Klinische Frage

Gibt es bei Patienten mit stabiler CAD, die sich einer größeren elektiven Gefäßchirurgie unterziehen, einen Mortalitätsvorteil bei der präoperativen Revaskularisation der Koronararterien?

Fazit

Bei Patienten mit stabiler KHK besteht kein Mortalitätsvorteil bei der Durchführung einer Koronararterienrevaskularisation vor einer elektiven Gefäßchirurgie.

Hauptpunkte

Patienten, die sich einer elektiven Gefäßchirurgie unterziehen, haben eine hohe Prävalenz von CAD und Risiko für perioperative Herzkomplikationen. Bei solchen Patienten führt eine klinisch signifikante CAD zu einer signifikanten kardialen Mortalitätsrate im Krankenhaus und über 30 Tage. Vor der CARP wurden Patienten mit stabiler CAD häufig einer prophylaktischen präoperativen Revaskularisation unterzogen, um das Risiko von Herzkomplikationen bei einer elektiven Gefäßchirurgie zu senken.

Die Studie zur Koronararterien-Revaskularisationsprophylaxe (CARP) verglich die präoperative Revaskularisation der Koronararterien mit keiner Revaskularisation. Unter 5.859 Patienten, die für eine elektive Gefäßchirurgie vorgesehen waren, wurden 1.190 Hochrisikopatienten einem Koronarangiogramm unterzogen. Patienten mit signifikanter LM-Erkrankung, LVEF ≤20% oder schwerer Aortenstenose wurden ausgeschlossen. Die verbleibenden 510 Patienten (9% der ursprünglichen Kohorte) wurden dann entweder einer präoperativen Revaskularisation (PCI oder CABG) oder keiner Revaskularisation randomisiert. Nach einem Median von 2.7 Jahre gab es keinen Unterschied im primären Endpunkt der Langzeitmortalität (22% vs. 23% P = 0, 92). Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in den 30-tägigen postoperativen Ergebnissen wie Tod, MI, Schlaganfall, Reoperation und LOS. Ein Hauptkritikpunkt ist, dass Hochrisikopatienten (Patienten mit stark reduzierter LVEF, LM und 3VD), die von einer Revaskularisierung hätten profitieren können, ausgeschlossen wurden, so dass Patienten mit relativ geringem Risiko, die möglicherweise nicht von einer zusätzlichen Intervention profitieren. Weitere RCTs bei Patienten mit höherem Risiko haben jedoch gemischte Ergebnisse gezeigt. Die 2007 ABNAHME-V Pilotstudie randomisierte 101 Hochrisikopatienten auf Revaskularisation oder optimale medizinische Therapie und fand keinen Unterschied in der Mortalität oder MI nach 30 Tagen oder 1 Jahr. Auf der anderen Seite ist die 2009 RCT von Monaco et al. zeigte, dass bei 208 Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko kein kurzfristiger Nutzen für die Revaskularisation besteht, jedoch eine potenzielle langfristige Verbesserung der Mortalität und der CV-Ereignisse. (Die ABNAHME-Studien wurden größtenteils wegen Fehlverhaltens in der Forschung diskreditiert, obwohl die ABNAHME-V nicht zurückgezogen wurde, warnte die JACC-Redaktion davor, den Ergebnissen zu vertrauen.)

Die ACC / AHA-Richtlinien von 2014 halten an der Empfehlung fest, dass eine präoperative Revaskularisation nur bei Patienten mit einer bereits bestehenden Indikation für eine Revaskularisation durchgeführt werden sollte.

Guidelines

ACC/AHA guideline on perioperative CV evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (2014, adapted)

• Eine Revaskularisierung vor einer nicht-kardialen Operation wird unter Umständen empfohlen, bei denen eine Revaskularisierung gemäß den bestehenden Richtlinien der klinischen Praxis indiziert ist (Klasse I, Stufe C)
• Es wird nicht empfohlen, eine routinemäßige koronare Revaskularisierung vor einer nicht-kardialen Operation ausschließlich zur , ebene B)

Ausführung

• Multizentrisch, doppelblind, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie
• N=510
  • Präoperative Koronarrevaskularisation (n=258)
  • Keine Revaskularisation (n=252)
• Einstellung: 18 VA-Zentren in den USA
• Einschreibung: 1999-2003
• Medianes Follow-up: 2,7 Jahre
• Analyse : Intention-to-treat
• Primäres Ergebnis: Langzeitmortalität

Population

Einschlusskriterien

• Elektive Gefäßchirurgie zur Erweiterung von AAA oder schwerer Claudicatio aufgrund von PAD
• ≥1 große Koronararterien mit ≥70% Stenose und geeignet für Revaskularisation

Ausschlusskriterien

• Dringende oder emergente Operation
• Schwere koexistierende Erkrankung
• Vorherige Revaskularisation ohne Anzeichen einer rezidivierenden Ischämie
• Nicht Obstruktive CAD
• CAD nicht revaskularisierbar
• ≥50% Stenose der linken MCA
• LVEF <20%
• Schwere Aortenstenose

Basismerkmale

• Alter: 67 Jahre
• ngina 38%, vorherige MI und 41%, vorherige CHF 8%, vorherige TIA/CVA 19%, DM mit Insulin 19%, aktueller Raucher 48%
• Schwarz 3.7, Hgb 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c 6,7%, CRP 0,4, Homocystein
• LVEF 55%, 3v CAD 33%, vorheriges CABG 15%
• Indikation für eine Operation: Abdominales Aneurysma 33% oder schwere Symptome von PAD 67%

Interventionen

• Randomisiert entweder auf präoperative Revaskularisation oder keine Revaskularisation (entweder PCI 59% oder CABG 41%) vor einer elektiven großen vaskulären Operation
• Beide Arme erhielten perioperative Standardmedikamente (85% Betablocker, 73% Aspirin, 54% Statine, 93% Heparin)
• Beide Arme -innerhalb von 30 Tagen und einem Jahr und bewertet mit Herzenzymen, EKG und Echokardiographie.

Ergebnisse

Vergleiche sind Revaskularisation vs. keine Revaskularisation.

Primäre Endpunkte

Gesamtmortalität nach 2,7 Jahren 22% vs. 23% (RR 0,98; 95%-KI 0,70-1,37, P=0,92)

Sekundäre Endpunkte

Postoperativer MI innerhalb von 30 Tagen Positive Enzyme: 11,6% vs. 14,3% (P=0,37) Positive Enzyme und EKG: 8,4% vs. 8,4% (P=0,99) Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen 0,4% vs. 0,8% (P = 0,59) Extremitätenverlust innerhalb von 30 Tagen 0,4% vs. 2,1% (P = 0,11) Dialyse innerhalb von 30 Tagen 0,4% vs. 0,4% (P = 0,97) Reoperation innerhalb von 30 Tagen 7,6% vs. 7,6% (P = 0,99) Gesamttage auf der Intensivstation 2 vs. 2 (P = 0,25) Gesamttage im Krankenhaus 6,5 vs. 7 (P = 0.29)

Kritik

• Patientenpopulation weitgehend männlich (98%) schränkt die Verallgemeinerbarkeit ein.
• Die Mehrheit der Studienpatienten hatte eine normale LVEF und nur eine oder zwei Gefäßerkrankungen, was den Nutzen einer präoperativen Revaskularisation bei Patienten mit höherem Risiko verschleiern kann.

Finanzierung

• Abteilung für Veteranenangelegenheiten

Weiterführende Literatur

1. Hertz, NR, et al. „Koronare Herzkrankheit bei peripheren vaskulären Patienten. Eine Klassifizierung von 1000 Koronarangiogrammen und Ergebnissen des chirurgischen Managements.“ Ann Surg. 1984 Februar;199(2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. „Koronare Herzkrankheit bei Patienten, die eine Reparatur des abdominalen Aortenaneurysmas benötigen. Selektive Verwendung einer kombinierten Operation.“ Ann Surg. 1985 Juni;201(6): 758-764.
3. Sprung J, et al. „Analyse von Risikofaktoren für Myokardinfarkt und Herzmortalität nach größeren Gefäßoperationen.“ Anästhesiologie. 2000 Juli;93(1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. „Einfluss der ischämischen Herzkrankheit auf die frühe und späte Mortalität nach Operationen bei peripheren okklusiven Gefäßerkrankungen.“ Durchblutung. 1982 August;66(2 Pt 2):l92-7
5. Poldermans D, et al. „Eine klinische randomisierte Studie zur Bewertung der Sicherheit eines nichtinvasiven Ansatzes bei Hochrisikopatienten, die sich einer größeren Gefäßoperation unterziehen: die DECREASE-V-Pilotstudie.“ JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, et al. „Die systematische Strategie der prophylaktischen Koronarangiographie verbessert das langfristige Ergebnis nach größeren Gefäßoperationen bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko: eine prospektive, randomisierte Studie.“ JACC. 8. September 2009;54(11)989-996
7. JACC-Herausgeber. „Mitteilung der Besorgnis.“ JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. „2014 ACC / AHA-Richtlinie zur perioperativen kardiovaskulären Bewertung und Behandlung von Patienten, die sich einer nicht kardialen Operation unterziehen: ein Bericht der American College of Cardiology / American Heart Association Task Force zu Praxisrichtlinien.“ Durchblutung. 9. Dezember 2014;130(24)e278-333
9. Fleisher LA, et al. „2014 ACC / AHA-Richtlinie zur perioperativen kardiovaskulären Bewertung und Behandlung von Patienten, die sich einer nicht kardialen Operation unterziehen: ein Bericht der American College of Cardiology / American Heart Association Task Force zu Praxisrichtlinien.“ Durchblutung. 9. Dezember 2014;130(24)e278-333