Die Wirksamkeit der Karotisendarteriektomie (CEA) bei ausgewählten Patienten mit hochgradiger Stenose der extrakraniellen Halsschlagader wurde nun durch eine Reihe randomisierter, kontrollierter Studien nachgewiesen.123456 Die Reduktion des Schlaganfallrisikos durch dieses prophylaktische Verfahren hängt stark von der perioperativen Komplikationsrate ab.7 Kombinierte Schlaganfall- und Sterberaten von weit über 3% bei Patienten mit asymptomatischer Stenose und 6% bei Patienten mit symptomatischer Stenose würden den durch die Operation erzielten Nutzen bei der Schlaganfallreduktion beseitigen.8

Eine systematische Überprüfung der Schlaganfall- und Todesrisiken aufgrund von CEA auf der Grundlage von 25 seit 1980 veröffentlichten Studien schätzte 30-Tage-Komplikationsraten von 3,35% bei asymptomatischer Stenose und 5,18% bei symptomatischer Stenose (einschließlich Mortalitätsraten von 1,3% bzw. 1,8%).9 Diese Überprüfung umfasste Studien, die auf einer Vielzahl von Methoden basierten. Eine begleitende Überprüfung basierend auf 51 Studien zu Komplikationsraten bei Patienten, die sich einer CEA wegen symptomatischer Karotisstenose unterziehen, ergab, dass das Operationsrisiko systematisch mit den Methoden und der Urheberschaft des Berichts variierte.10 Das Risiko für Schlaganfall und / oder Tod war in Studien, in denen der Patient nach der Operation von einem Neurologen untersucht wurde, am höchsten (7,7%) und am niedrigsten in Studien mit einem einzigen Autor, der einer chirurgischen Abteilung zugeordnet war (2,3%). Auf der Grundlage von Daten aus der National Hospital Discharge Survey, die die Jahre 1971 bis 1982 widerspiegeln, wurde geschätzt, dass die perioperative Mortalitätsrate für CEA in den Vereinigten Staaten 2,8% betrug,11 mit kombinierten Schlaganfall- und Todesraten zwischen 5,6% und 16,8%.12 Obwohl die 30-Tage-Sterblichkeitsrate nach CEA auf der Grundlage von Medicare Claims-Daten von etwa 3% im Jahr 1985 auf 2,3% im Jahr 1991 sank, wurden die kombinierten Mortalitäts- und Schlaganfallraten für alle Medicare-Patienten im Jahr 1991 auf 5% bis 11% geschätzt.12 Daher können die Schätzungen der Gesamtkomplikationsrate für CEA, die auf vielen Studien in der medizinischen Literatur basieren, niedrig sein, und die Möglichkeit verschiedener Arten von Berichtsverzerrungen muss anerkannt werden. Darüber hinaus stellen die verfügbaren Schätzungen der Komplikationsraten Mittelwerte dar und liegen nahe der oberen Akzeptanzgrenze basierend auf den Ergebnissen klinischer Studien. Von einzelnen Chirurgen und Krankenhäusern würden Komplikationsraten oberhalb und unterhalb dieser Schwelle erwartet.

Obwohl eine Vielzahl von präoperativen Faktoren das CEA-Risiko beeinflussen können, ist die Fähigkeit des Chirurgen entscheidend.13141516 In Anbetracht der Tatsache, dass der Nutzen von CEA vom chirurgischen Risiko abhängen würde, enthielten die jüngsten klinischen Studien strenge Kriterien, um die Kompetenz des Chirurgen festzustellen. Um beispielsweise an der nordamerikanischen symptomatischen Karotisendarteriektomie-Studie teilnehmen zu können, mussten Chirurgen eine perioperative 30-Tage-Schlaganfall- und Todesrate von < 6% für die letzten 50 CEAs nachweisen innerhalb der letzten 24 Monate durchgeführt.17 Für die Teilnahme an der kooperativen Studie der Veterans Administration zur Endarteriektomie bei Patienten mit symptomatischer Stenose mussten die Zentren in den 3 Jahren vor der Studie jährlich 25 oder mehr Operationen mit perioperativer Morbidität und Mortalität durchgeführt haben Raten von <6%; Einzelne Chirurgen mussten mehr als 10 CEAs jährlich innerhalb derselben Kriterien durchführen.3 Um sich für die Teilnahme an der Asymptomatic Carotis Surgery-Studie zu qualifizieren, mussten Chirurgen mindestens 12 CEAs pro Jahr durchführen mit Dokumentation einer kombinierten neurologischen Morbidität und Mortalität von <3,0% für asymptomatische Patienten und <5,0% für alle Indikationen einschließlich symptomatischer Patienten für die letzten 50 aufeinanderfolgenden CEAs.18 Jedes dieser Kriterien erfordert, dass der Chirurg jedes Jahr eine vorgeschriebene Anzahl von Eingriffen innerhalb bestimmter Bereiche akzeptabler Komplikationsraten durchführt.

Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Überwachung der CEA-Komplikationsraten wurde erkannt, noch bevor die Ergebnisse der jüngsten Studien verfügbar waren. Der Ad-hoc-Ausschuss für Carotis Surgery Standards des American Heart Association Stroke Council gab in seinem Bericht von 1989 eine Reihe von Empfehlungen heraus.19 Auf der Grundlage der damals verfügbaren Daten wurden Obergrenzen für Morbidität und Mortalität vorgeschlagen. Darüber hinaus empfahl der Ausschuss, dass „alle medizinischen Einrichtungen, die eine extrakranielle arterielle Verschlusskrankheit behandeln, die Ergebnisse der Operation kontinuierlich durch eine formelle laufende Prüfung überwachen …“ und beschrieb die vorgeschlagene Methodik des Prüfungsprozesses. Der Ad-hoc-Ausschuss des Gemeinsamen Rates der Gesellschaft für Gefäßchirurgie und des nordamerikanischen Kapitels der Internationalen Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Chirurgie gab auch Praxisrichtlinien für CEA heraus, in denen unter anderem anerkannt wurde, dass die Indikationen für die Operation davon abhängen würden „… die operative Morbidität und Mortalität im Sinne einer Prüfung einzelner Chirurgen, die die Operation vorschlagen.“20 Die Leitlinien für CEA, die im Rahmen der multidisziplinären Konsenserklärung des Ad-hoc-Ausschusses der American Heart Association herausgegeben wurden, wiesen darauf hin, dass es klar war, dass einige Chirurgen CEA mit geringem Risiko durchführen, während andere eine inakzeptabel hohe Komplikationsrate aufweisen, und bekräftigten die Bedeutung der Entwicklung von Methoden zur Überprüfung der Praktiken einzelner Chirurgen und zur Begrenzung chirurgischer Privilegien auf diejenigen, die dokumentieren können, dass ihre Ergebnisse in einen akzeptablen Bereich fallen.8 Das Dokument skizzierte vorgeschlagene Verfahren für eine solche Prüfung.Obwohl die Notwendigkeit einer laufenden Beurteilung der Komplikationsraten von Chirurgen offensichtlich ist, zeigen die verfügbaren Studien, dass diese Daten Ärzten, die ihre Patienten über die potenziellen Risiken und Vorteile von CEA beraten, nicht zur Verfügung stehen. Die US National Survey of Physician Practices für die Sekundär- und Tertiärprävention von Schlaganfällen umfasste eine Zufallsstichprobe von Ärzten, die in einer Vielzahl von Umgebungen im ganzen Land praktizierten.21 Die Umfrage ergab, dass nur 19% der Ärzte angaben, die perioperative Mortalitätsrate zu kennen, und nur 15% gaben an, die perioperative Schlaganfallrate in dem Krankenhaus zu kennen, in dem sie Patienten mit CEA durchführen oder überweisen. Nur etwa 50% der Neurologen und 60% der Chirurgen gaben an, diese Raten zu kennen. In einer zweiten kürzlich durchgeführten Studie wurden die Direktoren des Operationsprogramms von medizinischen Zentren in den USA mit einem akkreditierten chirurgischen Residency-Programm befragt.22 Ungefähr ein Fünftel der Befragten gab an, dass ihre Programme die CEA-Komplikationsraten nicht systematisch überwachten. Spezifische Komplikationsraten waren in 40% der Programme, die Komplikationen überwachten, unbekannt.Trotz überwältigender klinischer Daten und mehrerer Richtlinien und Grundsatzerklärungen ist es klar, dass Daten zu chirurgischen Komplikationsraten Ärzten, die ihre Patienten zur CEA überweisen, nicht zur Verfügung stehen. Aufgrund des Scheiterns des derzeitigen freiwilligen Systems sind wir der Ansicht, dass die Prüfung der Komplikationsraten als Bedingung für die Krankenhauszertifizierung durch die Gemeinsame Kommission für die Akkreditierung von Gesundheitsorganisationen vorgeschrieben werden sollte. Wie in der multidisziplinären Konsenserklärung des Ad-hoc-Ausschusses der American Heart Association angegeben, „… sollte die Gestaltung des Audits objektive, unvoreingenommene und sachliche Informationen über chirurgische Morbidität und Mortalität gewährleisten.“8 Ohne die Gewissheit, dass die chirurgischen Komplikationsraten innerhalb akzeptabler Grenzen liegen, ist es unmöglich zu bestimmen, ob sich ein einzelner Patient der Operation unterziehen sollte.Die in diesem Editorial geäußerten Meinungen sind nicht unbedingt die der Herausgeber oder der American Heart Association.

Fußnoten