Zusammenfassung
Die zervikale Eileiterschwangerschaft (CEP) ist eine seltene Form der Eileiterschwangerschaft. Fälle, die früh in der Schwangerschaft diagnostiziert werden, können medizinisch behandelt werden, aber fortgeschrittenere Schwangerschaften erfordern oft eine Hysterektomie. Die Uterusarterienembolisation (VAE) ist ein neuartiger Ansatz zur CEP für diejenigen, die die Fruchtbarkeit erhalten möchten. Hier stellen wir den Fall einer 44-jährigen Frau mit einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Vaginalblutungen und Bauchschmerzen vor, bei der CEP diagnostiziert und erfolgreich mit bilateralen VAE (BUAE) in Kombination mit Methotrexat behandelt wurde. Eine 44-jährige Frau wurde der Notaufnahme mit einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Vaginalblutungen vorgestellt. Beta-hCG im Serum betrug 71.964 mIU/ml. Der transvaginale Ultraschall bestätigte CEP. Die Patientin wurde in die Geburtshilfe und interventionelle Radiologie überwiesen und schließlich mit BUAE und Methotrexat behandelt. Die Symptome verschwanden schnell und sie wurde nach 3 Tagen entlassen.
1. Einleitung
Eine Eileiterschwangerschaft ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die bei jeder Frau mit vaginalen Blutungen und Schmerzen im Unterleib ausgeschlossen werden muss. Zervikale Eileiterschwangerschaft (CEP) ist eine seltene Form der Eileiterschwangerschaft, bei der die Implantation im endozervikalen Kanal und nicht in der Gebärmutter erfolgt. Mehrere Behandlungsmöglichkeiten wurden in der Literatur beschrieben, einschließlich der medizinischen Behandlung mit Methotrexat (MTx) mit oder ohne KCL, aber Hysterektomie ist angezeigt, wenn die medizinische Behandlung fehlschlägt oder wenn die Frau hämodynamisch instabil ist . Die Uterusarterienembolisation (UAE) ist ein neuartiger Behandlungsansatz für diejenigen, die die Fruchtbarkeit erhalten möchten. Hier berichten wir über einen Fall einer zervikalen Eileiterschwangerschaft, die erfolgreich mit UAE und Methotrexat behandelt wurde.
2. Fallpräsentation
Eine 44-jährige G2P1011-Frau ohne signifikante Anamnese wurde der Notaufnahme (ED) mit einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Vaginalblutungen vorgestellt. Der Patient klagte auch über leichte Müdigkeit und Schwindel sowie Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten. Ihre letzte Regelblutung war 8 Wochen vor dem ED-Besuch. Der Patient war tachykardisch (Herzfrequenz 138 Schläge pro Minute) mit ansonsten normalen Vitalfunktionen. Bei der körperlichen Untersuchung hatte der Patient eine leichte suprapubische Empfindlichkeit, und die Beckenuntersuchung zeigte ein geschlossenes äußeres OS mit aktiven Vaginalblutungen. Ihr Hämoglobin und Hämatokrit waren 10.0 g/dL und 29.5%, beziehungsweise; Serum Beta-hCG war 71,964 mIU/ml. Der vorläufige transvaginale Ultraschallbericht wies auf eine 8-wöchige intrauterine Schwangerschaft mit Herzaktivität hin, der anschließende offizielle Bericht eines Radiologen bestätigte jedoch eine zervikale Eileiterschwangerschaft (CEP) an der hinteren Wand des Gebärmutterhalskanals (Abbildung 1). Die Tachykardie der Patientin besserte sich trotz 2 L normalem Salzbolus nicht, daher erhielt sie 2 Einheiten gepackte rote Blutkörperchen (PRBCs).
Aufgrund der Hypervaskularität der zervikalen Eileiterschwangerschaft empfahl der geburtshilfliche Berater eine Uterusarterienembolisation (VAE) mittels interventioneller Radiologie. Das Beckenangiogramm ergab, dass die Eileiterschwangerschaft hauptsächlich von der linken Uterusarterie versorgt wurde (Abbildung 2); die aufsteigenden Komponenten beider Uterusarterien wurden jedoch mit einem Mikrokatheter selektiert und mit Gelfoam embolisiert (9 cc für rechts und 6 cc für links, bzw.). Postembolisationsbilder zeigten eine zufriedenstellende Okklusion des Blutflusses (Abbildung 3).
(ein)
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Der Patient war nach BUAE stabil und wurde auf den Boden gebracht. Zusätzlich wurde intramuskuläres Methotrexat (MTx) 1 mg/kg am Tag 1 verabreicht. Folglich hörte die vaginale Blutung auf, Beta-HCG fiel auf 16.086 mIU / ml und ihre Vitalfunktionen blieben innerhalb normaler Grenzen. Sie erhielt Folsäure am Tag 2, um die Wirkung von Methotrexat zu neutralisieren. Ihr verbleibender Krankenhausverlauf war unkompliziert und ihr Beta-HCG sank an Tag 3 auf 3.646 mIU / ml. Sie erhielt am Tag 3 eine zweite Dosis Methotrexat 1 mg / kg IM und wurde ohne weitere Vaginalblutungen nach Hause entlassen. Am Follow-up-Tag 35 betrug das Beta-HCG des Patienten weniger als 1 mIU / ml. Alle Symptome waren abgeklungen und es war kein weiterer Eingriff erforderlich. Der Patient wurde zuletzt an Tag 51 zur IUP-Platzierung in der Klinik gesehen. Ihr Menstruationszyklus wurde nicht berichtet.
3. Diskussion
CEP ist die zweithäufigste Form der Eileiterschwangerschaft nach einer abdominalen Eileiterschwangerschaft mit einer gemeldeten Inzidenz von 1 von 1.000 bis 18.000 Schwangerschaften . Die Ätiologie von CEP ist nicht vollständig geklärt, aber zu den berichteten Risikofaktoren für CEP gehören entzündliche Erkrankungen des Beckens in der Anamnese, Rauchen, frühere Beckenoperationen, frühere Eileiterschwangerschaften, Intrauterinpessargebrauch, anatomische Anomalien, vorherige Kaiserschnitt, vorherige Gebärmutter- oder Gebärmutterhalsoperationen, In-vitro-Fertilisation und Diethylstilbestrol-Exposition . In einem Artikel von Paalman wurden 5 klinische Anzeichen einer zervikalen Eileiterschwangerschaft identifiziert: (1) uterusblutung ohne krampfartige Schmerzen nach einer Periode von Amenorrhoe, (2) erweicht und unverhältnismäßig vergrößerten Gebärmutterhals gleich oder größer als der korporale Teil der Gebärmutter (eine sanduhrförmige Gebärmutter), (3) Produkte der Empfängnis vollständig innerhalb beschränkt, und fest an, die Endozervix, (4) eine gemütliche interne os, und (5) eine teilweise geöffnete externe os . Die Diagnose einer CEP wird durch transabdominalen und / oder transvaginalen Ultraschall gestellt. Sonographische diagnostische Kriterien sind (1) leere Gebärmutterhöhle oder verdicktes Endometrium, (2) ausgedehnter und / oder vergrößerter Gebärmutterhals, (3) Schwangerschaftssack oder Plazentagewebe unterhalb des Niveaus des inneren OS, (4) negatives „Gleitorgan-Zeichen“ und (5) hohe peritrophoblastische Vaskularität bei Doppler-Untersuchung (Spitzengeschwindigkeit > 20 cm / s, Pulsatilitätsindex < 1.0) .CEP wird traditionell als hohes Risiko für Blutungen angesehen und wurde in der Vergangenheit mit Hysterektomie behandelt, was zu einem Verlust der Fruchtbarkeit führte . Mit Verbesserungen im Ultraschall ist eine frühzeitige Diagnose von CEP möglich, so dass die Möglichkeit besteht, konservatives medizinisches Management und interventionelle Maßnahmen anstelle eines chirurgischen Managements zu verwenden . Medizinische Behandlungsoptionen umfassen systemische oder lokale Injektion von Methotrexat, KCL, lokale Vasopressin-Injektion, lokales oder systemisches Prostaglandin, systemisches Mifepriston und intrauterine Spülung mit 3,5% H2O2 . Die Faktoren, die ein konservatives medizinisches Management begünstigen, sind eine frühzeitige Diagnose vorzugsweise vor 12 Wochen, niedrige Beta-hCG-Spiegel und das Fehlen von Herzaktivität . Hämodynamisch instabile Patienten oder solche, die keine medizinische Behandlung durchführen, benötigen jedoch eine Hysterektomie. Verma hat eine Fallserie von 24 CEP-Fällen gemeldet, die allein mit medizinischem Management erfolgreich behandelt wurden. In dieser Fallserie benötigte kein Patient eine Hysterektomie . Traditionell wurde es zur Kontrolle von Blutungen bei Beckentraumata und Blutungen bei Gebärmutterhalskrebs oder zur Behandlung von Uterusmyomen eingesetzt. UAE für CEP wurde ursprünglich als adjuvante Maßnahme zur Verringerung des mit Dilatation und Kürettage verbundenen Blutverlusts berichtet (D&C) . Es wurde Berichten zufolge in Kombination mit medizinischem Management, Kürettage und hysteroskopischer Resektion im Büro zur Behandlung von CEP eingesetzt . Bisher gibt es keine festgelegten Kriterien für die Verwendung von UAE in KEP. In einem Artikel von Zakaria et al. die Indikation für UAE lautet wie folgt: (1) anfängliches Beta-hCG beträgt > 34.000 mIU / ml; (2) Der Patient kann Methotrexat und Leucovorin (MTx / Leu) nicht vertragen . Unser Patient hatte keine Risikofaktoren für CEP. Obwohl der vorläufige Ultraschallbericht auf eine intrauterine Schwangerschaft hindeutete, wurde die Diagnose einer CEP von einem Radiologen bestätigt. Die Tatsache, dass der Patient nach 2 U PRBCs hämodynamisch stabil war, begünstigte eher ein konservatives medizinisches Management als eine Hysterektomie. Nach den von Zakaria et al. der Beta-hCG-Spiegel der Patientin über 34.000 mIU / ml machte sie zu einer Kandidatin für die MTx plus UAE-Behandlung .
Der Vorteil von UAE bei der Behandlung von CEP ist die Erhaltung der Fruchtbarkeit. Es gibt jedoch Nebenwirkungen, die mit UAE verbunden sind, einschließlich Uterusinfarkt, Ischämie oder Nekrose, Verletzung des Ischiasnervs und Nekrose der Blase oder des Rektums . In einer Fallserie benötigte 1 von 3 Patienten eine Hysterektomie aufgrund einer Nekrose des Uterusmyoms nach BUAE . Die Patientenaufklärung sollte Informationen über einen möglichen Fruchtbarkeitsverlust nach VAE enthalten. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirkung von UAE auf die Fruchtbarkeit zu bewerten .
4. Schlussfolgerung
Dieser Fall beschreibt einen Fall einer zervikalen Eileiterschwangerschaft, der konservativ mit systemischem Methotrexat in Kombination mit BUAE behandelt wurde. Dieser Fall veranschaulicht 2 wichtige Probleme beim Management von KEP.
Erstens wird CEP manchmal fälschlicherweise als intrauterine Schwangerschaft diagnostiziert. In diesem Fall schlug der erste vorläufige Bericht eine intrauterine Schwangerschaft vor. Obwohl CEP sehr selten ist, besteht ein hohes Blutungsrisiko. CEP sollte bei allen vermuteten intrauterinen Schwangerschaften ausgeschlossen werden.Zweitens kann UAE als Teil einer dringenden minimalinvasiven Behandlung der zervikalen Eileiterschwangerschaft eingesetzt werden. Dieser Patient wurde mit BUAE in Kombination mit systemischem Methotrexat behandelt. Die vaginalen Blutungen ließen nach und Beta-hCG nahm mit der Behandlung stetig ab. Unser Patient wurde in 3 Tagen ohne Komplikationen nach Hause entlassen. Wenn interventionelle radiologische Einrichtungen verfügbar sind, Notärzte sollten diesen neuartigen Ansatz für CEP in Absprache mit Geburtshelfern und interventionellen Radiologen in Betracht ziehen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagung
Dieser Fallbericht wurde vom Department of Emergency Medicine, Texas Tech University Health Science Center, El Paso, unterstützt. Die Autoren danken allen ihren Kollegen aus der Abteilung und dem University Medical Center, El Paso. Sie danken Dr. Mackay für die Anleitung und Überwachung der Patientenversorgung und Kommentar für das Papier. Sie möchten auch Dr. Watts für die Bearbeitung des Papiers danken, das ihnen geholfen hat, den Einblick in die Themen und die Literaturübersicht erheblich zu verbessern.
