Der Schlüssel zur Patientenauswahl, sagt Bruce Perler, besteht darin, sich nicht auf das chronologische Alter, sondern auf das physiologische Alter und gesundheit: „Wenn man darüber nachdenkt, muss man insgesamt ziemlich gesund sein, um 80 oder 90 zu erreichen.“Mit 94 hat Doris Russell eine Trainingsroutine, die die meisten Menschen in ihrem halben Alter beschämt. Sie schwimmt dreimal pro Woche Runden und nimmt jährlich an den Maryland Senior Olympics und den YMCA Nationals teil. Aber vor drei Jahren hatte Russell eine Reihe von vorübergehenden ischämischen Anfällen. Da diese Mini-Schlaganfälle Vorläufer eines ausgewachsenen ischämischen Schlaganfalls sind, könnten sie nicht nur Russells Training entgleisen, sondern auch verheerende neurologische Verletzungen auslösen. Als der spry nonagenarian im Büro des Johns Hopkins Gefäßchirurgen Bruce Perler landete, war die Entscheidung, mit der Karotisendarteriektomie fortzufahren, ein Kinderspiel.“Schlaganfälle sind bei älteren Menschen aufgrund ihrer geringeren physiologischen Reserve besonders schwächend, aber auch, weil das alternde Gehirn dazu neigt, bereits bestehende mikrovaskuläre Schäden zu haben, so dass die Auswirkungen eines Schlaganfalls umfangreicher und klinisch schwerwiegender sein können“, sagt Perler.Russell gehört zu einer wachsenden Zahl von Menschen über 70, die sich sowohl therapeutischen als auch präventiven Karotisendarterektomien unterziehen. Tatsächlich sind etwa 40 Prozent der fast 2.000 Carotis-Patienten, die Perler operiert hat, in ihren 70ern, 80ern und 90ern. Die Durchführung von Karotisoperationen bei älteren Patienten mit symptomatischer Erkrankung — gekennzeichnet durch TIAs und bemerkenswerte Karotisverschluss — ist nicht umstritten, sagt Perler.“Zwischen 30 und 40 Prozent der Menschen, die einen Mini-Schlaganfall haben, haben einen ausgewachsenen Schlaganfall“, sagt Perler. „Nichts zu tun stellt ein ernstes Risiko dar.“Die Durchführung einer Operation bei asymptomatischen Erkrankungen in dieser fortgeschrittenen Altersgruppe bleibt jedoch umstritten, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis weniger klar ist. Doch Perler sagt, wenn es richtig gemacht wird, ist das Verfahren — sanft Abziehen der verkalkten atherosklerotischen Plaque von der Arterienwand — sowohl sicher als auch gerechtfertigt.Ältere symptomfreie Patienten mit erheblichem Karotisverschluss – 80 bis 90 Prozent oder mehr — profitieren von einer präventiven Operation, da das Risiko eines ausgewachsenen Schlaganfalls groß ist.
Perler zitiert den Fall eines 90-jährigen Mannes, der zunächst eine 90-prozentige Stenose der rechten Halsschlagader aufwies und sich für eine medikamentöse Therapie und wachsame Beobachtung entschied. Sechs Jahre später war seine rechte Halsschlagader, die bis dahin vollständig verschlossen war, nicht mehr operierbar, und er hatte eine 95-prozentige Blockade in seiner linken Halsschlagader entwickelt. Dieser Befund bewegte die Nadel. Der Patient ging mit einer linken Karotis-Endarteriektomie voran und wurde Perlers — und möglicherweise Johns Hopkins – ältester Endarteriektomie-Patient.Die Anpassung der intraoperativen und postoperativen Versorgung an die physiologischen Bedürfnisse älterer Menschen kann das Risiko und damit die sorgfältige Patientenauswahl minimieren, sagt Perler.
Zum Beispiel verwenden Johns Hopkins Anästhesisten minimale Sedierung, und der Patient ist sofort nach der Operation wach, die etwa eine Stunde dauert. Die meisten gehen am nächsten Tag nach Hause. Eine sorgfältige präoperative Untersuchung und Ultraschall können die Okklusion — normalerweise an der Carotis—Bifurkation – lokalisieren und einen kleineren Einschnitt sicherstellen. Und da die Karotisstenose hauptsächlich durch atherosklerotische Plaque angeheizt wird, sollten alle Patienten Statine einnehmen, fügt Perler hinzu, da diejenigen, die sie einnehmen, insgesamt besser abschneiden. „Wenn sie noch kein Statin einnehmen“, sagt er, „stellen wir sicher, dass sie eines einnehmen, idealerweise mindestens einen Monat vor der Operation.“
