Fallserien aus einem Gemeinschaftskrankenhaus

Patienten mit PE werden in ein hohes (massives), mittleres (submassives) und niedriges Risiko eingeteilt basierend auf basierend auf Hämodynamik, kardialen Biomarkern, Gerinnselbelastung und Nachweis einer Rechtsherzbelastung.1-4 Patienten mit echokardiographischen Anzeichen einer rechtsventrikulären (RV) Dysfunktion oder erhöhten kardialen Biomarkern werden als submassive PE bezeichnet,5 die 25% aller PE-Patienten6 ausmacht und eine Mortalitätsrate von 3% bis 15% aufweist.7 Bis zu 18% der Patienten mit PE haben trotz Behandlung eine anhaltende RV-Dysfunktion,8 was zu einer erhöhten Kurzzeitmortalität führt.8,9

Die Rolle der systemischen Thrombolyse bei der Behandlung von sPE ist umstritten. Bei Patienten mit PE, die normotensiv waren, wurde kein Nutzen einer systemischen Thrombolyse beobachtet.10 In den letzten zehn Jahren gab es jedoch zunehmend Hinweise auf die Wirksamkeit der kathetergesteuerten Thrombolyse (CDT) bei der Behandlung von sPE. Im Vergleich zur systemischen Thrombolyse ist CDT mit einer geringeren Inzidenz von Tod und schweren Blutungen verbunden (18,13% gegenüber 8,43%).11 Große Studien haben einen Nutzen durch entweder verringerte RV-Dilatation12 oder verringerten Lungenarteriendruck mit ultimativer Verbesserung der RV-Funktion gezeigt.13,12,14

Viele der Studien in diesem Bereich waren multizentrische Studien, die in einem Tertiärkrankenhaus durchgeführt wurden, aber etwa 85% der Patienten werden in einem Gemeinschaftskrankenhaus in den Vereinigten Staaten15 behandelt, und die Literatur zur Anwendbarkeit von CDT in einem gemeinschaftlichen Umfeld ist spärlich.

Methoden

Studiendesign und Studienpopulation

Dies war eine retrospektive Studie, die im Mercy Fitzgerald Hospital und im Mercy Philadelphia Hospital durchgeführt wurde, die sich in unmittelbarer Nähe zueinander befinden Philadelphia, Pennsylvania. Aufzeichnungen von Mai 2017 bis März 2019 wurden überprüft. Patienten ≥18 Jahre, die die Diagnose einer PE bei Aufnahme mittels Computertomographie (CT) bestätigt hatten, wurden in die Studie eingeschlossen. Die Genehmigung wurde vom Institutional Review Board des Mercy Health System (MHS # 2018-40) eingeholt, und eine schriftliche Einverständniserklärung war aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie nicht erforderlich.

Statistische Analyse

Die Daten wurden in Microsoft Excel eingegeben und anschließend zur statistischen Analyse in eine SPSS-Version konvertiert. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) ausgedrückt, und kategoriale Daten wurden als absolute Werte und Prozentsätze dargestellt.

Ergebnisse

Baseline-Merkmale

Von den 176 Patienten, die mit einer bestätigten Diagnose von PE über einen Zeitraum von 22 Monaten aufgenommen wurden, wurden 13% (n=22) der Patienten, die CT-Beweise für RV-Belastung und erhöhte kardiale Biomarker hatten, auf die Möglichkeit einer CDT untersucht. Von diesen 22 Patienten wurde bei 10 Patienten einmal eine CDT durchgeführt und bei einem Patienten zweimal eine CDT (n = 11). Elf Patienten wurden untersucht, kamen aber nicht für das Verfahren in Frage.

Neun der Eingriffe wurden von der interventionellen Kardiologie und drei von der interventionellen Radiologie durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten, die sich einer CDT unterzogen, betrug 53 Jahre und ihr mittlerer BMI betrug 36 kg / m2. Patienten ohne CDT hatten ein Durchschnittsalter von 62 Jahren und einen mittleren BMI von 33 kg / m2.

Hypoxie (Sättigung <88%) während der Aufnahme war bei 11 der 22 Patienten vorhanden, die auf die Möglichkeit einer CDT untersucht wurden. Sechs der Patienten mit Hypoxie wurden einer CDT unterzogen, und alle außer 2 dieser Patienten benötigten während ihres Krankenhausaufenthalts zusätzlichen Sauerstoff. Unter der CDT-Gruppe hatten 2 Patienten eine Hypotonie, die auf die Verabreichung von Flüssigkeit ansprach, 3 hatten eine Vorgeschichte von PE, 1 hatte eine Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen und 5 hatten eine begleitende TVT. Die Patienten mit TVT hatten andere Risikofaktoren wie Bluthochdruck (n = 4), Diabetes mellitus (n = 1), zerebrovaskulären Unfall (n = 1) und aktives Rauchen (n = 5). Basismerkmale und Vitalfunktionen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

CT- und Echokardiogramm-basierte Parameter

Alle Patienten, die sich einer CDT unterzogen, hatten ein bilaterales PEs mit einem RV/ LV-Verhältnis >0,9 (Bereich 0,9-3,1). Alle bis auf einen Patienten hatten echokardiographische Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung. Unter den 12 Echokardiogrammen wurde bei der Hälfte der Echokardiogramme ein Hinweis auf eine abnormale Septumbewegung beobachtet, und bei 8 der Echokardiogramme wurde eine Trikuspidalinsuffizienz beobachtet. Alle Patienten in der CDT-Gruppe hatten ≤7 Tage lang Symptome. In der Gruppe, die sich nicht für CDT qualifizierte, hatten 45% (n = 5) der Patienten eine RV-Hypokinese im Echokardiogramm. Befunde aus CT und Echokardiographie sind in Tabelle 2 dargestellt.

CDT-Technik

Es gab Verfahrensunterschiede zwischen interventioneller Kardiologie und interventionellen Radiologietechniken für CDT. Während die interventionelle Radiologie für die 3 von ihnen durchgeführten Fälle den traditionellen Femoralvenenansatz verwendete, verwendete die interventionelle Kardiologie zusätzlich zum konventionellen femoralen Zugang die Ansätze Vena jugularis interna, Vena brachialis und Vena basilica. Alle Patienten hatten zwei Katheter in jedem Fall der bilateralen PE platziert. Die Dauer von Alteplase (tPA) unterschied sich zwischen den Fällen, wie in Tabelle 3 zusammengefasst, und die mittlere Gesamtdauer von tPA betrug 23.5 mg. In 11 der 12 Fälle wurde Heparin zusammen mit tPA in einer reduzierten Dosis verwendet. Einzelheiten zu CDT und Komplikationen jedes Falles sind in Tabelle 3 zusammengefasst, und ein fluoroskopisches Bild des Verfahrens ist in Abbildung 1 dargestellt.

Follow-up

Unter den Patienten, die sich einer CDT unterzogen, hatten 7 Follow-up-Studien, die entweder aus einer wiederholten Rechtsherzkatheterisierung (RHC), einem Echokardiogramm oder einer Brust-CT bestanden, die eine Verringerung des Pulmonalarteriendrucks oder eine Auflösung der RV-Belastung zeigten. Ein Patient hatte eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz und wurde in ein Tertiärkrankenhaus verlegt. Die Follow-up-Ergebnisse der Patienten sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Diskussion

Von der in die Studie eingeschlossenen Patientenpopulation wurden 13% auf die Möglichkeit einer CDT untersucht, doch nur die Hälfte der Patienten unterzog sich dem Verfahren. Alle Patienten, die sich einer CDT unterzogen, hatten ein RV / LV-Verhältnis >0,9 und kardiale Biomarker (Troponin-Elevation oder Pro-Brain natriuretic Peptide) über dem Referenzbereich. Der Patient, der CDT ohne Anzeichen einer RV-Dysfunktion im Echokardiogramm hatte, hatte eine signifikante Troponinerhöhung und einen unvollständigen Rechtsschenkelblock im Elektrokardiogramm, was darauf hindeutet, dass das Echokardiogramm möglicherweise zu wenig gelesen wurde.

Die CDT-Gruppe hatte ein jüngeres Durchschnittsalter und war im Vergleich zu der Gruppe, die keine CDT hatte, übergewichtiger. Keiner der Patienten hatte eine Koagulopathie und unsere Studienpopulation hatte Risikofaktoren für eine Koagulopathie, die mit der Allgemeinbevölkerung identisch waren. Wir haben keine ultraschallgestützte Thrombolyse verwendet, alle unsere Fälle wurden konventionell durchgeführt.

Unser erster Fall wurde im Mai 2017 durchgeführt und die Dauer der tPA betrug 12 Stunden. Da es keinen Konsens über die Dauer der tPA und die langfristigen Auswirkungen auf die RV-Dysfunktion gab, variierte die Dauer in allen unseren Fällen16,14 und basierte auf dem Fibrinogenspiegel.17 Vier von 12 Fällen hatten tPA für 24 Stunden. Da Studien den Nutzen niedrigerer Dosen für eine kürzere Dauer ergaben,16 gab es in unserem Krankenhaus einen Trend zur Verwendung minimaler Dosen im Laufe der Zeit. Diese Studien wurden jedoch mit Ultraschall-assoziierter Thrombolyse durchgeführt. Weitere Daten sind erforderlich, um die Anwendbarkeit der Verwendung einer niedrigeren TPA-Dauer mit Standard-CDT zu erweitern. Die minimale Dauer der verwendeten tPA betrug bei Patient 5 6 Stunden; Eine wiederholte Rechtsherzkatheterisierung wurde 4 Tage später durchgeführt und zeigte eine Verringerung des Pulmonalarteriendrucks von 78/28 mm Hg auf 61/18 mm Hg.

Der Einfluss von Heparin mit tPA auf die Patientenergebnisse erfordert weitere Forschung. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Anwendung von systemischer tPA zusammen mit Heparin einen signifikanten Nutzen hat;18,19 Die Anwendung von systemischer tPA zusammen mit Heparin nach CDT wurde jedoch nicht untersucht. Während systemische tPA eine sehr hohe Dosis verwendet und das Risiko schwerer Blutungen auf etwa 9,2% 20 bis 19,2% erhöht,21 sind die bei CDT verwendeten TPA-Dosen viel niedriger. Wir verwendeten eine reduzierte Dosis von Heparin mit tPA in der Mehrzahl der Fälle (n = 10). Diese Strategie steht im Einklang mit vielen anderen Studien.14

Die Bolusdosis betrug in den meisten Fällen 2 mg, was der in früheren Studien verwendeten Dosis ähnlich ist.22 Wir hatten einige Patienten, die eine niedrigere Bolusdosis erhielten oder keinen Bolus erhielten (n = 3), da kein Konsens über einen höheren Nutzen bei erhöhten Dosen besteht. Weitere Studien sind erforderlich, um die Praxis zu standardisieren. Die Gesamterfolgsrate für CDT beträgt 86,5%, wie Kuo und Kollegen feststellten.23 Dies war jedoch eine kumulative Erfolgsrate aller katheterbasierten Interventionen von PE. Das gepoolte Risiko für kleinere und größere Komplikationsraten in dieser Studie betrug 7,9% bzw. 2,4% unter den 594 untersuchten Patienten.23 Eine Studie von Arora und Kollegen berichtete von einem Gesamtrisiko für schwere Blutungen von 8,43% bei CDT-Patienten,11 und eine retrospektive Studie zeigte Hinweise auf schwere Blutungen, die bei 8% der Patienten eine Intervention erforderten.24 Keiner unserer Patienten hatte eine größere oder kleinere Verfahrensblutung, obwohl es 2 Patienten gab, die Komplikationen hatten. Bei einem Patienten verschlechterte sich die Rechtsherzinsuffizienz, was zu einem Transfer in ein Tertiärzentrum führte, und der andere Patient hatte eine Thrombose an der Zugangsstelle. Der Patient mit sich verschlechternder Herzinsuffizienz hatte während der Präsentation auch ein linksventrikuläres Versagen, während alle anderen Patienten die LV-Funktion beibehalten hatten. Wir würden in Frage stellen, ob Patienten mit niedrigen LV-Ejektionsfraktionen Kandidaten für eine sichere CDT sind, obwohl keine Schlussfolgerung daraus gezogen werden kann ein einzelner Fall. Die andere Komplikation war eine Thrombose der Zugangsstelle zur Basilikumvene. Im Nachhinein kann diese Komplikation durch die Verwendung von Venen größeren Kalibers als Zugangsstellen wie der rechten Vena jugularis interna und den Vena femoralis verhindert worden sein. Interessanterweise hatte die Verwendung von CDT zweimal bei demselben Patienten vorteilhafte Ergebnisse. Patient 6 hatte rezidivierende PE aufgrund der Nichteinhaltung einer neuartigen oralen Antikoagulanzientherapie. Wir setzten CDT wieder ein und benutzten eine andere Zugangsstelle, und der Patient schien zu profitieren. Nach unserem besten Wissen ist Literatur, die auf den Ergebnissen der Wiederverwendung von CDT basiert, spärlich.

Elf Patienten wurde CDT verweigert, da 6 von ihnen keine Hinweise auf RV-Dysfunktion auf dem Echokardiogramm zeigten. Andere Gründe für die Verweigerung der CDT waren Hinweise auf einen Lungeninfarkt und ein erhöhtes Blutungsrisiko mit tPA, eine niedrige Thrombozytenzahl, die zu einer mechanischen Thrombektomie führte, sowie Hinweise auf eine begleitende Infektion und die Vermeidung einer aggressiven Behandlung auf Patientenwunsch. Diese Patienten wurden mit Antikoagulation allein behandelt.

Da es sich bei dieser Studie um eine retrospektive Studie mit begrenzten Ressourcen handelte, konnten wir nicht bei jedem Patienten eine Nachuntersuchung durchführen, um den Nutzen nachzuweisen. Mit der begrenzten Menge an Follow-up-Bildgebung möglich, Wir konnten den Einsatz dieser Technik erfolgreich in einer gemeinschaftlichen Umgebung demonstrieren. Siebzig Prozent der Patienten wurden ohne Sauerstoff nach Hause entlassen, und alle Patienten hatten nach dem Eingriff einen verringerten Sauerstoffbedarf. Es wurde keine Mortalität beobachtet, und nur 2 Patienten hatten 30-tägige Rückübernahmen wegen Nichteinhaltung der Antikoagulation und Arzneimittelwechselwirkungen.

FAZIT

Unsere Studie zeigt die Wirksamkeit und Sicherheit der CDT-Anwendung in einem gemeinschaftsbasierten Krankenhaus mit begrenzten Ressourcen. Diese retrospektive Studie ist einzigartig, da sie in einer Gemeinschaft durchgeführt wurde Pflegeeinstellung, verwendete keine Ultraschall-assoziierte Thrombolyse, verwendete alternative Zugangsstellen zusätzlich zum femoralen Zugang und zeigte die Sicherheit einer wiederholten CDT bei einem Patienten mit rezidivierender PE. Offenlegung: Die Autoren berichten keine finanziellen Beziehungen oder Interessenkonflikte in Bezug auf den Inhalt hierin.

Manuskript eingereicht am 21.Juni 2019; manuskript akzeptiert Oktober 7, 2019.Adresse für Korrespondenz: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-Mail: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. Systemische Thrombolyse bei Lungenembolie: eine Übersicht. P T. 2016;41(12): 770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. Lungenembolie: Diagnose, Risikostratifizierung, Behandlung und Disposition von Patienten in der Notaufnahme. In: Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. Kathetergesteuerte Thrombolyse bei Lungenembolie mit mittlerem Risiko. Ich bin Thoracic. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management von massiver und submassiver Lungenembolie, iliofemoraler tiefer Venenthrombose und chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie. Durchblutung. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell’Italia LJ, Ahmed MI. Submassive Lungenembolie: Wo ist der Wendepunkt? Durchblutung. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Stellungnahme der Gesellschaft für interventionelle Radiologie zur kathetergesteuerten Therapie bei akuter Lungenembolie. In: J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñoz M, Mukherjee D. Mögliche Rolle der systemischen Thrombolyse bei akuter submassiver Lungenembolie mit mittlerem Risiko: Überprüfung und Zukunftsperspektiven. Die Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Persistierende rechtsventrikuläre Dysfunktion, Einschränkung der Funktionsfähigkeit, Belastungsintoleranz und Beeinträchtigung der Lebensqualität nach Lungenembolie: systematische Überprüfung mit Metaanalyse. In: Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. Der prognostische Wert von Markern der rechtsventrikulären Dysfunktion bei Lungenembolie: eine Metaanalyse. Crit Pflege. 2011;15(2):R103.

10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Thrombolyse bei hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter Lungenembolie: eine Metaanalyse. Thromb-Entschließung 2014;134(6):1265-1271.

11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Vergleich von Krankenhausergebnissen und Rückübernahmeraten bei akuter Lungenembolie zwischen systemischer und kathetergesteuerter Thrombolyse (aus der National Readmission Database). In: Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomisierte, kontrollierte Studie zur ultraschallgestützten kathetergesteuerten Thrombolyse bei akuter Lungenembolie mit mittlerem Risiko. Durchblutung. 2014;129(4):479-486.

13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Reaktion der Lungenembolie auf Fragmentierung, Embolektomie und Katheterthrombolyse (PERFECT): erste Ergebnisse aus einem prospektiven multizentrischen Register. Brust. 2015;148(3):667-673.

14. In: Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Eine prospektive, einarmige, multizentrische Studie zur ultraschallgestützten, kathetergesteuerten, niedrig dosierten Fibrinolyse bei akuter massiver und submassiver Lungenembolie: Die SEATTLE II-Studie. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Schnelle Fakten zu US-Krankenhäusern, 2019. In: American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Zugriff am 20. Februar 2020.

16. In: Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Eine randomisierte Studie zur optimalen Dauer des akustischen Pulsthrombolyseverfahrens bei akuter Lungenembolie mit mittlerem Risiko: Die OPTALYSE PE-Studie. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogenspiegel als Surrogat für das Ergebnis einer thrombolytischen Therapie unter Verwendung eines Gewebeplasminogenaktivators bei akuter intravaskulärer Thrombose der unteren Extremitäten. Vasc Endovaskuläre Chirurgie 2013; 47 (7): 519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolyse für Patienten mit Lungenembolie mit mittlerem Risiko. In: N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate Lungenembolie mit Thrombolyse behandelt (aus der „MOPETT“ -Studie). In: Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. In: Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolyse bei Lungenembolie und Risiko für Gesamtmortalität, schwere Blutungen und intrakranielle Blutungen: eine Metaanalyse. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Prädiktoren für schwere Blutungen nach Fibrinolyse bei akuter Lungenembolie. In: Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. Katheterbasierte Reperfusionsbehandlung von Lungenembolien. Durchblutung. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Kathetergesteuerte Therapie zur Behandlung von massiver Lungenembolie: systematische Überprüfung und Metaanalyse moderner Techniken. In: J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, Vertrieb CM. Kathetergesteuerte, ultraschallunterstützte Thrombolyse ist eine sichere und wirksame Behandlung für Lungenembolie, auch bei Hochrisikopatienten. In: J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.