Zusammenfassung

Bewusstlosigkeit in Rückenlage ist ein relativ seltenes Ereignis, das Untersuchungen nach so unterschiedlichen Ursachen wie Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämien und nächtlicher Epilepsie erfordert. Neural vermittelte Synkope wird selten als Ursache für Symptome bei Bewusstlosigkeit in Rückenlage aufgrund des Fehlens von orthostatischem Stress und der relativen Erhaltung der zerebralen Perfusion in Verbindung gebracht, aber wir berichten hier über einen Fall von wiederkehrenden, atypische und lästige vasovagale Synkope, die nachts in Rückenlage auftritt. Die Diagnose, die durch Head-Up-Kipptischtests und konservatives Management unterstützt wurde, führte zu einer vollständigen Auflösung der Symptome.

Einleitung

Synkope in Rückenlage ist ein seltenes Symptom, das am häufigsten (im Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen) in Verbindung mit strukturellen Herzerkrankungen und Arrhythmien auftritt. 1 Eine vasovagale Synkope in Rückenlage tritt aufgrund des Fehlens von orthostatischem Stress und des Vorhandenseins von Gravitationseffekten, die eine ausreichende zerebrale Perfusion aufrechterhalten, selten auf. 2 Hier berichten wir über den Fall eines 65-jährigen Mannes mit wiederkehrender nächtlicher Präsynkope in Rückenlage und Synkope infolge einer ungewöhnlichen Darstellung einer vasovagalen Synkope.

Der Fall

Ein 65-jähriger Mann wurde zur Untersuchung von rezidivierenden Präsynkopen und Synkopen überwiesen. Er beschrieb seit 1986 bei vielen Gelegenheiten eine Präsynkope, die fast immer auftrat, wenn man nachts nach dem Verzehr einer späten Mahlzeit, insbesondere einer fettigen oder würzigen Mahlzeit, flach im Bett lag. Bei drei dieser Gelegenheiten gingen seine Symptome zu einer Synkope über. Während einer Episode fühlte er sich verschwitzt, klamm und übel, mit schwerer Dyspepsie. Bei der Genesung erbrach er sich oft und hatte weitere zentrale Brustschmerzen. Das letztere Symptom führte zu drei Einweisungen ins Krankenhaus. Oberflächenelektrokardiogramme zeigten keine ischämischen Veränderungen und die Herzenzyme waren zu keinem Zeitpunkt erhöht. Der Patient hatte auch vier Episoden von erigierter Synkope nach längerem Stehen in der Kirche erlebt. Der Patient hatte eine komplexe Vorgeschichte mit Vorhofflimmern (warfarinsiert und digitalisiert), Bluthochdruck (kontrolliert durch Bendrofluazid), Hypogonadismus, Osteoporose und Arthritis.

Ambulantes EKG und Echokardiogramm waren bei der Diagnose nicht hilfreich und zeigten Vorhofflimmern mit einer kontrollierten ventrikulären Rate bei ersterem und einer normalen linksventrikulären Funktion bei letzterem. Wir fuhren dann mit dem 70 ° Head up Tilt Table-Test fort. Elf Minuten nach Beginn unseres italienischen Standardprotokolls 3 entwickelte er seine üblichen präsynkopalen Symptome. In den nächsten zwei Minuten sank der Blutdruck vor der Herzfrequenz, wobei die Synkope mit einer minimalen Herzfrequenz von 26 Schlägen pro Minute und einem nicht aufnehmbaren Blutdruck anstieg. 4 Das Bewusstsein wurde bei der Annahme der Rückenlage sofort wiederhergestellt.

Angesichts der Länge der Anamnese und des positiven Neigungstests wurde die vasovagale Synkope als die wahrscheinlichste Diagnose angesehen. Die beiden atypischen Merkmale für die vasovagale Synkope in diesem Fall waren die Rückenlage der Ereignisse und die Brustschmerzen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Brustbeschwerden eine Manifestation des gastroöspagealen Refluxes waren, der durch den Verzehr von Nahrungsmitteln spät in der Nacht hervorgerufen wurde, wobei der resultierende Schmerz psychische Belastung verursachte, die ausreichte, um ein vasovagales Ereignis auszulösen. Es wurden konservative Ratschläge zur Prävention und Behandlung der vasovagalen Synkope gegeben. Der Patient änderte seine Ernährung und seine Essgewohnheiten und die Symptome lösten sich auf, ohne dass weitere pharmakologische Eingriffe erforderlich waren.

Diskussion

Wenn ein Patient nachts bewusstlos wird, werden in der Regel Epilepsie, Herzrhythmusstörungen, Schlafstörungen, Hyperventilationsattacken und Hypoglykämie diagnostiziert. 5 Was nicht oft als mögliche Ursache für einen nächtlichen Kollaps angesehen wird, ist die vasovagale Synkope. In den meisten Fällen spricht eine Synkope, die auftritt, während der Patient in Rückenlage liegt, gegen die meisten Formen einer neural vermittelten Synkope (Karotissinus-Syndrom ist möglicherweise eine Ausnahme). 2 Dies ist einer von nur wenigen Fällen einer vasovagalen Synkope in Rückenlage, über die jemals berichtet wurde.

Krediet et al.6 berichten über eine Reihe von 13 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 45 Jahren, bei denen eine wiederkehrende vasovagale Synkope den Schlaf unterbrach. Die Patienten hatten eine Vorgeschichte, die mit einer vasovagalen Synkope übereinstimmte, und die meisten hatten tagsüber vasovagale Episoden als Reaktion auf häufige Auslöser erlebt. Sieben Patienten hatten positive unprovozierte Head-up-Tilt-Tests mit typischen Prodromalsymptomen. Interiktales Elektroenzephalogramm wurde auch bei sieben Patienten durchgeführt, von denen nur einer epileptiforme Aktivität zeigte. Iskos et al.2 melden Sie zwei Fälle von rückenliegender Synkope. In beiden Fällen trat eine Synkope kurz nach der Einnahme der Rückenlage auf, insbesondere nachts. Einer der Patienten hielt stabile Herzfrequenz und Blutdruck während einer drug free head up tilt table Studie, aber nach der Rückkehr in die horizontale Position entwickelt eine zwei-Sekunden-pause und begleitende Hypotonie im Zusammenhang mit typischen prodromalen Symptomen. Es wird vorgeschlagen, dass die umgekehrte Neigung (d. H. Das Bewegen des Patienten von der aufrechten Haltung in die Rückenlage) ein nützlicher bestätigender diagnostischer Test sein kann, wenn er mit dieser Entität konfrontiert wird.

Der Mechanismus der vasovagalen Synkope ist immer noch umstritten. Abnormale autonome Reaktionen auf verschiedene Reize verursachen reflexvermittelte Veränderungen der Herzfrequenz oder des Gefäßtonus in dem Maße, in dem die zerebrale Perfusion nicht ausreichend aufrechterhalten werden kann. Eines der Fällungsmittel für die vasovagale Synkope kann die kardiale Vorlast sein, die sekundär zum peripheren venösen Pooling ist. 7 , 8 Bei rückenliegender Synkope ist es unwahrscheinlich, dass dieser Mechanismus angewendet wird. Es ist auch bekannt, dass unangenehme Emotionsreize selbst bei anfälligen Menschen eine vasovagale Reaktion auslösen können, selbst wenn keine Gravitationsbeanspruchung vorliegt. 9 Es wird angenommen, dass eine situative Synkope, beispielsweise eine Defäkations- oder Hustensynkope, durch Stimulation der medullären Vasodepressor-Region des Hirnstamms durch plötzliche Aktivierung von Mechanorezeptoren im gesamten Körper (Herz, Lunge, Darm und Blase) vermittelt wird. 7 , 8 In Bezug auf den oben dargestellten Fall ist die wahrscheinlichste Erklärung für die Synkope die Aktivierung des Schmerzreizes, der als sekundär zum gastroösfagealen Reflux vermutet wird, über Modulation autonomer Reflexe. Es ist auch möglich, dass Dehnungsrezeptoren in der Speiseröhre aktiviert wurden.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass neural vermittelte Synkopen atypisch auftreten können, wie unser Fall zeigt. Vasovagale Synkopen sollten als Ursache für nächtliche Synkopen angesehen werden, nachdem schwerwiegendere Diagnosen wie strukturelle Herzerkrankungen, Herzrhythmusstörungen und Epilepsie ausgeschlossen wurden. Die Fehldiagnose von Anfällen kann erhebliche Folgen für den Patienten haben, insbesondere in Bezug auf das Fahren und unangemessene und invasive Untersuchungen sowie potenziell toxische Medikamente. 5 Die vasovagale Synkope ist eine wichtige Diagnose, da der Zustand gutartig ist und der Patient beruhigt werden kann. Eine sorgfältige Anamnese, einschließlich Zeugenanamnese, falls verfügbar, und eine Untersuchung sind wichtig, um die Diagnose zu stellen. Eine Geschichte der Tages Synkope als Reaktion auf gemeinsame Auslöser und ein positiver Neigungstest kann die Diagnose unterstützen. 6

Interessenkonflikt : keiner deklariert