Diskussion
CCAs können zufällig in der Neuroimaging gefunden werden oder können auf verschiedene Arten symptomatisch werden, einschließlich Ruptur. Obwohl selten, kann CCAs mit Ruptur in den Sinus cavernosus oder den Subarachnoidalraum auftreten. Direkte CCFs können auftreten, wenn ein CCA in den Sinus cavernosus reißt. In einer Studie betrug die Inzidenz von CCF durch einen rupturierten CCA 1,5%.3 Wenn ein CCA durch den Keilbeinknochen in die Kieferhöhle erodiert, kann ein Bruch zu einer katastrophalen Epistaxis führen. Erweiterung eines CCA in den Subarachnoidalraum, gelegentlich als ‚dural Taillierung‘ auf zerebrale Angiographie gesehen, kann zu SAH prädisponieren.4 Das Risiko einer SAH durch CCAs ist relativ zur Größe, wobei Aneurysmen <12 mm ein Bruchrisiko von 0% über 5 Jahre aufweisen, während Aneurysmen >25 mm ein Bruchrisiko von 6,4% über denselben Zeitraum aufweisen.5 CCAs mit einer Größe von 13-24 mm haben ein 5-Jahres-Bruchrisiko von 3,0%.5 In unserer Serie zeigten drei Patienten mit CCAs SAH und hatten keine anderen Aneurysmen, die bei der digitalen Subtraktionsangiographie identifiziert wurden. In allen drei Fällen begann der Hals des Aneurysmas in der A. carotis cavernosa, aber das Aneurysma wurde in den Subarachnoidalraum eingeführt.Häufiger treten CCAs entweder mit Schmerzen oder visuellen Symptomen auf, insbesondere wenn sie eine riesige Größe erreichen. Schmerzen sind in der Regel Gesichts- oder Retro-orbital in der Lage, aber generalisierte Kopfschmerzen können auch berichtet werden. Diplopie ist das häufigste visuelle Symptom und resultiert aus einer Parese des dritten, vierten oder sechsten Hirnnervs. Die Beteiligung einer der Abteilungen des fünften Hirnnervs kann in diesem Gebiet zu Analgesie oder Hypalgesie führen. Jede Kombination von Hirnnerven im Sinus cavernosus kann betroffen sein und der Grad der Symptome ist sehr unterschiedlich.6
Symptomatische CCAs, insbesondere solche, die gerissen sind oder kraniale Neuropathien verursachen, wurden traditionell behandelt, um eine erneute Blutung oder dauerhafte Okuloparese und Sehverlust zu verhindern.2 Mehrere Studien haben bessere Ergebnisse bei der Verbesserung oder Stabilisierung von Schmerzsymptomen und neuro-ophthalmologischen Defiziten bei Patienten mit CCAs gefunden, die eine Behandlung erhalten, als diejenigen, die dies nicht tun.7 8 Eine Studie ergab jedoch, dass die Behandlung nur bei Patienten mit Schmerzen, nicht jedoch bei Patienten mit Diplopie einen signifikanten Einfluss hatte.9 Visuelle Follow-up-Analysen wurden nicht in unsere Studie aufgenommen, da nur 86 Patienten (76%) Beschreibungen ihrer visuellen Symptome nach der Behandlung bei angiographischem Follow-up hatten. Die Einbeziehung von Daten aus dieser ausgewählten Gruppe von Patienten wäre keine genaue Widerspiegelung der 113 Aneurysmen, die in dieser Serie behandelt wurden, da Patienten mit wiederkehrenden oder Restsymptomen eher nachverfolgt werden und eine Selektion aufweisen Verzerrung.Traditionell wurden asymptomatische Läsionen, insbesondere wenn sie klein sind, nicht behandelt, da sie für den Patienten ein geringes Risiko darstellen.10 11 Es kann jedoch in Betracht gezogen werden, große asymptomatische CCAs in der Hoffnung zu behandeln, zukünftige Symptome zu verhindern, da diese Aneurysmen, wenn sie sich vergrößern, einen Masseneffekt auf Strukturen des Sinus cavernosus hervorrufen und möglicherweise zu kranialen Neuropathien führen können. Darüber hinaus können große CCAs die knochigen Grenzen des Sinus cavernosus umgestalten und in den Subarachnoidalraum oder die Kieferhöhle hineinwachsen, was zu einer möglichen SAH oder schweren Epistaxis führt, wenn sie reißen. In unserer Serie betrug die mittlere Größe von CCAs mit Hirnnervenlähmung 17 mm und CCAs mit SAH 15,3 mm.
Chirurgische Ansätze zur direkten Reparatur von CCAs sind technisch anspruchsvoll, insbesondere bei größeren Aneurysmen, und bergen ein hohes Risiko für Morbidität des Hirnnervs. Aus diesen Gründen endovaskuläre Ansätze haben das chirurgische Management als primäre Behandlungsmethode für CCAs weitgehend verdrängt. Es hat sich gezeigt, dass die endovaskuläre Behandlung der ICA, zunächst mit abnehmbaren Ballons und in jüngerer Zeit mit elektrolytisch abnehmbaren Spulen, eine wirksame Methode zum Ausschluss von CCAs aus dem Hirnkreislauf ist.12-15 Es besteht jedoch ein Risiko von bis zu 25%, einen Hirninfarkt zu entwickeln, wenn die ICA geopfert wird, ohne festzustellen, ob ein ausreichender kollateraler zerebraler Blutfluss vorhanden ist.16 Ballontest Der Verschluss der ICA, gefolgt von einer Einzelphotonenemissions-CT oder einer anderen Bildgebung, kann dazu beitragen, festzustellen, bei welchen Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung von Hirninfarkten besteht, und ermöglicht die Durchführung eines extrakraniellen bis intrakraniellen Bypasses vor dem ICA-Opfer.17 18 Alternativ hat sich auch gezeigt, dass ein Ballontestverschluss mit blutdrucksenkender Herausforderung und klinischer Untersuchung ein akzeptables Mittel ist, um ohne quantitative Bildgebung auf den Kollateralkreislauf zuzugreifen.19
Obwohl ICA-Opfer manchmal notwendig sind, ist die Aneurysma-Obliteration mit ICA-Konservierung die wünschenswerteste Behandlungsmethode. Dies kann in kleineren CCAs mit schmalen Hälsen mit abnehmbaren Spulen allein erreicht werden.20 Leider sind viele CCAs, die behandelt werden müssen, groß und können extrem breite Hälse haben, die manchmal sogar die gesamte ICA umfassen. Die Ballonumgestaltung des Aneurysma-Halses kann bei der Behandlung einiger weithalsiger CCAs verwendet werden, ist jedoch von begrenztem Nutzen, wenn das Aneurysma fusiform ist oder keinen erkennbaren Hals aufweist. Mit dem Zusatz von neurovaskulären Stents zum neurointerventionellen Armamentarium können auch diese extrem herausfordernden Läsionen mit ICA Preservation behandelt werden. Stent Assisted Coiling, entweder mit den Open Cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) oder Closed Cell Enterprise (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, USA) Stents, ermöglicht die Rekonstruktion der ICA-Wand gefolgt von Embolisation des Aneurysmas. Dies ist derzeit unsere bevorzugte Behandlungsmethode für große CCAs mit weitem Hals, wobei fast die Hälfte der Fälle in unserer Serie eine Stentunterstützung erfordert (47%). Aufkommende endovaskuläre Behandlungsoptionen für diese Läsionen umfassen leicht navigierbare abgedeckte Stenttransplantate, eigenständige Flussumlenker wie das Pipeline-Embolisationsgerät (ev3, Irvine, Kalifornien, USA) und flüssige Emboliemittel wie Onyx (ev3).
Die Raten der unvollständigen Behandlung, des Wiederauftretens und der erneuten Behandlung sind hoch, wenn große CCAs über den endovaskulären Weg mit ICA-Konservierung behandelt werden. Insbesondere hatten wir eine 25% ige Rate von Restaneurysmen bei der Nachuntersuchung, wobei 12% der Patienten ein Nachwachsen zeigten und 11,5% signifikant genug waren, um eine erneute Behandlung zu erfordern. Das Risiko einer endovaskulären Behandlung von CCAs ist jedoch gering, da in unserer Serie nur 3,5% klinisch signifikante thromboembolische Ereignisse auftreten.
