dazu beitragen, die Patienten zu identifizieren, die von der Verabreichung von G-CSF profitieren könnten. ANC kann auch dazu beitragen, Dosis und Zeitpunkt der nächsten Chemotherapie zu bestimmen.
