SIR—Carotis Sinus Massage (CSM) ist ein nützliches diagnostisches Werkzeug bei der Untersuchung von unerklärlichen Stürzen und Synkopen . Trotz des verstärkten Einsatzes von CSM bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich seiner Sicherheit, insbesondere bei älteren Patienten. Die Hauptsorge bezieht sich auf die Entwicklung neurologischer Ereignisse sekundär zu CSM. Die Wahrscheinlichkeit, CSM über atheromatöse Halsschlagadern durchzuführen, ist bei älteren Patienten mit dem erhöhten theoretischen Risiko, ein anoxisches Ereignis oder tiefgreifende hämodynamische Veränderungen auszulösen, die ausreichen, um ein dauerhaftes neurologisches Defizit zu verursachen, höher.

Bisher haben vier große Studien die Inzidenz neurologischer Komplikationen nach CSM untersucht. Die berichteten neurologischen Komplikationsraten lagen zwischen 0,17% und 1,0% . Herzkomplikationen einschließlich ventrikulärer und atrialer Arrhythmien wurden bisher nur selten beschrieben. Daten zu CSM-Komplikationen liegen weltweit nur in drei Zentren vor, wobei 79,5% dieser Patienten aus zwei Zentren stammen. Es ist unklar, ob die in diesen Zentren beobachteten CSM-Komplikationsraten mit denen in anderen Zentren vergleichbar sind.

Ob Unterschiede bei den Patientenrisikofaktoren für die in diesen Studien beschriebene scheinbare 5- bis 6-fache Variation der Komplikationsraten verantwortlich sind, ist ebenfalls unklar. Dieses Wissen ist wichtig, wenn Ärzte ihren Patienten aussagekräftige Informationen zur Verfügung stellen und eine Einverständniserklärung für das Verfahren einholen sollen.Computergestützte Daten zu CSM-Studien, die am King’s College Hospital (KCH) (London, UK) und Mid-Western Regional Hospital (MWRH) (Limerick, Irland) durchgeführt wurden, wurden prospektiv von August 1995 bis März 2004 bzw. Januar 1998 bis März 2004 erhoben. In beiden Datenbanken gab es ein spezielles Feld, in dem die Betreiber Komplikationen aufgrund von CSM aufzeichnen konnten, sobald sie auftraten. Das Fehlen von Komplikationen wurde in der KCH-Datenbank nicht speziell dokumentiert. Daten aus beiden Datenbanken wurden in einer einzigen Excel-Tabelle zusammengestellt und vom Autor weiter analysiert.

Die Patienten wurden aus einer Vielzahl von Quellen überwiesen, darunter Krankenhausberater, Unfall- und Notaufnahmen sowie Allgemeinmediziner. Indikationen für CSM waren wiederkehrende unerklärliche Stürze oder Synkopen zusammen mit dem klinischen Verdacht, dass das Karotissinus-Syndrom die zugrunde liegende Diagnose sein könnte. Kontraindikationen für CSM waren das Vorhandensein einer Karotisbrucht, eine bekannte Karotisstenose >50%, eine Vorgeschichte von Myokardinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate oder eine Vorgeschichte von ventrikulären Arrhythmien oder symptomatischen Bradyarrhythmien . Alle Patienten gaben vor der CSM eine Einverständniserklärung ab.

Die Längsmassage wurde 5 s lang über dem Punkt des maximalen Karotisimpulses an der rechten und dann an der linken Halsschlagader durchgeführt. Zwischen den Stimuli waren mindestens 30 s zulässig. Die Patienten hatten Rückenlage und dann aufrecht CSM (mit einem motorisierten fußplattenunterstützten Kipptisch) mit kontinuierlichem Beat-to-Beat-Blutdruck (digitale Arterienfotoplethysmographie) und Herzfrequenz (Oberflächenelektrokardiogramm) Überwachung während des gesamten Verfahrens. Zu den verwendeten Geräten gehörten Portapres und Finometer (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Niederlande). Eine aufrechte CSM wurde nicht durchgeführt, wenn eine klinisch signifikante hämodynamische Veränderung in Rückenlage nachgewiesen wurde.Eine neurologische Komplikation wurde als Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) definiert. Eine kardiale Komplikation wurde definiert als jede Episode von supraventrikulärer Tachykardie, ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern — anhaltend oder nicht anhaltend. Alter, Geschlecht, Diagnose und unerwünschte Ergebnisse wurden aufgezeichnet. Patienten, bei denen Komplikationen auftraten, wurden entweder zur weiteren Beurteilung zugelassen oder entlassen und ambulant behandelt, wie klinisch indiziert. Mit Hilfe einer elektronischen Recherche in der medizinischen Literatur wurden zuvor veröffentlichte Daten zur CSM-Sicherheit analysiert und mit unseren eigenen verglichen (Tabelle 1).

Der Vergleich des mittleren Alters zwischen KCH und MWRH mit den anderen Serien wurde mit T-Tests mit einer Stichprobe durchgeführt, wobei die Serien als normative Populationen verwendet wurden.

Vergleichsdaten zwischen unserer Studie und zuvor veröffentlichten Serien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Bei KCH traten neurologische Komplikationen bei zwei Patienten mit einer Komplikationsrate von 0,17% auf (Tabelle 1). Ein Patient hatte eine TIA (Partielle anteriore Zirkulationsstörung) mit expressiver Dysphasie, Schwäche des rechten Gesichtsnervs und Desorientierung, die sich innerhalb einer Stunde vollständig auflöste. Ein weiterer Patient erlitt einen Schlaganfall (partieller anteriorer Kreislaufinfarkt) mit Verwirrtheit, Dysphasie und leichter rechtsseitiger Schwäche, der sich bis auf den Restverlust der rechten Feinmotorik auflöste. Eine CT-Untersuchung dieses Patienten ergab nur eine Erkrankung der kleinen Gefäße. Carotis-Doppler-Scanning ergab heterogene Plaque mit 50% Stenosen sowohl in der Halsschlagader als auch in der A. carotis interna auf der linken Seite. Die Inzidenz betrug daher 0,17% pro untersuchtem Patienten. Es gab keine kardialen Komplikationen.

Bei MWRH erlitt ein Patient einen lakunaren Schlaganfall mit linksseitiger Hemiparese, die sich abgesehen von einer verbleibenden Schwäche der linken oberen Extremität auflöste. Eine MRT des Gehirns ergab mehrere reife Infarkte. Eine weitere entwickelte nominale Aphasie (partielle anteriore Zirkulation Gebiet) innerhalb von 24 h von CSM und war persistent über 24 h. Eine nachfolgende CT des Gehirns zeigte nur atrophische Veränderungen, ohne Anzeichen von Infarkt. Ein anderer Patient entwickelte Dysarthrie beim aufrechten Kippen nach Rückenlage CSM. Dies löste sich innerhalb von Minuten vollständig auf. Carotis-Doppler-Studien wurden bei keinem dieser Patienten durchgeführt. Die Inzidenz neurologischer Komplikationen betrug 0,25% pro untersuchtem Patienten. Es gab zwei Herzkomplikationen. Beide Patienten entwickelten kurze, nicht anhaltende Episoden einer ventrikulären Tachykardie. Die Inzidenz kardialer Komplikationen betrug somit 0, 17% pro untersuchtem Patienten.

Die Inzidenz neurologischer und kardialer Komplikationen pro Patient betrug in beiden Zentren zusammen 0,21 bzw. 0,08%. Die kombinierte Rate an anhaltenden neurologischen Defiziten betrug 0,13%.

Diese Studie, die unseres Wissens die zweitgrößte gemeldete Serie ist, bestätigt die Sicherheit von CSM. Das Durchschnittsalter unserer Patientenpopulation war höher als das der zuvor veröffentlichten Studien (Tabelle 1), für die das mittlere Patientenalter enthalten war. Trotzdem gab es keine erhöhte neurologische Komplikationsrate.

Vergleichende demografische und Komplikationsrate Daten zwischen den beiden Studienzentren und zuvor veröffentlichten Serien waren weitgehend ähnlich, mit Ausnahme einer Serie, die eine scheinbar höhere Komplikationsrate zeigte. Die Unterschiede in den Komplikationsraten zwischen veröffentlichten Studien können teilweise durch heterogene Rekrutierungsmuster oder variable CSM-Techniken erklärt werden, die von mehreren Forschern an verschiedenen Zentren angewendet werden. Dies dürfte insbesondere vor der Veröffentlichung des Newcastle-Protokolls im Jahr 2000 geschehen sein . Unterschiedliche Alters- und Komorbiditätsprofile sowie retrospektive versus prospektive Datenanalysen könnten ebenfalls dazu beigetragen haben.

Interessanterweise haben Puggioni et al. hat Patienten von CSM auf der Grundlage von Carotis bruits nicht ausgeschlossen. Weder wurden Carotis-Doppler-Studien routinemäßig vor CSM durchgeführt. Dennoch war die Komplikationsrate nicht höher als in zuvor veröffentlichten Daten gezeigt. Es unterschied sich auch von den anderen Studien darin, dass CSM für durchgeführt wurde 10 s anstatt der Standard 5 s derzeit vom Newcastle-Protokoll empfohlen. Dies schien die Komplikationsrate nicht zu erhöhen (Tabelle 1). Der retrospektive Charakter dieser Studie hat jedoch möglicherweise die wahre Komplikationsrate unterschätzt. Obwohl alle Anstrengungen unternommen wurden, um die Genauigkeit unserer Ergebnisse sicherzustellen, erkennen wir das Potenzial für methodische Fehler in unserer Studie, insbesondere in der Unterberichterstattung von Komplikationen. Es ist möglich, dass nicht alle Komplikationen prospektiv von einzelnen Operateuren aufgezeichnet wurden, als sie auftraten. Fehler können auch aufgetreten sein, wenn die Daten aus den beiden Zentren von einem einzigen Prüfer in einer einheitlichen Datenbank gesammelt wurden.

Richardson et al. fand eine höhere neurologische Komplikationsrate als die anderen Studien. Die Raten der anhaltenden neurologischen Komplikationen waren jedoch in ihrer Studie und in unserer Studie ähnlich, -0,1 bzw. 0,13%. Eine inkonsistente Definition zwischen den Reihen dessen, was tatsächlich eine neurologische Komplikation darstellt, kann dies teilweise erklären. Wir würden mit der Annahme ihrer Definition nicht einverstanden sein , wobei eine neurologische Komplikation als ‚jedes Symptom oder Zeichen im Zusammenhang mit dem zentralen oder peripheren Nervensystem‘ definiert wird, da dies möglicherweise nicht ausreichend ist, um Präsynkopen- und Synkopen-Symptome von Schlaganfall und TIA zu unterscheiden. Es ist möglich, dass die breite Definition für neurologische Komplikationen von Richardson et al. führte zu einer künstlich hohen Rate im Vergleich zu anderen Studien.Unsere Serie ist die einzige große Serie in der veröffentlichten Literatur zu unserem Wissen, um Herzkomplikationen nach CSM zu beschreiben. Die Gründe dafür sind unklar. Eine Unterberichterstattung über kardiale Komplikationen in früheren Studien ist möglich. Die Komorbiditäten und verschriebenen Medikamente der beiden Patienten, die in dieser Studie an kardialen Komplikationen litten, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Es ist interessant, wenn auch nicht überraschend, festzustellen, dass beide Patienten eine vorbestehende Herzerkrankung hatten. Während die geringe Komplikationsrate aus dieser Studie die Identifizierung von Risikofaktoren ausschließt, kann dies der Fall sein Signifikante kardiovaskuläre Komorbidität ist ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Komplikationen durch CSM.

Diese Studie liefert weitere Beweise dafür, dass CSM mit einem geringen Risiko für kardiale oder neurologische Komplikationen auch in einer älteren Bevölkerung verbunden ist. Die Daten für neurologische Komplikationsraten sind vergleichbar mit zuvor veröffentlichten Studien. Die offensichtlichen Unterschiede in den berichteten Komplikationsraten zwischen den Zentren sind eher auf Unterschiede in den Studienpopulationen und -methoden zurückzuführen als auf tatsächliche Unterschiede in der Sicherheit.

Wichtige Punkte

• Genaue Informationen zu Komplikationen nach CSM sind von entscheidender Bedeutung, um eine informierte Zustimmung des Patienten sicherzustellen.

• Obwohl es einen offensichtlichen Unterschied in den Komplikationsraten zwischen den veröffentlichten Serien gibt, ist es möglich, dass dies eher auf methodische Unterschiede als auf reale Unterschiede zurückzuführen ist.

• CSM bleibt auch in älteren Bevölkerungsgruppen ein sicheres diagnostisches Verfahren.In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie sich an uns wenden. Ergebnis eines integrierten Ansatzes zur Untersuchung von Schwindel, Stürzen und Synkopen bei älteren Patienten, die an eine Synkopenklinik überwiesen wurden.

  Alter Alterung
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  ;

  22

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  53

  -8.In der Tat ist es sehr wichtig, dass Sie sich an die Regeln halten. Häufigkeit neurologischer Komplikationen nach Karotissinusmassage.

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  -7.In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie sich an die Regeln halten, die Sie befolgen müssen. Inzidenz von Komplikationen nach Karotissinusmassage bei älteren Patienten mit Synkope.

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  -601.In den folgenden Jahren hat sich die Zahl der Neuzugänge deutlich erhöht. Komplikationen der Karotissinusmassage – eine prospektive Reihe von älteren Menschen.

  Alter Alterung

  2000

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  -7.In diesem Fall müssen Sie sich an die folgenden Anweisungen halten.

  Ventrikuläre Tachykardie, induziert durch Stimulation der Karotissinus.

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  -22.In der Tat ist es sehr wichtig, dass Sie sich an die Regeln halten, die Sie befolgen müssen. Die Newcastle-Protokolle für Head-up-Tilt-Table-Tests bei der Diagnose von vasovagaler Synkope, Karotissinusüberempfindlichkeit und verwandten Störungen.

  Herz

  2000

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  83

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  564

  -9.