Zusammenfassung

Ziele: Die Resektion von Brustwandtumoren ist häufig zur Linderung von Schmerzen oder chronischen Ulzerationen indiziert. Unter verschiedenen Bedingungen kann dies jedoch zu einer dauerhaften Tumorkontrolle führen und eine erhebliche Krankheitsfreiheit kann erreicht werden. Daher wurde das Langzeitüberleben nach Brustwandresektion bei primären und metastasierten Tumoren und deren Beziehung zur zugrunde liegenden Histologie analysiert. Methoden: Die Krankenakten von 82 aufeinanderfolgenden Patienten mit Tumoren der Brustwand, die zwischen dem 1. Januar 1989 und dem 31. Oktober 1998 operiert wurden, wurden überprüft. Follow-up-Daten wurden von der Ambulanz und Hausärzten gesammelt, beziehungsweise. Bei 71 Patienten wurde eine vollständige Exzision durchgeführt. Bei 19 Patienten wurde eine teilweise oder vollständige Resektion des Brustbeins durchgeführt. Achtundzwanzig Patienten wurden einer Brustwandresektion unterzogen, die sich auf intrathorakale Strukturen (Lunge, Zwerchfell, Perikard) erstreckte. Entsprechend der Histologie wurden folgende Untergruppen definiert: (A), Sarkom (n=32); (B), Brustkrebs (n=22); (C), Nierenzellkrebs (n=9); (D), andere Metastasen (n=7); (E), Sonstiges (n=12). Die Überlebenswahrscheinlichkeit wurde nach der Kaplan–Meier-Methode (SAS Software System) berechnet. Ergebnisse: Eine von 41 Patientinnen starb an postoperativen Komplikationen am Tag 30 nach Resektion eines ulzerierenden Brustkrebsrezidivs (Krankenhausmortalität, 1,2%). Die medianen Überlebenszeiten in den Gruppen A–E betrugen 27, 32, 19, 16 bzw. 22 Monate. Schlussfolgerungen: Die Brustwandresektion bietet sofortige Linderung bei starken Schmerzen und unangenehmen Ulzerationsfolgen. Darüber hinaus trägt es zu einem erheblichen langfristigen Überleben bei. Dies gilt insbesondere für lokale Rezidive nach Brustkrebs.

1 Einleitung

Tumore, die von der Brustwand ausgehen, neigen dazu, die äußeren Schichten zu infiltrieren und können die darunter liegende Lunge beeinflussen oder auch nicht, während die Invasion von Lungenkrebs selten die äußeren Weichteilstrukturen beeinflusst. Die Resektion solcher weit invasiven Tumoren erfordert eine angemessene Reparatur des Defekts und eine Rekonstruktion des Integuments. Die Bedeutung der langfristigen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von metastasierten Läsionen zählt oft über die Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Nekrose und Ulzeration. In vielen Fällen gibt es keine alternative Behandlung. Insbesondere Brustkrebspatientinnen haben sich in der Regel bereits einer vorherigen Strahlentherapie des betroffenen Bereichs unterzogen. Der Hauptzweck dieser Studie war es, die Langzeitergebnisse nach Brustwandresektion in Bezug auf die Grunderkrankung zu bewerten. Daher wurden die Akten aller konsekutiven Patienten von 1989 bis 1998 überprüft und Follow-up-Daten erhalten.

2 Patienten und Methoden

Von Januar 1989 bis Oktober 1998 wurden 82 aufeinanderfolgende Patienten einer Brustwandresektion unterzogen. Die Serie wurde entsprechend der Histologie in fünf Untergruppen unterteilt: (A) Sarkom; (B) Brustkrebs; (C) metastasierter Nierenzellkrebs; (D) Metastasen aus verschiedenen anderen Karzinomen; (E) Verschiedenes, einschließlich Tumoren mit undefinierter Morphologie und Borderline-Malignität.

Identische Prinzipien der Resektion und Rekonstruktion wurden im Laufe des Jahrzehnts verfolgt. In der diagnostischen Aufarbeitung CT-Scan, und wo angemessen und verfügbar, MRT wurde routinemäßig verwendet. Bei Patientinnen mit primärem Brustkrebs oder mit Nachweis einer Metastasierung nach früherer Krebsvorgeschichte wurden nicht in jedem Fall Biopsien zum histologischen Nachweis durchgeführt. Bei Patienten mit mesenchymalen Tumoren war die Histologie entweder aus früheren oder unvollständigen Operationen in überweisenden Krankenhäusern bekannt. Andernfalls wurden Proben vor der Operation durch Inzisionsbiopsie oder Schneidnadelbiopsie entnommen. Gegebenenfalls wurde eine Chemotherapie eingeleitet, meist in Zusammenarbeit mit der onkologischen Abteilung des Kinderkrankenhauses. In Bezug auf die Chirurgie wurde angestrebt, eine Exzision innerhalb weitgehend tumorfreier Ränder zu erreichen. Wenn möglich, wurde eine benachbarte unbeteiligte Rippe auf beiden Seiten präpariert, während die tumortragenden Rippen vollständig entfernt wurden. Die Stabilisierung der Brustwand, insbesondere bei Resektionen der Frontalbarriere und bei Sternalresektionen, wurde vorzugsweise mit einem 2 mm Polytetrafluorethylen (PTFE)-Transplantat (Gore-Tex®, W.L. (& Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Deutschland).

In ausgewählten Fällen wurde in der Frühphase dieser Serie Methylmetacrylsäure angewendet, um den präkordialen Bereich nach Resektion des unteren Brustbeins und der angrenzenden linken parasternalen Brustwand zu schützen. In einem kürzlich durchgeführten Fall, bei dem sieben Rippen der Brustwand vollständig entfernt wurden, wurde dieses Material verwendet, um künstliche Pseudorippen zu erzeugen, um eine Brusthöhle für die linke Lunge zu erhalten. Falls eine temporäre Stabilisierung gewünscht war, wie z.B. bei posterioren Defekten, wurde Vicryl net eingesetzt (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Deutschland).

Keiner der Patienten benötigte eine Rekonstruktion resezierter größerer Arterien. Bei einer Frau wurde die Invasion der oberen Hohlvene reseziert, gefolgt von einer autologen Plastik. Zwei große venöse und arterielle Gefäße wurden zusammen mit einer rechtsseitigen und einer linksseitigen Amputation der Schulter bzw. der oberen Extremität reseziert. Bis Dezember 1993 wurde der Weichteiltransfer zum Defekt zur Rekonstruktion des Integuments vom zuständigen Thoraxchirurgen (JH) durchgeführt. Nach dieser Zeit, mit der Einrichtung einer spezialisierten Abteilung für plastische Chirurgie in komplexen Situationen, war der Wiederaufbau eine Frage der interdisziplinären Zusammenarbeit.

Das Ausmaß der Resektion in Bezug auf die Anzahl der Rippen bzw. des Brustbeins wurde ebenso analysiert wie die Verwendung von alloplastischem Material für die Brustwand (Tabellen 1 und 2). Follow-up-Daten wurden aus den Akten der Ambulanz bzw. durch schriftliche Anfragen an den überweisenden Arzt gewonnen. Das Softwaresystem SAS wurde zur statistischen Analyse von Überlebenswahrscheinlichkeiten nach der Kaplan–Meier-Methode eingesetzt.

3 Ergebnisse

Von den 82 Patienten waren 41 Frauen. Die Altersspanne lag zwischen 2 und 77 Jahren mit einem Median von 56 Jahren. Eine Patientin starb am Tag 30 postoperativ, was zu einer Gesamtmortalität im Krankenhaus von 1,2% führte. Sechs Patienten wurden zur Nachsorge verloren. Die Merkmale der fünf Untergruppen werden in den folgenden Abschnitten beschrieben.Gruppe A (Sarkom) umfasst 32 Patienten, 21 männlich und 11 weiblich, mit Sarkomen. Diese Gruppe hatte die größte Altersspanne von 2 bis 77 Jahren. Vier Patienten hatten ein Ewing-Sarkom und erhielten eine adjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie. Zwei von ihnen starben nach 21 bzw. 28 Monaten an fortschreitender Krankheit. Zwei Patienten zeigten ein Rezidiv und wurden einer zweiten Resektion unterzogen, mit Überlebenszeiten von der primären Resektion von 26 Monaten bzw. 12 Jahren, ohne Anzeichen einer Krankheit. Fünf Patienten wurden wegen Fibrosarkoms behandelt, einer starb nach 67 Monaten an einem erneuten Auftreten. Die kumulativen Gesamtüberlebensraten betrugen 58 (Konfidenzintervall (KI), 39-78%) und 26% nach 5 bzw. 10 Jahren (siehe Abb. 1).

Gruppe B (Brustkrebs) umfasst 22 Frauen im Alter von 35-73 (Median 57) Jahren, die sich einer Brustwandresektion wegen rezidivierenden Brustkrebses unterzogen. Bei allen Patienten wurden Mastektomie und Strahlentherapie innerhalb eines Intervalls von 8 Monaten bis 11 Jahren angewendet. Bei einem Patienten lag nach alleiniger Strahlentherapie eine Radioosteonekrose der Brustwand vor. Die Daten über den Umfang der Strahlentherapie waren bei einigen Patienten, die aus dem Ausland eingewandert waren, nicht verfügbar. Patienten mit positivem Östrogen- und / oder Progesteronrezeptorstatus hatten eine geeignete antihormonelle Therapie. Ein Patient starb an einer Infektion mit anschließender respiratorischer Insuffizienz nach breiter vorderer Brustwand und sternaler Resektion, kompliziert durch ein Meningeom und zerebrale Anfälle. Die kumulative 5-Jahres-Überlebensrate betrug 58% (95% -KI, 32-83%) und blieb bis zu 10 Jahre stabil (siehe Abb. 2).

Gruppe C (Nierenzellkarzinom) umfasst neun Patienten, acht männliche und eine weibliche, im Alter von 49-71 Jahren (median 65 Jahre) mit Metastasen von Nierenzellkrebs. Bei drei Patienten war die Metastasierung der Brustwand synchron zum Primärtumor, bei den anderen sechs Patienten lag das Intervall zwischen 3 Monaten und 8 Jahren nach der Erstbehandlung. Einer dieser Patienten zeigte Lungen- und Pleurametastasen auf derselben Seite und wurde einer wiederholten Brustwand- und Weichteilresektion einschließlich des Processus transversum der Wirbelsäule unterzogen. Er lebt 1 Jahr nach der letzten Operation und ist derzeit 4 Jahre nach der ersten Brustwandresektion krankheitsfrei. Die längste Überlebenszeit in dieser Gruppe beträgt 8 Jahre (siehe Abb. 3).

Gruppe D (andere Metastasen) sind Patienten mit Metastasen anderer Tumoren als Brust- oder Nierenzellkrebs. Bei zwei Patienten im Alter von 50 bzw. 74 Jahren war der Primärtumor Schilddrüsenkrebs. Beide leben mit 23 und 16 Monaten. Einer von zwei Patienten mit Prostatakrebs (65 Jahre alt) starb 2 Jahre nach der Resektion an einer diffusen metastasierten Erkrankung. Ein Patient mit primärem Thymuskarzinom 8 Jahre vor der Brustwandresektion lebt 12 Monate postoperativ. Ein einzelner Patient mit Melanom (68 Jahre alt) starb 7 Monate nach der Resektion (Lungen- und Knochenmetastasen ohne Lokalrezidiv). Ein Patient mit Darmkrebs und gleichzeitigen Metastasen in Leber und Lunge starb 6 Wochen nach palliativer Brustwandresektion (siehe Abb. 4).

Gruppe E (Verschiedenes) umfasst 12 Patienten mit einer Vielzahl von Krankheiten, darunter drei Patienten mit malignem Pleuramesotheliom, die nach 6, 10 bzw. 14 Monaten starben; zwei Patienten mit hochgradigem malignem Lymphom, die nach 12 bzw. 38 Monaten am Leben waren. Drei Patienten zeigten einen Desmoidtumor (aggressive Fibromatose) mit einer Überlebenszeit von 21-98 Monaten. Zwei von ihnen waren weiblich, eine mit multifokaler Erkrankung, die eine lang anhaltende Tamoxifentherapie gegen Leistenrückfall erhielt, die andere mit stabilem Rezidiv, das sich bis zum Hals erstreckte und ebenfalls mit Tamoxifen behandelt wurde. Bei vier Patienten waren offenbar gutartige Osteofibrom vorhanden. Alle leben 20 bis 66 Monate postoperativ (siehe Abb. 4).

4 Kommentar

Lokale Kontrolle und Schmerzlinderung sind in vielen Fällen Gründe für die Operation von Brustwandtumoren. Ziele sind die Aufrechterhaltung der Lungenfunktion, Stabilität des Brustkorbs und ein adäquates kosmetisches Ergebnis. Interdisziplinäre Planung mit medizinischer Onkologie, Strahlentherapie und manchmal plastischer Chirurgie, wenn verfügbar, sollte ein Routineverfahren bei Patienten mit Brustwandtumoren sein. Feinnadelaspiration oder Narbenbiopsie sind von Bedeutung, insbesondere bei Verdacht auf Sarkom. Wenn eine präoperative Behandlung angezeigt ist, sollte die Therapie unter Berücksichtigung eines tatsächlichen Behandlungsprotokolls durchgeführt werden .

Bei sarkomatösen Tumoren, die aus Rippen entstehen, sind Sicherheitsränder einer gesunden Rippe überlegen und minderwertig und die gesamte Entfernung der betroffenen Rippen selbst obligatorisch . Dies wird durch unsere eigenen Ergebnisse bestätigt. Bei größeren Defekten, insbesondere der vorderen Brustwand, ist alloplastisches Material zur Stabilisierung und ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis erforderlich. Die Wahl des synthetischen Materials bleibt umstritten und hängt weitgehend von der Erfahrung und Präferenz des Chirurgen ab. Mehrere Autoren berichten von positiven Erfahrungen mit dem Einsatz von Marlex/Methylacrylat-Sandwichprothesen. PTFE hat sich als vorteilhaft erwiesen, da es leicht an die anatomische Situation angepasst werden kann. Darüber hinaus erleichtert es einen ziemlich engen Verschluss der Pleurahöhle .

In den Bereichen der kritischen Vaskularisierung mit myokutanen Lappen, z.B. Rezidiv von Brustkrebs nach Strahlentherapie, ist die Verwendung des größeren Omentums hilfreich. Es ermöglicht eine breite Palette von Transfer, einfachen Zugang und hohe Vaskularität. Omentallappen können auch bei infizierten oder schlecht heilenden Wunden besonders nützlich sein . Die Brustwandtumorresektion ist mit einem akzeptablen perioperativen Mortalitätsrisiko von 0 bis 4,5% möglich , was in unserer Serie mit einer perioperativen Mortalität von 1,2% (einer von 82 Patienten) bestätigt wird. Selbst bei großen Resektionen ist bei ausreichender Schmerzkontrolle eine längere mechanische Beatmung entbehrlich. Die Rate der postoperativen Wundinfektion, die bei Verwendung alloplastischer Implantate relevant ist, war gering (3,7%, n=3).In:Downey et al. berichtete Daten von 38 Frauen mit Brustwandresektion bei lokal rezidivierendem Brustkrebs. Es gab keine perioperative Mortalität und die Überlebensraten betrugen 41% nach 3 Jahren und 18% nach 5 Jahren. Nach 3 Jahren gab es einen Unterschied bei den Patienten mit und ohne synchrone Lymphknotenmetastasen, aber es war oft unmöglich, Biopsien dieser Knoten präoperativ zu erhalten (insbesondere die retrosternalen Lymphknoten).

Faneyte und Mitarbeiter berichteten über längere tumorfreie Überlebensraten bei Patienten mit einem krankheitsfreien Intervall von mehr als 2 Jahren vor dem Lokalrezidiv im Gegensatz zu Patienten unter 35 Jahren. Es wurde keine Korrelation zwischen dem Alter des Patienten und der Komplikationsrate im postoperativen Verlauf beobachtet. Bei 44 Frauen sind die Überlebenszeiten ihrer Serie mit unseren Ergebnissen vergleichbar, d. H. 70% 2-Jahres-Überleben und 50% 5-Jahres-Überleben.

Die Resektion von Sternaltumoren ist mit partieller oder vollständiger Sternektomie möglich, je nach Bedarf, um klare Resektionsränder zu erreichen. In: Soysal et al. berichtete 5-Jahres-Überlebensraten von 73% für Sarkome und 33% für lokal rezidivierenden Brustkrebs.

Unter den neun Patienten mit Nierenzellkrebs überlebten drei mehr als 2 Jahre. Es bestand die Tendenz zu einer günstigen Prognose, wenn ein langer Zeitraum zwischen der Erstdiagnose und Brustwandmetastasen vorlag.

Brustwandmetastasen bei Nierenzellkrebs sind seltener eine Indikation für eine Resektion als ein lokales Wiederauftreten von Brustkrebs. Da nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten in der Regel fehlschlagen, kann eine Operation unter folgenden Bedingungen in Betracht gezogen werden: Ausschluss anderer Fernerkrankungen, kein Tumor an der primären Stelle und die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resektion .

Bei Patienten mit malignem Pleuramesotheliom könnte die Indikation einer Operation umstritten sein, was durch kurze Überlebenszeiten in allen Fällen angezeigt wird.

In Bezug auf die Patienten mit benignen Osteofibrom- und Desmoidtumoren muss betont werden, dass bei letzteren trotz sehr umfangreicher Resektionen ein Lokalrezidiv wahrscheinlich ist. Besondere Probleme traten auf, wenn vorherige Operationen durchgeführt wurden. Die Beurteilung der Resektionsränder ist schwierig. Eine Frau mit drei Rückfällen ist derzeit frei von Krankheit weitere 30 Monate mit laufenden Tamoxifen-Therapie. Die Resektion sollte so weit wie möglich durchgeführt werden, insbesondere bei Desmoidtumoren. Wenn die Diagnose Desmoid postoperativ gestellt wird, muss eine erweiterte komplementäre Operation in Betracht gezogen werden.

Gemäß der Literatur ist auch in dieser Reihe die Operation von malignen und niedriggradigen malignen Tumoren an der Brustwand mit einer eher geringen operativen Mortalität verbunden, die im Vergleich zum erwarteten Langzeitüberleben günstig ist (Abb. 5).

Anhang A Konferenzdiskussion

Dr. B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): Es ist bekannt, dass, wenn Sie Ihre Resektionsgrenze auf einem Chondrosarkom oder Osteosarkom auf 4 cm oder mehr erhöhen, dass Ihr Überleben erhöht wird, und die Verwendung eines PTFE, um das Defizit von einem 2 cm bis 4 cm Rand zu decken, ändert wirklich nicht die Wunde so viel. Meine Frage ist, würden Sie in Anbetracht Ihres Osteosarkoms und Chondrosarkoms in Ihrer nächsten Studie in Betracht ziehen, den Resektionsrand zu erhöhen?

Dr. Warzelhan: Die Gruppe mit den Sarkomen war heterogen und die Untergruppen waren sehr klein, und sehr breite Resektionsränder waren nicht in allen Fällen möglich. Wenn möglich, sind sie breiter als 2 cm.

Dr. Hasse: Ich möchte sagen, dass die Abstände mindestens 2 cm betragen haben. Wenn es eine Möglichkeit gibt, einen größeren Abstand zum Tumor zu erreichen, verfolgen wir das natürlich immer. Diese Voraussetzung ist jedoch nicht immer erreichbar, insbesondere wenn der Tumorort nahe der Wirbelsäule liegt. In diesen Fällen haben wir in jüngerer Zeit eine intraoperative Strahlentherapie eingesetzt, die auf einer Folie als ‚IORT‘ erwähnt wurde. Ich denke, wir sollten dieses Instrument in Zukunft stärker nutzen. Sobald es zur Hand ist, bietet es einen weiteren Vorteil.

Dr. J. Hutter (Salzburg, Österreich): Es gab 15 Patienten, bei denen Sie nur eine einzige Rippe reseziert haben. Am Anfang sagten Sie, Sie entfernen immer auch die oberen und unteren Rippen. Waren diese 15 Patienten nur gutartige Krankheit?

Dr. Warzelhan: In 15 Fällen haben wir eine oder zwei Rippen reseziert. In dieser Gruppe gab es gutartige Erkrankungen, Brustwandmetastasen und Kinder im niedrigen Alter mit Osteosarkom. Wir haben nicht immer die oberen und unteren Rippen reseziert, aber in den meisten Fällen haben wir es versucht.

Dr. Hasse: Ich möchte noch hinzufügen. Es gab einige Fälle mit gutartiger Erkrankung, aber die Mehrheit waren Patienten im niedrigen Alter mit Osteosarkom einer einzelnen Rippe. Beide Interkostalmuskelbündel wurden reseziert. Patienten, die eine Exzision einer Rippe erhielten, d.h. Eine vollständige Exzision zur Diagnosestellung, erhielten anschließend eine Chemotherapie und / oder Strahlentherapie. Dies war ein Konzept, das hauptsächlich bei Kindern mit einem echten Sarkom einer einzelnen Rippe verfolgt wurde. Bei einer derart breiten Exzision eines auf eine Rippe begrenzten Sarkoms wurde diese von der Wirbelsäule exartikuliert und im Sinne einer totalen Kompartimentsresektion gut innerhalb des Knorpelsegments geschnitten.

Dr. Y.T. Kim (Seoul, Südkorea): Sie haben erwähnt, dass die intraoperative Strahlentherapie für diese Art von Patienten eine Rolle spielen kann. Ich denke, dass IORT in der Regel für den Bereich ist, in dem die externe Strahlenbehandlung nicht durchführbar ist. Der Brustwandtumor reicht jedoch normalerweise nicht aus oder liegt nicht sehr nahe am lebenswichtigen Organ. In welchem Fall haben Sie IORT in Ihrer Serie verwendet?

Dr. Warzelhan: Wir haben das verwendet, wenn die Resektion mit 2 cm Rändern nicht möglich war; zum Beispiel in der Nähe der Wirbelsäule.

Dr. Hasse: Wenn ich die Technik ergänzen darf: IORT wurde über einen Schlauch durch die Brust auf die innere Oberfläche des Operationsbereichs aufgetragen.

Dr. J.-F. Velly (Pessac, Frankreich): Was ist Ihre Politik, um vor der Behandlung eine Diagnose zu erhalten? Ich weiß, dass es bei solchen Primärtumoren multimodale Therapien gibt. Verwenden Sie eine offene Biopsie, um die Diagnose zu beurteilen?

Dr. Warzelhan: In den meisten Fällen haben wir eine Inzisionsbiopsie oder eine offene Biopsie verwendet.

Dr. Velly: Die meisten Fälle oder alle?

Dr. Warzelhan: In den meisten Fällen und fast in allen Fällen wurde mit den Onkologen und der Abteilung für Strahlentherapie diskutiert.

Dr. Hasse: Ich möchte hinzufügen, dass wir bei metastasierten Erkrankungen wie Brustkrebs oder Nierenzellen natürlich keine Narbenbiopsie oder Exzisionsbiopsie verwendet haben.