DISKUSSION

Bei Kontaktsportlern ist das Schultergelenk vielen sich wiederholenden Belastungen ausgesetzt. In dieser Studie fanden wir heraus, dass die meisten Fälle von multidirektionaler Instabilität mit geringfügigen repetitiven Traumata verbunden waren. Die Anzahl der Patienten, die eine einzige traumatische Episode hatten, war gering. In unserer Serie haben die Kontaktsportler wahrscheinlich eine zugrunde liegende Laxheit ihrer Schultern, die sich nach wiederholtem Trauma mit Dehnung der Kapselbandstrukturen manifestiert. Die meisten unserer Patienten hatten keine Bankart-Läsion, was auf die zugrunde liegende Laxheit und die mangelnde Bedeutung eines signifikanten Traumas hinweist. Viele hatten eine nicht symptomatische Laxheit oder Instabilität der gegenüberliegenden Schulter.

Neer und Foster11 beschrieben das Prinzip der inferioren Kapselverschiebung, um nicht nur den inferioren Beutel und die Kapselredundanz in Richtung Instabilität auszulöschen, sondern auch die Laxheit auf der gegenüberliegenden Seite zu reduzieren. Sie verwendeten einen chirurgischen Ansatz, entweder anterior oder posterior, abhängig von der Richtung, in der die Schulter am instabilsten war. Wir folgten den gleichen Richtlinien. Die meisten Autoren11,13,16,17 sind diesem Prinzip gefolgt. Cooper und Brems18 verwendeten unabhängig von der großen Instabilität nur den anterioren Ansatz, und sie berichteten von einem hervorragenden Bewegungsumfang ohne größere Einschränkungen. Obwohl die Operation zur Verschiebung der unteren Kapsel den Vorteil hat, die Laxheit in entgegengesetzter Richtung zum chirurgischen Ansatz zu verringern, ist eine vollständige Korrektur der Komponente der hinteren Kapsellaxität schwierig.

Das klassische Konzept der multidirektionalen Instabilität wurde geändert. Multidirektionale Instabilität ist definiert als Instabilität in alle Richtungen. Dies gilt, wenn das Gelenk angeboren instabil ist, aber bei Sportlern, die kontinuierlicher Belastung ausgesetzt sind, zeigt die instabile Schulter verschiedene Komponenten übermäßiger Laxheit oder Instabilität. Flatow und Warner10 beschrieben, wie repetitive Verletzungen durch sportliche Aktivitäten oft viele verschiedene Teile der Kapsel dehnen, wobei jede Episode nur den Teil der Kapsel betont, der in der bestimmten Position, in der der Arm verletzt wurde, straff war. Der Grund, warum erworbene Instabilität oft multidirektional ist, kann darin liegen, dass die kumulative Wirkung mehrerer geringfügiger Verletzungen mit dem Arm in verschiedenen Positionen eine global laxe Kapsel ist. Bigliani et al16 beschrieben ein Spektrum von Verletzungen von weniger Laxheit der inferioren Kapsel bei unidirektionaler Instabilität bis zu mehr Laxheit bei multidirektionaler Instabilität. Sie haben den Begriff bidirektional verwendet, um Instabilität in nur zwei Richtungen zu beschreiben, die zwischen unidirektionaler und multidirektionaler Instabilität liegen könnten. Sie fanden heraus, dass nur sechs von 34 Patienten, die mit einer posterioren inferioren Kapselverschiebung behandelt worden waren, eine isolierte Instabilität aufwiesen. Sieben hatten bidirektionale Instabilität und 22 hatten multidirektionale Instabilität. Sie empfahlen, so viel minderwertige Laxheit zu korrigieren, wie in jedem Fall tatsächlich vorhanden ist. Wir stimmen diesen Konzepten zu. In unserer Studie hatten alle bis auf fünf Patienten mit schwerer anteriorer Instabilität auch eine posteriore und inferiore Instabilität. Instabilität in alle Richtungen wurde bei allen gefunden, die eine symptomatische posteriore Instabilität aufwiesen. Die Vielfalt und Kombination von Laxheit und Instabilität in dieser Reihe würde durch die kumulative Wirkung wiederholter Belastung der verschiedenen Teile der Kapsel erklärt, die wahrscheinlich einem allgemein laxen Gelenk überlagert ist.

Der Bereich der Vorwärtsflexion nach der Operation war in beiden Gruppen ähnlich. Der Bereich der aktiven und passiven Außenrotation, der bei der anterioren inferioren Kapselverschiebung um etwa 10 ° verringert war, verglichen mit dem bei der posterioren inferioren Kapselverschiebung. Es gab einen Unterschied von zwei Wirbelsäulensegmentebenen im Bereich der passiven Innenrotation beider Gruppen.

Es ist unsere Politik, die Schulter für drei bis sechs Wochen nach der Operation zu immobilisieren, um die Reifung der Narbe zu ermöglichen, und dann mit einer aggressiven Rehabilitation zu beginnen. Die meisten Autoren empfehlen eine Immobilisierung für drei bis sechs Wochen. Nixon und Lindenfeld19 berichteten über den Vorteil einer frühen Rehabilitation nach einer modifizierten inferioren Kapselverschiebung. Sie erlaubten 90 ° Elevation während der ersten drei Wochen, isometrisches Training bis zur dritten Woche und Widerstandsübungen bis sechs Wochen. Bei 14 Patienten wurde keine Subluxation oder Dislokation festgestellt. Bei der Abschlussuntersuchung hatten die meisten ihrer Patienten eine gute oder normale Muskelkraft. Die Schulterbewegung war zufriedenstellend. Die Wiederherstellung der Kraft in den Schultermuskeln ist wichtig für die Erholung von dem chirurgischen Trauma und die Prävention von Rezidiven. Wir haben Kraftübungen in einer schrittweisen Progression mit einer Kombination von propriozeptiven Übungen aufgenommen. Sportspezifische Übungen, einschließlich Plyometrie, waren der letzte Schritt der Rehabilitation vor der Rückkehr zum Spitzensport.

Alle Parameter in den Bewertungskriterien zeigten eine Verbesserung nach der Operation. Es gab keine Einschränkungen in den Grundfunktionen des täglichen Lebens. Bei Funktionen, die Schulterbewegung und -kraft erfordern, wie Heben, Ziehen und Tragen, hatten ein oder zwei Patienten in jeder Reparaturgruppe einige Schwierigkeiten, aber alle Patienten konnten diese Aktivitäten trotz der Schwierigkeit ausführen. Mehr Patienten hatten Probleme mit Aktionen über dem Kopf, einschließlich der Verwendung der Hand über dem Kopf und Werfen. Es war überraschend, dass bei sechs Schultern (37%) in der hinteren unteren Kapselverschiebungsgruppe Schwierigkeiten beim Werfen auftraten, verglichen mit fünf (14%) in der vorderen Reparaturgruppe. Der Prozentsatz derjenigen, die Schwierigkeiten mit der Verwendung von Overhead hatten, war auch in der hinteren Reparaturgruppe höher: 19% v 11%. Die Begrenzung der Außenrotation ist ein bekanntes Problem nach anteriorer Reparatur der anterioren Instabilität; In unserer Studie hatte die leichte Begrenzung der Außenrotation keinen Einfluss auf die Funktion.

Im ersten Bericht von Neer und Foster11 einer Serie von 32 Patienten wurde nur ein unbefriedigendes Ergebnis festgestellt. Nach der posterioren Verschiebung berichteten Bigliani et al16 nach fünfjähriger Nachbeobachtung von 80% Erfolg. In einem separaten Artikel berichteten sie auch, dass 58 (92%) von 63 Patienten, die mit anterior inferior Shift behandelt wurden, zu ihrem Sport zurückkehren konnten.13 In der Studie von Cooper und Brems waren 18 39 (91%) von 43 Schultern zwei Jahre nach der Operation zufriedenstellend. Yamaguchi und Flatow17 berichteten auch, dass 94% von 54 Patienten, die mit einer inferioren Kapselverschiebung behandelt wurden, nach fünf Jahren als zufriedenstellend eingestuft wurden. In einer aktiven Population hatten Lebar und Alexander20 nur ein Versagen nach einer inferioren Kapselverschiebung bei 14 Patienten. Sie waren der Meinung, dass eine Vorgeschichte eines akuten traumatischen Ereignisses eine größere Verbesserung der Schmerzen und der Stabilität voraussagte. Hawkins et al21 berichteten von weniger günstigen Ergebnissen. Sie fanden zufriedenstellende Ergebnisse in 19 (41%) von 31. Wir waren der Ansicht, dass es ein unbefriedigendes Ergebnis war, wenn ein Patient nicht zu seinem Sport zurückkehren konnte, da alle Patienten in dieser Studie Sportler waren. Nach einer anterioren inferioren Kapselverschiebung konnten vier von 32 Patienten mit einer anterioren Reparatur und zwei von 15 Patienten mit einer posterioren Reparatur nicht zu ihrem Sport zurückkehren. Von diesen sechs Patienten hatten fünf bilaterale Reparaturen. Daher muss die Prognose für die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten bei bilateraler symptomatischer Instabilität geschützt werden. Das Ergebnis für 92% der Patienten würde aus Sicht ihrer täglichen Aktivitäten als gut oder ausgezeichnet eingestuft, aber nur 82% kehrten nach einer anterioren Reparatur erfolgreich zum Sport zurück, 75% nach einer posterioren Reparatur und 17% nach bilateralen Reparaturen.

Wir fanden heraus, dass das Kapselverschiebungsverfahren bei multidirektionaler Instabilität in der sportlichen Population gut funktionierte. Die Reparatur wurde erfolgreich durchgeführt, indem man sich der Schulter aus der symptomatischen Hauptrichtung der Instabilität näherte. Insgesamt waren unsere Ergebnisse für anteriore Reparaturen besser als für posteriore Reparaturen. Die Prognose für die Rückkehr zum Spitzensport ist bei bilateraler Instabilität schlecht.