Zusammenfassung

Neuroborreliose ist die neurologische Manifestation der Lyme-Borreliose, einer durch Zecken übertragenen infektiösen Multisystemerkrankung, die durch Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht wird. Es erscheint in 3 bis 15% aller Fälle von akuter Lyme-Borreliose und umfasst Meningitis, Hirnneuritis und schmerzhafte Radikuloneuritis als die häufigsten Manifestationen. Wir berichten über einen Fall von akuter Neuroborreliose, die sich als ausgedehnte isolierte zervikale Myelitis manifestierte. Nicht nur die Manifestation als isolierte Myelitis im Frühstadium der Borreliose stellt eine Seltenheit dar, sondern auch der starke Kontrast zwischen milden klinischen Symptomen und ausgeprägten bildgebenden Befunden ist in diesem Fall bemerkenswert.

© 2020 Der/die Autor(en). Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Neuroborreliose ist die neurologische Manifestation der Lyme-Borreliose, einer durch Zecken übertragenen infektiösen Multisystemerkrankung, die durch die Spirochäten Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht wird. Neurologische Symptome stellen die zweite (Deutschland) und dritte (Vereinigte Staaten) häufigste Manifestation der akuten Lyme-Borreliose (etwa 3-15%) , während die kutane Manifestation von Erythema migrans (etwa 80%) ist in der Regel die früheste und häufigste klinische Symptom. Typische neurologische Manifestationen treten in der Regel Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich auf. Dazu gehören Meningitis, Hirnneuritis (insbesondere Gesichtsnervenlähmung) und schmerzhafte Radikuloneuritis. Obwohl parenchymale Entzündung des Gehirns und des Rückenmarks (d.h., Enzephalitis, Myelitis, oder eine Kombination von beiden) beschrieben wurde, stellt es eine äußerst seltene Manifestation der Lyme-Borreliose in den früheren Stadien der Krankheit (rund 4% aller Fälle mit Nervensystem Affektion), vor allem bei Erwachsenen . Die seltene Spätform der Neuroborreliose („chronische Neuroborreliose“), die Monate bis Jahre nach der Infektion auftritt, manifestiert sich typischerweise als Enzephalomyelitis mit spastisch-ataktischem Gang und Blasenfunktionsstörung .

Wir berichten über einen Fall einer frühen ausgedehnten zervikalen Myelitis aufgrund einer Infektion mit B. burgdorferi als seltene Manifestation der akuten Neuroborreliose.

Fallvorstellung

Eine 45-jährige Frau wurde wegen ausgeprägter Zervikobrachialgie in ein externes Krankenhaus eingeliefert. Als mögliche Ursache hatte sie 3 Wochen vor der Aufnahme einen Fahrradunfall gemeldet, dem Nackenschmerzen von 2 Tagen Dauer gefolgt waren. Nach einer vorübergehenden schmerzfreien Zeit von etwa 8 Tagen waren die Symptome wieder zurückgekehrt, diesmal begleitet von subfebrilen Temperaturen, Übelkeit und Oszillopsie. Aufgrund des gemeldeten Fahrradunfalls war die ausgeprägte Zervikobrachialgie von den externen behandelnden Ärzten zunächst als posttraumatisch angesehen worden. Die Verabreichung einer intravenösen Analgesie wurde begonnen, was zu einer teilweisen Remission der Nackenschmerzen führte. Aufgrund der ausgeprägten medikamentenresistenten Nackenschmerzen wurde im Secondary Care Hospital eine zervikale MRT durchgeführt, die ein Ödem mit zentraler intramedullärer Hyperintensität in den T2-gewogenen Sequenzen im zervikalen Rückenmark zeigte (Abb. 1). Dieser Befund veranlasste die behandelnden Ärzte, ihre ursprüngliche Hypothese der posttraumatischen Zervikobrachialgie zu verwerfen, und veranlasste die Verlegung in unser tertiäres medizinisches Zentrum (neurologische Abteilung). Hier berichtete der Patient über den oben genannten Symptomverlauf (zur grafischen Darstellung des Verlaufs siehe Abb. 2). Neben allergischem Asthma, mehreren Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Malaria als Kind (als sie in Afrika gelebt hatte) meldete die Patientin keine Vorerkrankungen. Während ihres Aufenthalts im Secondary Care Hospital wurde eine erweiterte analgetische Medikation mit Metamizol, Diclofenac und Morphin, begleitet von Pantoprazol und Dimenhydrinat, etabliert. Weitere vorbestehende Medikamente wurden vom Patienten abgelehnt. Der Patient war verheiratet, hatte ein Kind und arbeitete in der IT-Branche. Sie berichtete weder von Haustieren noch von weiteren Tierkontakten oder kürzlichen Reisen.

Die klinische Untersuchung bei der Ankunft in unserer Abteilung ergab eine subtile Nackensteifigkeit, die eher muskuloskelettalen Ursprungs als auf eine meningeale Entzündung zurückzuführen war. Darüber hinaus blieben die Vorzeichen von Kernig und Brudzinski negativ. Während der klinischen Untersuchung gab der Patient eine diffuse Taubheit des rechten Arms ohne dermatomale Korrelation mit einer oder mehreren zervikalen Nervenwurzeln oder einem peripheren Nerv sowie eine leichte Schwäche des rechten Arms an. Weder Taubheit noch Schwäche konnten durch entsprechende klinische Tests objektiviert werden. Weitere Symptome, einschließlich autonomer Symptome wie Harn- und Stuhlretention, wurden vom Patienten weder gemeldet noch während der klinischen Untersuchung gefunden.

Anfängliche grundlegende Blutparameter (Blutbild, Elektrolyte, Retention, Infektions-, Leber- und Gerinnungsparameter) zeigten keine Anomalien. Eine weitere Blutuntersuchung sowie eine später zusätzlich durchgeführte Urinanalyse ergaben außer einem Mangel an Folsäure keine auffälligen Befunde.

Die Lumbalpunktion wurde unmittelbar nach dem Transfer durchgeführt und ergab eine lymphozytäre Pleozytose (1.404 / µl, normal <5/ µl) und eine Erhöhung sowohl des Gesamtproteins (978 mg / l, normal <450 mg / l) als auch des Laktats (4,1 mmol / l, normal 1,1–2,1 L). Aufgrund der oben erwähnten Oszillopsie, die vom Patienten berichtet wurde, wurde die kraniale MRT ergänzt, ergab jedoch unauffällige Befunde. Die zervikale MRT wurde intern wiederholt, diesmal mit Kontrastverstärkung, und zeigte einen unveränderten Ödemzustand im zervikalen Medulla mit zentraler Hyperintensität in T2-gewichteten Sequenzen. Auf der Ebene des Wirbelkörpers C7 wurde nur eine subtile intramedulläre Kontrastverstärkung festgestellt (Abb. 1).

Aufgrund der Kombination von MRT-Befunden und lymphozytischer Pleozytose wurde eine infektiöse Myelitis unbekannter Herkunft vermutet, und eine empirische antiinfektiöse Behandlung mit Acyclovir 750 mg dreimal täglich, Ceftriaxon 2 g einmal täglich und Ampicillin 5 g dreimal täglich wurde sofort begonnen.

Die erweiterte diagnostische Aufarbeitung detektierte Borrelien-spezifische Antikörper im Serum (per ELISA: IgM 6.98, IgG 43.07) und bewies die intrathekale Synthese von Borrelien-spezifischem IgM und IgG im ELISA durch positive Antikörper-Spezifitätsindizes für IgM (4.10) und IgG (68.2), was eine akute Neuroborreliose bestätigte. Darüber hinaus bestätigte die Western-Blot-Analyse Borrelien-spezifisches IgM im Serum, während Borrelien-spezifisches IgG durch Western-Blot nicht nachweisbar war. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. Im Einklang mit einer Borreliose-Diagnose und nur auf spezifische Anfrage berichtete der Patient, etwa 14 Tage vor der Aufnahme an einem axillären Erythem migrans gelitten zu haben. Der Patient war klinisch stabil und die Zervikobrachialgie wurde viermal täglich mit 500 mg Paracetamol behandelt. Da die vom Patienten beschriebenen Schmerzen mit neuropathischen Schmerzen einhergingen, wurde zusätzlich eine Medikation mit Amitriptylin 25 mg zweimal täglich eingeleitet. Die Antibiotikatherapie mit parenteralem Ceftriaxon 2 g pro Tag wurde 3 Wochen lang fortgesetzt.

Diskussion und Schlussfolgerung

Wir stellen einen Fall von akuter Neuroborreliose vor, der sich klinisch als Myelitis manifestiert. Während neurologische Manifestation in 3-15% aller Fälle von akuter Lyme-Borreliose gesehen und ist in der Regel durch Meningitis gekennzeichnet, Radikuloneuritis, und / oder Hirnneuritis, unser Patient fehlte alle diese typischen Manifestationen und die entsprechenden Symptome (Kopfschmerzen, distinctive Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen mit nächtlicher Verschlechterung, und – oft bilateral – Gesichtsnervenlähmung). In einem deutschen retrospektiven Kollektiv von Patienten mit Neuroborreliose wurde Myelitis nur bei 5 von 68 Patienten gefunden. Alle diese 5 Patienten zeigten schwerere Symptome mit Paraspastizität (4/5), Beinschwäche (2/5) oder Armschwäche (1/5). Im Vergleich zu unserem Patienten zeigten sich diese Patienten teilweise später mit einer Symptomdauer zwischen 23 und 733 Tagen und stellten damit zumindest teilweise eine Manifestation einer chronischen Neuroborreliose dar . Eine schwedische retrospektive Studie berichtete über isolierte Myelitis bei 5 von 141 Patienten mit Neuroborreliose ohne weitere Beschreibung des klinischen Schweregrads. Mehrere Fallberichte beschreiben die Manifestation der akuten Neuroborreliose durch Myelitis , aber die Mehrheit ist auf Kinder. Ein Fall eines erwachsenen Patienten mit akuter transversaler Myelitis als Manifestation einer akuten Lyme-Borreliose wurde kürzlich von Dumic et al. . Ihr Patient zeigte schwere Symptome von motorischen und sensorischen Defiziten der Beine sowie Harnverhalt und Verstopfung. Obwohl unser Fall ähnlich ausgeprägte Neuroimaging-Merkmale aufweist, zeichnet er sich durch die extrem milden klinischen Symptome unseres Patienten mit minimalen sensomotorischen Defiziten des rechten Arms und leichten Nackenschmerzen aus. Wir fanden nur einen weiteren Fall, der von Bigi et al. bei einem 12-jährigen Jungen zeigte sich eine ähnliche Diskrepanz zwischen unterschiedlichen Bildgebungsergebnissen und einer milden klinischen Präsentation.

Obwohl neurologische Symptome atypisch und nur mild waren, wurden die Kriterien für eine akute Neuroborreliose, wie sie in deutschen sowie europäischen und amerikanischen Richtlinien beschrieben sind, erfüllt (d.h., krankheitstypische Bildgebungsergebnisse, Nachweis der CSF-Pleozytose, intrathekale Synthese Borrelien-spezifischer Antikörper und die zusätzlich positive PCR). Im Hinblick auf die Erfüllung diagnostischer Kriterien sind auch atypische klinische Symptome wie in unserem Fall von formalem Interesse, da sowohl deutsche als auch europäische Richtlinien tatsächlich ein „typisches Krankheitsbild“ oder „neurologische Symptome, die auf eine Neuroborreliose hindeuten“ für die definitive Diagnose einer Neuroborreliose verlangen.

Während typische klinische Symptome den behandelnden Arzt häufig zur richtigen Diagnose führen, war es im vorliegenden Fall das bildgebende Ergebnis eines Rückenmarksödems in Kombination mit entzündlichen Liquorbefunden, die auf einen entzündlichen Prozess hindeuten, der zum Verdacht auf eine Myelitis infektiösen Ursprungs führte. Das typische Erregerspektrum der infektiösen Myelitis umfasst HSV, VZV, HIV, EBV und CMV. Zu den selteneren Erregern gehören Frühsommer-Meningoenzephalitis, Mycoplasma pneumoniae, Borrelien, Mycobacteria tuberculosis und Treponema pallidum. Einzelfallberichte beschreiben Listeria monocytogenes-bezogene Myelitis . Aufgrund des Verdachts auf infektiösen Ursprung begannen wir eine breite empirische antiinfektiöse Behandlung mit Acyclovir, Ceftriaxon und Ampicillin in Analogie zur bekannten empirischen Behandlung bei Meningitis / Meningoenzephalitis. Nachdem die PCR für HSV und VZV negativ ausgefallen war, wurde Aciclovir abgesetzt. Die Behandlung wurde weiter auf eine Ceftriaxon-Monotherapie reduziert, nachdem B. burgdorferi als spezifische infektiöse Ätiologie bestätigt worden war.

Die Patientin wurde nur direkt gefragt, ob nach Nachweis einer akuten Neuroborreliose ein Zeckenstich und die nachfolgenden Hautsymptome aufgetreten seien. Wenn diese Frage früher gestellt worden wäre, wäre auch die Möglichkeit einer Neuroborreliose als Differentialdiagnose früher in Betracht gezogen worden. Dies unterstreicht die Bedeutung einer gründlichen Anamnese. Auf der anderen Seite erwies sich der Fahrradunfall, der ursprünglich als ursächliches Ereignis postuliert wurde, als Störfaktor.

Die akute Myelitis kann neben einer infektiösen Ätiologie auch eine postinfektiöse/autoimmune Ätiologie haben und wird in diesen Fällen mit hochdosierten Kortikosteroiden, Immunglobulintherapie oder Plasmapherese behandelt. In diesem Fall und unterstützt durch die milden klinischen Symptome unseres Patienten verfolgten wir nur ein Konzept einer breiten antiinfektiösen und symptomatischen analgetischen Behandlung. Andere Autoren berichten, dass die zusätzliche frühe Anwendung von Steroiden in Kombination mit der antiinfektiösen Therapie möglicherweise positive Auswirkungen hat .

Ethikerklärung

Vom Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung des Falls einschließlich Bildern eingeholt.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierungsquellen

Die Autoren haben keine Finanzierung erhalten.

Autorenbeiträge

M.H.: Patientenversorgung, Konzeption und Design, Datenerfassung und -interpretation, Ausarbeitung, Überarbeitung und endgültige Genehmigung des Manuskripts. J.L.: Patientenversorgung, Interpretation der Daten, kritische Überarbeitung und endgültige Genehmigung des Manuskripts. S.R.: Patientenversorgung, kritische Überarbeitung und endgültige Genehmigung des Manuskripts. J.B.: Patientenversorgung, Konzept und Design, Interpretation der Daten, kritische Überarbeitung und endgültige Genehmigung des Manuskripts.

Kontakte zum Autor

Artikel- / Publikationsdetails

Open-Access-Lizenz / Arzneimitteldosierung / Haftungsausschluss

Dieser Artikel steht unter der Creative Commons Namensnennung-Nicht-kommerziell-keine Bearbeitung.0 Internationale Lizenz (CC BY-NC). Die Nutzung und Weitergabe zu kommerziellen Zwecken bedarf der schriftlichen Genehmigung. Medikamentendosierung: Die Autoren und der Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die in diesem Text dargelegte Arzneimittelauswahl und -dosierung den zum Zeitpunkt der Veröffentlichung aktuellen Empfehlungen und Praktiken entspricht. Angesichts der laufenden Forschung, Änderungen der staatlichen Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapien und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch dringend gebeten, die Packungsbeilage für jedes Arzneimittel auf Änderungen der Indikationen und Dosierung sowie auf zusätzliche Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu überprüfen. Dies ist besonders wichtig, wenn das empfohlene Mittel ein neues und / oder selten eingesetztes Arzneimittel ist. Haftungsausschluss: Die in dieser Publikation enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht der Herausgeber und Herausgeber. Das Erscheinen von Werbung oder / und Produktreferenzen in der Publikation stellt keine Garantie, Billigung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit dar. Der Herausgeber und die Herausgeber lehnen die Verantwortung für Verletzungen von Personen oder Eigentum ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die im Inhalt oder in der Werbung Bezug genommen wird.