Zusammenfassung
Granulomatöse Cheilitis ist eine seltene, idiopathische, entzündliche Erkrankung, die in der Regel junge Erwachsene betrifft. Es ist gekennzeichnet durch anhaltende, diffuse, nicht zarte, weiche bis feste Schwellung einer oder beider Lippen. Verschiedene Behandlungsmodalitäten wurden vorgeschlagen. Trotz der besten Behandlung ist das Wiederauftreten der Krankheit sehr häufig. Wir berichten über zwei Fälle von granulomatöser Cheilitis, die mit einer Kombination von Steroiden, Metronidazol und Minocyclin behandelt wurden, ohne Anzeichen eines Rückfalls nach einjähriger Nachbeobachtung.
1. Einleitung
Die orofaziale Granulomatose umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine nicht kasende granulomatöse Entzündung gekennzeichnet sind, die die Weichteile der Mund- und Kieferregion betrifft . Der von Wiesenfeld et al. im Jahr 1985 umfasst Melkersson-Rosenthal-Syndrom und Cheilitis granulomatosa von Miescher . Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom manifestiert sich als Dreiklang aus wiederkehrender oder anhaltender Lippen- oder Gesichtsschwellung, wiederkehrender, teilweiser oder vollständiger Gesichtslähmung und zerklüfteter Zunge . Die Cheilitis granulomatosa von Miescher ist durch eine auf die Lippen beschränkte Schwellung gekennzeichnet . Granulomatöse Cheilitis wird von einigen Klinikern als monosymptomatische Form des Melkersson-Rosenthal-Syndroms angesehen. Die Ätiologie dieser Krankheit ist unklar, aber der Zustand wurde mit einer abnormalen Immunreaktion in Verbindung gebracht. Die verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten bieten nur begrenzte und vorübergehende Remissionen. Es werden zwei Fälle von granulomatöser Cheilitis berichtet, die eine ausgezeichnete und anhaltende Reaktion auf zeigten Kombination von intraläsionalen Steroiden, Metronidazol und Minocyclin.
2. Fall 1
Eine 17-jährige Frau berichtete in einer Außenabteilung für Oralmedizin am Government Dental College, Rohtak, mit einer 2-jährigen Vorgeschichte von anhaltenden asymptomatischen Schwellungen der Oberlippe und gelegentlichen Zahnfleischschwellungen (Abbildung 1). Ihre Krankengeschichte war nicht beitragsfrei. Es gab keine Anamnese, die auf Bauchkrämpfe, Durchfall, Müdigkeit, Gewichtsverlust oder andere gastrointestinale Störungen hindeutete. Die systemische Untersuchung ergab keine Anomalien. Die Untersuchung ergab eine nicht zarte, diffuse, feste Schwellung der Oberlippe. Die umgebende Gesichtshaut zeigte eine diffuse erythematöse Schwellung. Die Oberfläche der Lippe war glatt ohne Anzeichen von Krusten, Blutungen oder Exsudation. Es wurden keine Zungenrisse, Mundgeschwüre oder Hypertrophie der Mundschleimhaut festgestellt. Es gab keine Lähmung der Gesichtsmuskeln. Der Patient hatte in der Vergangenheit intraläsionale Triamcinolon-Injektionen mit vorübergehenden Remissionen und Rezidiven der Schwellung erhalten. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein vollständiges Hämogramm, die Erythrozytensedimentationsrate, die Serumfolat-, Eisen- und Vitamin-B12-Spiegel sowie die Serumspiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms wurden bestellt, die im normalen Bereich lagen. Der Tuberkulin-Hauttest auf Tuberkulose war negativ. Die Sonographie der Oberlippe ergab eine leicht erhöhte Vaskularität in der Region. Die Diagnose einer Cheilitis granulomatosa wurde durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt, die Riesenzellen vom Langhans-Typ, Epitheloidzellen, Lymphozyten und wenige Neutrophile ergab (Abbildung 2). Wir beschlossen, sie mit einer Kombination von intraläsionalen wöchentlichen Injektionen von Triamcinolonacetonid 10 mg / ml in die Oberlippe für 4 Wochen zu behandeln, zusammen mit oralem Metronidazol 400 mg dreimal täglich und oralem Minocyclin 100 mg täglich. Es gab eine signifikante Verbesserung der labialen Schwellung und Erythem nach 15 Tagen der Behandlung. Die Zahnfleischschwellung ließ ebenfalls nach 20 Tagen nach. Nach einem Monat wurde Metronidazol abgesetzt und Minocyclin an wechselnden Tagen für einen weiteren Monat fortgesetzt. Nach 4 Monaten wurde ein Wiederauftreten der Schwellung der Oberlippe festgestellt, das mit einer Injektion von 10 mg / ml intraläsionaler Triamcinolonacetonidlösung nachließ. In einem 1-Jahres-Follow-up gab es kein weiteres Rezidiv (Abbildung 3).
3. Fall 2
Eine 58-jährige Frau berichtete über eine 6-monatige asymptomatische Schwellung der Oberlippe. Ihre Krankengeschichte war nicht beitragsfrei. Sie berichtete über keine Darmprobleme, die auf Morbus Crohn hindeuten würden, und klagte auch nicht über chronische Müdigkeit. Es gab keine Tuberkulose in der Vorgeschichte. Die Untersuchung ergab eine nicht zarte, diffuse, erythematöse und feste bis weiche Schwellung der Oberlippe. Die Oberfläche der Lippe war trocken und glatt (Abbildung 4). Es gab keine nennenswerten Veränderungen der Zunge oder Ulzerationen der Mundschleimhaut. Alle Untersuchungen, die durchgeführt wurden, um andere Differentialdiagnosen auszuschließen, lagen im normalen Bereich. Dazu gehörten Thorax-Radiographie und Beurteilung der Serumspiegel von Angiotensin-Converting-Enzym für Sarkoidose; komplettes Blutbild, Erythrozytensedimentationsrate und Serumspiegel von Folsäure, Eisen und Vitamin B12 für Morbus Crohn; und Tuberkulin-Hauttest und Thorax-Radiographie für Tuberkulose. Histopathologische Befunde zeigten perivaskuläre lymphozytäre Infiltration und nicht kasende Granulome, die nicht gut ausgebildet waren. Ziehl-Neelsen- und Periodsäure-Schiff (PAS) -Färbung ergaben negative Ergebnisse. Wir begannen die Behandlung mit intraläsionalen Triamcinolon-Injektionen in die Oberlippe ohne Besserung. Also beschlossen wir, sie mit der gleichen Kombination von intraläsionalem Triamcinolonacetonid 10 mg / ml, oralem Metronidazol 400 mg dreimal täglich und oralem Minocyclin 100 mg täglich zu behandeln, wie im vorherigen Fall. Wir bemerkten eine signifikante Verbesserung der labialen Schwellung nach 1 Monat Behandlung. Nach einem Monat wurde Metronidazol abgesetzt und Minocyclin an wechselnden Tagen für einen weiteren Monat fortgesetzt. Bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung gab es keine Anzeichen eines erneuten Auftretens (Abbildung 5).
4. Diskussion
Die genaue Ätiologie der orofazialen Granulomatose ist unbekannt . Mehrere Theorien wurden postuliert, einschließlich Infektion, genetische Veranlagung und Allergie . Eine monoklonale lymphozytäre Expression, sekundär zur chronischen Antigenstimulation, Zytokinproduktion, die zur Bildung von Granulomen führt, und eine zellvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion wurden ebenfalls vorgeschlagen .
Die klinischen Merkmale der orofazialen Granulomatose sind sehr unterschiedlich. Das klassische klinische Erscheinungsbild der Cheilitis granulomatosa ist eine wiederkehrende labiale Schwellung einer oder beider Lippen . Die Schwellungen sind weich bis fest in ihrer Konsistenz und nicht zart und werden schließlich hartnäckig. Manchmal erstreckt sich die Schwellung auf das Kinn, die Wangen, die periorbitale Region und die Augenlider . Selten können oberflächliche bernsteinfarbene Vesikel, die Lymphangiomen ähneln, gesehen werden . Intraoral kann die Krankheit Zahnfleischhypertrophie, Erythem, Schmerzen und Erosionen verursachen. Die vorherrschenden Läsionen sind Ödeme, Geschwüre und Papeln. Die Zunge kann Risse, Ödeme, Parästhesien, Erosionen oder Geschmacksveränderungen entwickeln. Cobblestone Aussehen der bukkalen Schleimhaut kann gesehen werden. Der Gaumen kann Papeln oder hyperplastisches Gewebe haben . Beide hier berichteten Fälle wiesen im ersten Fall eine anhaltende Schwellung der Oberlippe mit Zahnfleischvergrößerung auf.
Orofaziale Granulomatose kann als orale Manifestation einer systemischen Erkrankung wie Morbus Crohn, Sarkoidose oder seltener Wegener-Granulomatose auftreten . Andere Differentialdiagnosen sind Tuberkulose, Lepra, systemische Pilzinfektionen und Fremdkörperreaktionen, Amyloidose, bestimmte Weichteiltumoren, Angioödem, kleiner Speicheldrüsentumor und Ascher-Syndrom . Alle diese lokalen und systemischen Zustände können ein diagnostisches Dilemma darstellen und müssen durch geeignete klinische und Laboruntersuchungen ausgeschlossen werden . In den vorliegenden Fällen schien eine eingehende Untersuchung des Gastrointestinalsystems nicht gerechtfertigt, da die Anamnese und die ersten Untersuchungen nicht auf eine gastrointestinale Beteiligung hindeuteten.
Die Behandlung der granulomatösen Cheilitis wird schwierig, wenn keine Kenntnisse über ihre Ätiologie vorliegen. Die Behandlungsziele bestehen darin, das klinische Erscheinungsbild und den Komfort des Patienten zu verbessern. Obwohl selten, ist eine spontane Remission möglich . Die Beseitigung von odontogenen Infektionen kann die Schwellung bei bestimmten Patienten verringern .First-Line-Behandlung ist lokale oder systemische Kortikosteroide oder beides. Intraläsionale Injektionen von Triamcinolon 10-40 mg / ml sind oft hilfreich . Rückfälle treten jedoch häufig unter Verwendung von Kortikosteroiden auf, und eine Langzeitbehandlung kann erforderlich sein. Andere therapeutische Maßnahmen wurden in der Literatur berichtet, einschließlich Hydroxychloroquin, Methotrexat, Clofazimin, Metronidazol, Minocyclin, Thalidomid, Dapson und Danazol . Die Cheiloplastik ist resistenten Fällen vorbehalten oder solchen, die durch eine starke Lippendeformation kompliziert sind.
Coskun et al. haben erfolgreiche Ergebnisse mit einer Kombination von intraläsionalen Steroiden und Metronidazol berichtet . In ähnlicher Weise behandelten Stein und Mancini zwei Kinder erfolgreich mit einer Kombination aus oralem Prednisolon und Minocyclin . Dar et al. verwendet eine Kombination von intraläsionalem Triamcinolon, Metronidazol und Minocyclin zur Behandlung eines Patienten und beobachtet eine deutliche Verbesserung der Lippenschwellung nach einem Monat Behandlung . Wir beschlossen auch, das gleiche Regime wie von Dar et al. in unseren beiden Fällen.
Wir injizierten dem Patienten wöchentlich eine intraläsionale Triamcinolonacetonidlösung von 10 mg / ml in die Oberlippe (0,25–0,50 ml an drei Punkten) für 4 Wochen und verordneten orale Metronidazol-Tabletten mit 400 mg dreimal täglich und orales Minocyclin 100 mg täglich für einen Monat. Eine signifikante Abnahme der Schwellung wurde bei beiden Patienten nach einem Zeitraum von 15 Tagen festgestellt. Nach einem Monat wurden intraläsionales Steroid und Metronidazol abgesetzt. Minocyclin wurde jedoch in einer Dosis von 100 mg an wechselnden Tagen für den nächsten Monat fortgesetzt. Die Dosis von Minocyclin wurde verjüngt, um nach einem Rückfall Ausschau zu halten und nachhaltige Ergebnisse zu erzielen. Beide Patienten wurden über einen Zeitraum von einem Jahr ohne Rückfälle regelmäßig nachbeobachtet. Die vollständige Remission der Schwellung kann auf die starke entzündungshemmende Wirkung der hier verwendeten Wirkstoffkombination zurückzuführen sein. Die Behandlung wurde von beiden Patienten gut vertragen, ohne dass Nebenwirkungen auftraten.
5. Schlussfolgerung
Basierend auf unseren Erfahrungen mit den beiden gemeldeten Fällen stimmen wir den Beobachtungen von Dar et al. Wir empfehlen auch, dass eine Kombination aus intraläsionaler Triamcinolon-Injektion zusammen mit oralem Metronidazol und Minocyclin ein wirksames Mittel für eine erfolgreiche und anhaltende Reaktion bei granulomatöser Cheilitis zu sein scheint. Des Weiteren, Randomisierte Fallkontrollstudien sind erforderlich, um ein allgemein akzeptiertes Protokoll für die Behandlung von Cheilitis granulomatosa zu erstellen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.
