Willkommen zu dieser Ausgabe von ECG Pointers, einer emDOCs-Serie, die Ihnen Tipps zu EKGs mit hoher Ausbeute gibt, um Ihre Interpretationsfähigkeiten scharf zu halten. Für einen tieferen Einblick in EKGs werden wir Links zu anderen großartigen EKG-Schäumen hinzufügen!
Der Fall:
Sie erhalten einen Anruf von EMS, dass sie einen 72-jährigen alkoholisierten Mann mitbringen, der von seiner Familie tot aufgefunden wurde. Seine anfängliche Traumabewertung ist unauffällig, aber wenn Sie ihn zum CT-Scanner bringen, finden Sie eine intraparenchymale Blutung. Derzeit gibt es keine Betten auf der Intensivstation, daher müssen Sie ihn einige Stunden in Ihre ED einsteigen, bis eines der Betten frei ist. Es ist eine geschäftige Schicht, und Sie versuchen immer wieder, sich durch Patienten zu bewegen. Ungefähr 2 Stunden später kommt eine Ihrer Krankenschwestern, um Ihnen mitzuteilen, dass Ihr Patient immer hypertensiver und bradykarder wird. Seine Herzfrequenz war so niedrig wie 30. Sie reicht dir das.:
Dieses EKG zeigt den Sinusrhythmus mit einer Rate von 47. Es gibt eine einzelne P-Welle vor jedem QRS, was einen Herzblock oder ventrikulären Rhythmus unwahrscheinlich macht. Sie überprüfen seine Vitalwerte in den letzten 2 Stunden und sehen, dass seine Herzfrequenz bei der Aufnahme in den 80er Jahren war und jetzt auf die 30er Jahre gesunken ist, während sein Blutdruck anfangs 110/54 war und jetzt auf 187/125 gestiegen ist! Was könnte passieren?
Die Darstellung dieses Patienten ist sehr besorgniserregend für die Cushing-Triade, die ein Zeichen für einen bevorstehenden Hirnbruch ist. Cushings Triade (zuerst vom Neurochirurgen Dr. Harvey Cushing beschrieben) lautet:
- Hypertonie
- Bradykardie
- Unregelmäßige Atmung
Warum sehen wir diese Symptome bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck?
Hoher intrakranieller Druck (ICP) ist lebensbedrohlich. Es bewirkt eine Abnahme des zerebralen Blutflusses (CBF), was zu einem Anstieg des Kohlendioxids (CO2) führt. Dies löst eine sympathische Reaktion aus, die den Körper glauben lässt, dass das Gehirn nicht genug Blut bekommt. Es weist den Rest des Körpers an, sich festzuklemmen (Vasokonstriktion), um mehr Blut zum Gehirn zu schicken. Dies wird als Erhöhung des mittleren arteriellen Drucks (MAP) symbolisiert, um den zerebralen Perfusionsdruck (CPP) zu erhöhen. Die Barorezeptoren im Aortenbogen und in den Halsschlagadern sehen den erhöhten Blutdruck und versuchen, dem Herzen zu sagen, dass es sich entspannen soll, was zu Bradykardie führt, aber das Gehirn ist immer noch unter Belastung. Dies wird zu einem Teufelskreis des Gehirns, das versucht, mehr Blut zu bekommen, und der Barorezeptoren, die versuchen, auszugleichen, so dass Sie Bluthochdruck und Bradykardie sehen.
Welche anderen EKG-Veränderungen können Sie bei einem Patienten mit erhöhtem Hirndruck sehen?
Nun, fast alles! Ein kürzlich erschienener Übersichtsartikel von Takeuchi et. Al. veröffentlicht im Journal of Clinical Neuroscience festgestellt, dass EKG-Veränderungen extrem häufig sind. Sie untersuchten EKGs, die innerhalb von 24 Stunden für 118 Patienten mit einer intrakraniellen Blutung erhalten wurden, und stellten fest, dass 66 Patienten (56%) EKG-Veränderungen aufwiesen. Die Änderungen, die sie fanden, waren:
- ST-Depression (24%)
- Linksventrikuläre Hypertrophie (20%)
- Korrigierte Verlängerung des QT-Intervalls (QTc) (19%)
- T-Wellen-Inversion (19%).
Es wird angenommen, dass solche Veränderungen neurogen vermittelt sind und eine Herzischämie oder einen Infarkt nachahmen können. Es gibt Fallberichte von Patienten, die sich außerhalb des Krankenhauses im Krankenhaus präsentieren Herzstillstand, und sobald ROSC erhalten ist, haben sie ein EKG, das mit STEMI übereinstimmt. Das Katheterlabor wird aktiviert, und der Patient hat saubere Herzkranzgefäße, aber später wird eine intrakranielle Blutung diagnostiziert . Diese Patienten können auch erhöhtes Troponin haben, was die Diagnose weiter verwirrt.
Was sind „zerebrale“ T-Wellen?
„Zerebrale“ T-Wellen sind tiefe, symmetrische, invertierte T-Wellen, die in einem EKG bei Patienten mit großen intrakraniellen Blutungen beobachtet werden. Der genaue Mechanismus einer Kopfblutung, die EKG-Veränderungen verursacht, ist derzeit unbekannt. Dr. Levis veröffentlichte kürzlich ein großartiges Beispiel für zerebrale T-Wellen im Permanente Journal im Jahr 2017 :
Beachten Sie die tiefen, symmetrischen und invertierten T-Wellen, besonders auffällig in V3-V6. Diese stimmen mit „zerebralen“ T-Wellen überein.
Das Leben auf der Überholspur hat eine Reihe interessanter Beispiele für EKG-Veränderungen von Patienten mit intrakraniellen Blutungen, insbesondere „zerebralen“ T-Wellen. Sie können diese sehen unter: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/
Schlussfolgerungen des Falls:
Unser Patient wurde zum CT-Scanner gebracht und hatte eine große intrakranielle Blutung mit mehreren Millimetern Mittellinienverschiebung. Er wurde zur Dekompression in den OP gebracht.
Nehmen Sie Punkte mit nach Hause:
- Bei Patienten mit intrakraniellen Blutungen können Hypertonie und Bradykardie Anzeichen dafür sein, dass ein Bruch auftritt.
- Es gibt viele unspezifische EKG-Veränderungen bei Patienten mit intrakraniellen Blutungen, einschließlich ST-Veränderungen, QT-Verlängerung und T-Wellen-Inversionen.Gelegentlich können diese Veränderungen akute Koronarsyndrome einschließlich STEMI nachahmen und zu Fehldiagnosen, unnötigen Thrombolytika oder PCI führen.
- Manchmal ist es nicht das Herz…
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LIFTL präsentiert einen großartigen Fall von EKG-Befunden mit erhöhtem ICP.
Dr. Smith liefert auch einige großartige Beispiele auf Dr. Smiths EKG-Blog.
