Chirurgen sagen, dass die präoperative Untersuchung entscheidend ist, um alles auszuschließen, was das Risiko einer Komplikation bei gleichzeitiger, bilateraler Operation erhöhen könnte. (Bild mit freundlicher Genehmigung von Björn Johansson, MD.)

Viele Entscheidungen im Leben drehen sich um die Minderung von Risiken. Einige Eltern nehmen separate Flüge, so dass einer von ihnen überleben wird, um für ihre Kinder im Falle eines Flugzeugabsturzes zu sorgen; Investoren verteilen ihr Risiko, indem sie in eine Vielzahl von Aktien investieren, anstatt nur eine; und Kataraktchirurgen führen Operationen mit einer Verzögerung zwischen den Augen durch, um zu vermeiden, dass der Patient möglicherweise mit einer bilateralen Komplikation geblendet wird. Es gibt jedoch eine wachsende Zahl von Chirurgen, sowohl in den Vereinigten Staaten als auch im Ausland, die sagen, dass eine gleichzeitige, bilaterale Kataraktoperation für Patienten und möglicherweise für das Gesundheitssystem besser ist. Hier ist ein Blick auf diese umstrittene Praxis und welche Hürden sie beseitigen muss, bevor sie populärer werden kann.
Warum Chirurgen es tun
Chirurgen, die simultane, bilaterale Kataraktoperationen durchführen, sagen, dass es Patienten eine Reihe von Vorteilen bietet.Der Chirurg Steve Arshinoff aus Toronto, Ontario, sagt, dass er vor vielen Jahren normalerweise nur eine Kataraktoperation bei bestimmten Patienten durchführte, für die zwei Reisen in den OP schwierig wären, wie zum Beispiel bei jemandem mit Down-Syndrom. 1998 führte er jedoch seinen ersten SB-Fall an jemandem durch, der es einfach der Bequemlichkeit halber tun wollte. Er stimmte zu, es zu tun, und der Patient unterzeichnete eine spezielle Einverständniserklärung dafür. „Am Tag ihrer Operation operierte ich sie bilateral und machte die ersten Augen von vielleicht 15 anderen Menschen“, erinnert sich Dr. Arshinoff. „Am nächsten Tag im Büro war sie begeistert, viel mehr als ihre Postop-Patienten, weil sie aus beiden Augen gut sehen konnte. Die anderen hatten ein Auge gemacht und hatten die Probleme, auf das zweite Auge zu warten. Als ich merkte, wie glücklich sie war, dachte ich, dass ich vielleicht meine Kriterien lockern und ein paar mehr Leute machen würde, wenn sie es tun wollten.“ Jetzt, 17 Jahre und fast 5.000 bilaterale Fälle später, führt er es bei 80 bis 90 Prozent seiner Patienten durch und ist einer der Mitbegründer der International Society of Bilateral Cataract Surgeons.Dr. Arshinoff sagt, dass die Vorteile des Postop-Sehens für Patienten mit hohen Refraktionsfehlern wirklich wichtig werden. „Nehmen wir an, Sie haben jemanden, der einen Brechungsfehler von +8 D oder -8 D hat“, sagt er. „Wenn Sie das nur auf einem Auge korrigieren, ist er wirklich arbeitsunfähig, bis das zweite Auge fertig ist, weil er doppelt sieht. Also, für all diese Arten von Patienten, anstatt zu versuchen, Kompromisse einzugehen und sie sehr kurzsichtig oder sehr hyperopisch zu machen, können Sie jeden Brechungsfehler anstreben, den Sie für am besten halten, indem Sie eine bilaterale Operation durchführen. Wenn Sie multifokale Linsen implantieren, haben Sie weniger Probleme, denn wenn Sie fertig sind, können beide Augen sofort in der Nähe und auf Distanz sehen; Sie müssen sich keine Sorgen machen, dass die Patienten ein Auge mit einem multifokalen mit einem ohne vergleichen. Es ist nicht so, dass eine multifokale IOL schlecht ist – es ist nur anders und es braucht Zeit, sich anzupassen. Und die Menschen passen sich den Dingen besser an, wenn sich ihr gesamtes System daran anpasst, nicht nur die Hälfte.“Einige Patienten müssen eine lange Strecke für die Kataraktoperation zurücklegen, und diese Reise zweimal zu machen, zusätzlich zu all den zusätzlichen Follow-up-Besuchen für jedes Auge, kann eine Härte sein, die viele anerkennen, ist einer der Hauptgründe dafür. Chirurgen sagen jedoch, dass diese Bequemlichkeit von jedem Patienten genossen werden kann, nicht nur von seltenen Härtefällen. Amarillo, Texas, Chirurg Sloan Rush erkennt die Vorteile der SB-Chirurgie an und ist Mitglied des ISBCS. Um die positive Wirkung der Operation auf die Patientenerfahrung abzuschätzen, führte er kürzlich eine prospektive Studie zur SB-Operation im Vergleich zur sequentiellen Kataraktoperation durch. „Mit den Operationen getrennt, unsere Patienten durchschnittlich 7,1 Besuche in meinem Büro“, sagt er. „Bei gleichzeitiger bilateraler Operation waren es durchschnittlich 3,3 Besuche. Das ist ein wichtiges Merkmal für unsere Patientenpopulation, von denen mehr als die Hälfte aus mehr als 60 Meilen Entfernung anreist. Tatsächlich betrug die zurückgelegte Gesamtstrecke 522 Meilen für die Patienten mit gleichzeitiger Operation vs. 969 Meilen für die sequentiellen, ein Unterschied, der statistisch signifikant war. Die Erholungszeit war auch viel schneller; Patienten mit gleichzeitiger Operation erholten sich in 3,3 Wochen von ihrer am besten korrigierten Sehkraft, verglichen mit 5,9 Wochen bei sequenziellen Patienten.“

Linköping, Schweden, Chirurg Björn Johansson sagt, dass das zweite Auge am selben Tag wie das erste dem Chirurgen hilft, den zweiten Fall zu bewältigen. „Sollte es eine Kleinigkeit geben, die die Operation schwieriger als normal macht, ist es besser, das zweite Auge sofort zu machen“, sagt er. „Dies liegt daran, dass mein Operationsplan basierend auf dem Ergebnis der ersten Operation verfeinert werden kann. Natürlich könnten Sie die Schwierigkeit in der Patientenakte bemerken, um eine zweite Operation einige Wochen später zu planen, aber ich habe festgestellt, dass es die meiste Zeit ein Vorteil ist, die erste Operation im Kopf zu haben, wenn Sie sofort weitermachen mit dem zweiten Auge, solange es keine signifikanten Komplikationen mit dem ersten gab. Für eine signifikante Komplikation müssen Sie die Operation des zweiten Auges verschieben.“
Wie bei jeder Operation hat SB Kontraindikationen. „Wir bitten die Patienten, in den ersten Tagen auf dem Rücken zu schlafen“, sagt Dr. Arshinoff. „Dies soll vermeiden, auf ihren Augen zu liegen. Einige können jedoch wegen Arthritis nicht auf dem Rücken schlafen, also machen wir jeweils ein Auge. Wir machen uns auch Sorgen um Menschen, die nicht sehr sauber zu sein scheinen und nicht in der Lage sind, für sich selbst zu sorgen. Und wenn es irgendwelche Bedenken mit der Netzhaut, Linse, Hornhaut oder irgendetwas anderem gibt, oder sie eine chronische Infektion der Bindehaut oder der Lider haben, sind wir vorsichtiger.“
Dr. Johansson sagt, dass es eine sorgfältige Patientenauswahl erfordert. „Sie müssen sich aller Faktoren bewusst sein, die das Risiko für eine Komplikation erhöhen“, sagt er. „Dazu gehören Endotheldystrophie oder diabetische Retinopathie mit zentralen Veränderungen. Beachten Sie auch das Potenzial für die Nichteinhaltung der Postop-Pflege durch den Patienten. Und wenn Sie Sucht oder Demenz vermuten, ist es immer noch möglich, fortzufahren, aber stellen Sie sicher, dass es ein Netzwerk von Pflege um den Patienten gibt.“
Warum Chirurgen vorsichtig sind
Abgesehen von finanziellen Problemen aus der Sicht der Patientenversorgung drehen sich die Hauptanliegen der Chirurgen bei der chirurgischen Kataraktoperation um die Fähigkeit der Operation, ein Problem für beide Augen zu verursachen und den Vorteil zu verlieren, das Ergebnis des ersten Auges zu verwenden, um die Operation des zweiten Auges zu planen.“Eine der Ängste, die wir alle haben, ist die Angst vor einer möglichen bilateralen Endophthalmitis“, sagt Nick Mamalis, MD, Professor für Augenheilkunde und visuelle Wissenschaften an der University of Utah School of Medicine. „Das wäre eine potenzielle Katastrophe. Glücklicherweise ist die gemeldete Inzidenz einer bilateralen Endophthalmitis sehr gering, wenn geeignete Techniken zur präoperativen Patientenvorbereitung und intraoperativ / postoperativ angewendet werden Antibiotika werden verwendet. Ein weiteres Problem ist das toxische Syndrom des vorderen Segments. Dies ist ein Problem, da sich TASS, wenn es auftritt, in einem chirurgischen Zentrum oder einem Operationssaal ansammelt. Das Problem mit TASS ist, dass Sie erst am nächsten Tag wissen, dass es aufgetreten ist. TASS-Cluster wurden durch alle möglichen Dinge verursacht, einschließlich unzureichender Reinigung und Sterilisation von Instrumenten, Endotoxinkontamination und Produkte, die falsch gekennzeichnet oder falsch gemischt sind. Theoretisch besteht also ein geringes Risiko, dass Sie bei einem Patienten bilaterales TASS bekommen. Auch hier wurde nicht berichtet, sondern ist ein theoretisches Problem. Selbst wenn Sie jedes Auge als separates Verfahren während eines gleichzeitigen, bilateralen Falles behandelt haben, wenn es ein Problem mit TASS in Ihrer Einrichtung gab, aus Gründen wie unsachgemäßes Spülen der Handstücke oder unzureichende Sterilisation, könnten Sie mit einem bilateralen Fall von TASS enden. Wenn es ein TASS wäre, wo Sie Hornhautödem und / oder Glaukom haben, wäre das schwierig zu behandeln.“Befürworter der SB-Chirurgie sagen, dass sie die Besorgnis eines Chirurgen über bilaterale Komplikationen vollständig verstehen, aber schnell darauf hinweisen, dass, wenn bestimmte strenge chirurgische Protokolle befolgt werden, die Daten zeigen, dass bilaterale Komplikationen äußerst selten zu sein scheinen. Laut einem Artikel über bilaterale Komplikationen, der von Dr. Arshinoff mitverfasst wurde, gab es seit 1952 nur vier dokumentierte Fälle von bilateralen Komplikationen der SB-Kataraktoperation, und in jedem dieser Fälle wurde ein Aspekt des vom ISBCS befürworteten aseptischen Protokolls nicht richtig befolgt.1 In der Studie befragten die Forscher die Mitglieder des ISBCS zur Inzidenz von Postop-Endophthalmitis und bilateraler Endophthalmitis. In 95.606 Fällen gab es keine Fälle einer bilateralen Infektion. Die Gesamtrate der postoperativen Endophthalmitis, die in nur einem Auge nach der SB-Operation auftrat, betrug 1: 5.759, was, so die Forscher, im Vergleich zu 1: 1.977 in den europäischen Studien mit intrakameralen Antibiotika und 0,028 Prozent in einer großen retrospektiven US-Studie mit topischen Antibiotika günstig war.2,3 Mit intrakameralen Antibiotika sank die Infektionsrate für die ISBCS-Chirurgen auf 1: 14.352,1

Das aseptische Protokoll, auf das in der Studie Bezug genommen wird und das Befürworter der SB-Chirurgie befürworten, besteht im Wesentlichen darin, jedes Auge desselben Patienten so zu behandeln, als wäre es ein völlig separates chirurgisches Ereignis. „Dies bedeutet ein neues OP-Tuch für den Patienten, neue Kleider für den Chirurgen und die Krankenschwester, neue Vorbereitung und Reinigung der Haut, neue Verbrauchsmaterialien, neue Handstücke, neue Instrumentenablage usw.“, sagt Dr. Johansson. „Als wir mit dem Eingriff begannen, ließen wir den Patienten den Raum betreten und sein erstes Auge machen. Wir würden dann die Operation eines zweiten Patienten durchführen und dann den ersten Patienten zurückbringen, um sein zweites Auge zu machen. Wir haben das zwei bis drei Monate lang gemacht, nur um allen bewusst zu machen, dass die Operationen getrennt sein sollen.“ Chirurgen werden sogar BSS und Viskoelastisch von verschiedenen Chargen oder Herstellern verwenden, um sicherzugehen.Ein weiterer Einwand gegen die SB-Operation ist, dass der Chirurg keine Zeit hat, vom ersten Auge zu lernen, um das refraktive Ergebnis des zweiten Auges zu verbessern. Eine Studie, die sich mit diesem Problem befasste, ergab, dass der Chirurg durch Berücksichtigung eines Teils der Abweichung des Postop-sphärischen äquivalenten Refraktionsfehlers des ersten Auges von dem durch die Intraokularlinsenformel vorhergesagten in der Lage sein könnte, das refraktive Ergebnis des zweiten Auges zu verbessern.4 Die Studie stellte jedoch fest, dass, da IOLs in 0,5-D-Schritten hergestellt werden, dies jeden vorteilhaften Effekt der Anpassung an den Fehler des ersten Auges abschwächen könnte, da er normalerweise kleiner als 0,5 D. Dr. Arshinoff sagt neuere Linsenformeln und Biometrie-Technologie machen es schwieriger, jede Verbesserung aus dem zweiten Auge zu drücken, wenn Sie zwischen den Operationen warten. „Eine Studie ergab, dass, wenn Sie verschiedene Methoden betrachten, der Vorteil für die Korrektur des zweiten Auges basierend auf dem ersten abnimmt, wenn Sie immer bessere Techniken verwenden“, sagt er. „Wenn Sie die Dinge beim ersten Mal genau machen, hat es keinen Vorteil, den Fehler des ersten Auges zu korrigieren, da es fast keinen Fehler gibt.“
Intrakammerale Antibiotika
Die Verwendung von intrakammeralen Antibiotika ist eine der Grundlagen der plastischen Chirurgie, aber da diese Methode in den Vereinigten Staaten nicht weit verbreitet ist, stellt sie eine weitere Hürde dar. (Für eine eingehende Diskussion neuer Trends bei Antibiotika siehe den Artikel auf S. 28.) Neal H. Shorstein, MD, Augenarzt und Associate Chief of Quality bei Kaiser Permanente Health System in Walnut Creek, Kalifornien., sagt die Ergebnisse einer Studie, die er durchgeführt hat, zeigen jedoch, dass intracameral es wert ist, verfolgt zu werden.

In der Studie, Dr. Shorstein und seine Kollegen verwendeten verschiedene Antibiotika-Techniken in drei verschiedenen Zeiträumen. Im Jahr 2007 erhielten Kataraktpatienten Postop-Antibiotika-Tropfen. In den Jahren 2008 und 2009 erhielten sie zusätzlich zu den Tropfen intrakamerales Cefuroxim, sofern es nicht kontraindiziert war. In den Jahren 2010 und 2011 erhielten alle Patienten intrakamerales Cefuroxim, Moxifloxacin oder Vancomycin, wobei dem Chirurgen topische Tropfen zugesetzt wurden. Letztendlich betrug die Rate der Endophthalmitis 3,13: 1.000 im Jahr 2007, 1,43: 1.000 im Jahr 2008/2009 und 0,14: 1.000 im Jahr 2010/2011.6 Es gab einen Fall von Endophthalmitis bei 2.038 Patienten ohne posteriore Kapselruptur, die nur intrakameral und kein topisches Antibiotikum erhielten (0,49: 1.000). „Mit dem Aufkommen von intrakameralen Antibiotika und mit der deutlichen Verringerung der Endophthalmitis, die wir bei Kaiser Permanente gesehen haben, denke ich, dass dies die Tür auf relativ kurzer Zeit öffnet, um über bilaterale Operationen am selben Tag nachzudenken“, sagt Dr. Shorstein.
Finanzielle Straßensperren
Selbst wenn die Komplikationsdaten schließlich die Herzen und Köpfe der Chirurgen in den Vereinigten Staaten eroberten, würde die Kataraktoperation in Bezug auf die Erstattung zu einem harten Ende kommen. Um es einfach auszudrücken: Chirurgen verlieren jedes Mal Geld, wenn sie es tun, weil die Zentren für Medicare & Medicaid Services nur die Hälfte für das zweite Auge bezahlen, wenn es gleichzeitig durchgeführt wird.“In den Vereinigten Staaten ist es lächerlich, 50 Prozent an den Chirurgen und das Ambulatory Surgery Center für das zweite Auge zu zahlen“, argumentiert Dr. Arshinoff. „Wenn Sie zwei Augenoperationen wie diese durchführen, ist es nicht so, als würden Sie den Katarakt des Patienten durchführen und dann ein kombiniertes Katarakt- und Filtrationsverfahren durchführen, bei dem Sie dasselbe Instrument verwenden und nur zwei weitere chirurgische Schritte ändern. Bei einer gleichzeitigen, bilateralen Operation wechseln Sie alle Vorhänge und Instrumente mit einem anderen OVD – die Kosten sind doppelt so hoch. Wenn der Patient zu Postop-Besuchen zurückkommt, entstehen dem Gesundheitssystem außerdem mehr Kosten; Egal wie es strukturiert ist, jemand zahlt.“

Das Personal des Chirurgen Sloan Rush in Amarillo, Texas, ist geschult, um sicherzustellen, dass jeder weiß, an welchem Auge operiert wird. Sie nehmen auch intraoperative Auszeiten, um die Diagnose zu bestätigen. (Bild mit freundlicher Genehmigung von Sloan Rush, MD. In Dr. Rushs Analyse der SB-Chirurgie in seiner Praxis führte er auch eine Kostenanalyse durch, um festzustellen, wie die SB-Chirurgie in den Vereinigten Staaten funktionieren könnte. „Wir geben Empfehlungen in unserer Studie, dass, wenn CMS implementiert eine einfache Regeländerung, SB Chirurgie wäre wirtschaftlich vorteilhaft, nicht nur für Medicare, sondern auch für Patienten, Ärzte und ASCs, gleichermaßen. Wir fanden heraus, dass die Gesamtkostenerstattung für den Arzt für beide Augen am selben Tag 1.340 US-Dollar beträgt. Wenn die Augen an verschiedenen Tagen gemacht werden, beträgt die Erstattung 1.705 US-Dollar. Die Erstattung für den ASC, wenn die Operationen am selben Tag durchgeführt werden, beträgt 1.813 USD gegenüber 2.369 USD an separaten Tagen. Dort gab es einen erheblichen Verlust. Ein Aufwand, der für SB-Augen jedoch nicht existieren würde, ist die Preop-Bewertung für das zweite Auge, die durchschnittlich $ 81.59 beträgt.“Wir empfehlen, wenn Sie die Operationen am selben Tag durchführen, zahlt Medicare Ihnen 190 Prozent“, fährt Dr. Rush fort. „Dies liegt daran, dass Sie immer noch Postop-Pflege anbieten, wenn auch mit weniger Besuchen, also sollte der Arzt vielleicht bereit sein, dort einen kleinen Schlag zu machen. Basierend auf der Erstattung von Medicare für einen einseitigen, nicht komplizierten Katarakt im Jahr 2013 – 629,91 USD — würde unser Vorschlag Medicare 62,99 USD für jeden Patienten einsparen, der sich einer bilateralen Operation am selben Tag unterzog. Wenn dies zu den $ 81.59 hinzugefügt wird, die durch die Eliminierung der Zwischenprüfung eingespart wurden, beträgt das gesamte Einsparpotenzial für Medicare $ 144.58.“
Eine Situation in den Vereinigten Staaten, in der Wirtschaft ist kein Problem mit SB Chirurgie ist in der Kaiser Permanente Health System, vor allem in Teilen von Colorado und Kalifornien. Dr. Shorstein von Kaiser Permanente sagt, dass die Chirurgen seines Systems immer mehr SB-Operationen durchführen, wobei insbesondere die Praxis eines Chirurgen zwischen 40 und 50 Prozent seiner 1.000 jährlichen Fälle auf diese Weise durchführt. Der Grund, warum es bei Kaiser Permanente wirtschaftlich rentabel ist, ist, dass es ein integriertes System ist, in dem einzelne Ärzte keinen Vertrag mit Medicare abschließen, sondern stattdessen vom Gesundheitssystem erstattet werden, so dass sie die Operation durchführen können, die sie für am besten halten, mit der richtigen Einverständniserklärung. „In unserer integrierten Gesundheitsorganisation gibt es keine der im privaten Sektor bestehenden Fehlanreize, bei denen bilaterale Operationen am selben Tag nicht vollständig erstattet werden“, sagt Dr. Shorstein. „Also, wenn der Patient wünscht, dass beide Augen am selben Tag als eine Frage der Bequemlichkeit und schnelle Genesung getan haben, die Hindernisse dafür sind wirklich nicht da in unserer Organisation.“Bei so vielen Fällen, die auf institutioneller Ebene durchgeführt werden, wären Chirurgen gespannt auf die Ergebnisse der SB-Operationen von Kaiser Permanente. Dr. Shorstein sagt, dass Daten auf dem Weg sind. „Wir betrachten gerade Daten wie bilaterale Komplikationen“, sagt er. „Wir haben ein Team in meinem örtlichen Krankenhaus, das eine Analyse der Ausfallmodi und -auswirkungen durchführt. Die FMEA untersucht alle unsere Prozesse in der Klinik und im OP, um mögliche Fehler im System der bilateralen Kataraktoperation am selben Tag zu identifizieren. Wir hoffen, unsere Ergebnisse in diesem Jahr in einer Studie veröffentlichen zu können. Drei von uns in meinem Krankenhaus haben es 12 bis 18 Monate lang sehr kontrolliert gemacht. Dies liegt daran, dass es bei bilateralen Operationen am selben Tag eine Reihe von Bereichen gibt, die möglicherweise anfälliger für Fehler sind als bei Operationen am selben Tag. Wenn beide Augen am selben Tag fertig sind, haben Sie zwei Linsen im OP, ein Blatt Papier mit verschiedenen Linsen, die für jedes Auge eingekreist sind, und zusätzliche Daten zu jedem Auge, die möglicherweise verwirrt sein könnten. Es war ein ziemlich erschöpfender Prozess, um zu versuchen, alle denkbaren Fallstricke im System aufzudecken, da wir davon ausgehen, dass wir unsere bilateralen Kataraktoperationsangebote ausbauen werden.“Dr. Arshinoff sagt, er glaubt, dass Chirurgen mit SB-Operationen erfolgreich sein könnten, wenn sie ihm eine Chance geben und Erstattungsprobleme auftreten würden. „Es gibt immer einen Streit darüber, warum man ein Verfahren nicht machen sollte“, sagt er. „Und dann, eines Tages, machen Sie ein Verfahren wie bilaterale, am selben Tag Operation an den schlimmsten Patienten, wie jemand mit Down-Syndrom, der an sein Bett gefesselt ist, und finden Sie heraus, dass es ihm gut geht. Aber diese Art von Patient ist derjenige, der wahrscheinlich das höchste Risiko hatte. Also, wenn Sie ihn tun können, warum können Sie nicht alle tun? Die Wahrheit ist, du kannst.“ BEWERTUNG
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