Eine der seltsamsten Präsentationen auf der CROI 2008 umfasste drei Fallberichte über die HIV-Übertragung auf Babys, wenn ihre HIV-infizierten Betreuer die Nahrung der Babys vorgekaut hatten. Ich setzte mich mit Dr. Kenneth Dominguez, einem Epidemiologen bei der CDC , und den beiden Ärzten zusammen, die den Bericht erstellt hatten: Dr. Aditya Gaur vom St. Jude Children’s Research Hospital in Memphis, Tennessee. und Dr. Charles Mitchell von der Leonard M. Miller School of Medicine an der Universität von Miami.

Bonnie Goldman: Könnten Sie Ihre Studie zusammenfassen?

Kenneth Dominguez: Sicher. Im Wesentlichen haben wir herausgefunden, dass es drei Fälle von Kindern gab, von denen wir glauben, dass sie HIV-infiziert waren, indem sie vorgekaute Nahrung von ihrer Bezugsperson zu sich nahmen.1

Bonnie Goldman: Können Sie beschreiben, was das bedeutet?

Kenneth Dominguez: Sicher. Im Wesentlichen bedeutet es vorkautes Essen. Was passiert, ist, dass Betreuer manchmal Nahrung für ihre Säuglinge vorkauen, aus welchem Grund auch immer, nur um es für die Kinder schmackhafter zu machen.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Nachdruck mit Genehmigung.
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Bonnie Goldman: Wie wird es geliefert? Wird es in eine Schüssel gegeben und dann mit einem Löffel gefüttert? Oder ist es geküsst? Ich habe gelesen, dass es auch so gemacht werden könnte.

Kenneth Dominguez: Ich denke, an dieser Stelle haben wir nicht viele Informationen über das tatsächliche Verfahren. Das müssen wir weiter untersuchen. Das ist etwas, woran die CDC sehr interessiert ist.Bonnie Goldman: Es stellt sich heraus, dass dies auch für das H-Pylori-Risiko erwähnt wurde?2 Kenneth Dominguez: Ja, es gab eine Reihe anderer Organismen, die durch das Vorkauen der Nahrung verbreitet wurden – viele Fallstudien. Aber in Bezug auf die Arbeit, an der CDC gearbeitet hat, sind diese drei Fälle von HIV-Infektion. Darauf konzentrieren wir uns in Bezug auf unsere Präventionsbotschaft.

Bonnie Goldman: Können Sie die drei Fallstudien besprechen?Kenneth Dominguez: Die drei Fallstudien: Zwei der Fälle ereigneten sich in den 1990er Jahren in Miami an Dr. Mitchells Institution an der University of Miami. Einer der Fälle wurde von einer HIV-infizierten Mutter geboren. Das Kind wurde ohne HIV geboren – wenn Sie die Tests frühzeitig durchführen. Dann wird das Kind später serokonvertiert. Es stellt sich also die Frage: Warum serokonvertiert das Kind dann? Warum hat sich das Kind mit HIV infiziert, nachdem es nicht infiziert geboren wurde?

Nach einer sehr gründlichen Untersuchung, nach allen möglichen Übertragungswegen zu fragen – nach sexuellem Missbrauch, Nadelstichen, Bluttransfusionen – all diese anderen Dinge waren negativ.

Was sie herausfanden, war, dass die Bezugsperson Nahrung für das Kind vorgekaut hatte. Das war wirklich der einzige Risikofaktor, den sie sich einfallen lassen konnten.

Der zweite Fall in Miami, der ebenfalls in den 90er Jahren auftrat, war ein HIV-nicht infiziertes Kind einer Mutter, die HIV-nicht infiziert war. Die Mutter war zunächst nicht infiziert. Dieses Kind wurde von der Großtante, einer HIV-infizierten Verwandten, mit vorgekautem Essen gefüttert. Das war der Mutter unbekannt. Gelegentlich ging das Kind hinüber, um Zeit mit der Großtante zu verbringen, und sie kaute Essen für das Kind vor.

Charles Mitchell: Das Kind lebte tatsächlich bei der Großtante im Alter von neun bis 14 Monaten bei der Mutter.

Bonnie Goldman: Wie lange dauert die Fütterung? Ist es im Allgemeinen eine lange Dauer?

Kenneth Dominguez: In Bezug auf die Exposition, die wir gesehen haben?

Bonnie Goldman: Ja.

Kenneth Dominguez: In zwei der Fälle wissen wir, dass es eine lange Dauer gab. In einem von ihnen haben wir nicht wirklich einen Zeitraum. Sie sagte nur, dass sie vorgekaut hatte, aber sie erinnerte sich nicht an den genauen Zeitraum, in dem es auftrat. Aber wir wissen, dass es in zwei Fällen Faktoren gab, die die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung erhöhen würden, und das wäre Blut im Mund der Mutter.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; Zusammenfassung 613b. Nachdruck mit Genehmigung.
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Zwei der Betreuer — es gab einen Bericht über schlechte Mundhygiene und Zahnfleischbluten. Es war wahrscheinlich, dass Blut mit dem Speichel gemischt wurde, was biologische Plausibilität für die Übertragung durch Fütterung der Kinder durch diese Methode bietet. Im dritten Fall hatten wir keine Informationen über die Mundhygiene der Mutter.

Das sind wirklich wichtige Informationen. Eines der Dinge, die wir betonen wollen, ist, dass es nicht unbedingt nur der Akt des Vorkauens ist, aber sehr wahrscheinlich ist es das Blut im Speichel, das dann in das Kind gelangt – wenn das Kind zahnt, ist die Mundschleimhaut irgendwie kompromittiert. Entweder zahnen sie, oder sie haben eine andere Entzündung im Mund, die es dem Virus ermöglicht, in das Kind zu gelangen.Bonnie Goldman: Ist das nicht ein eher seltenes Ereignis, dass jemand Zahnfleischbluten hat und das Kind zahnt, und es gibt genug Blut, um in die Nahrung zu gelangen, die vorgekaut wird?

Kenneth Dominguez: Wir denken, dass es eine seltene Situation ist. Tatsache ist, dass wir in einem Jahrzehnt drei Fälle hatten, die gemeldet wurden. Aber es wären auch sehr schwierige Fälle, über die man nachdenken könnte, weil die Leute normalerweise nicht danach fragen. Aber die Tatsache, dass es passiert ist – ich denke, wir haben etwas aus diesen drei Fällen zu lernen.

Sie versuchen uns etwas zu sagen: Bitte schauen Sie sich das genauer an. Beschreiben Sie wirklich, was los ist. Wie verbreitet ist dieses Verhalten in der Allgemeinbevölkerung? Auch in internationalen Umgebungen, wo die Mundhygiene möglicherweise nicht einmal so gut ist wie hier in den USA, und es gibt ein höheres Maß an HIV-Infektionen. In Verbindung mit schlechter Mundhygiene und viel höheren HIV-Raten könnte dies in den Entwicklungsländern zu einem noch wichtigeren Problem werden.

Bonnie Goldman: Könnten Sie mir etwas über die ethnische Zugehörigkeit der Patienten erzählen?Charles Mitchell: Die beiden in Miami waren beide schwarz.

Bonnie Goldman: Sind sie aus bestimmten Ländern in Afrika? Sind das neue Einwanderer?

Charles Mitchell: Eine Familie war Afroamerikaner, die andere Familie war afrikanisch-karibisch.

Bonnie Goldman: Wurden sie in den USA geboren?

Charles Mitchell: Ich weiß nichts davon in Bezug auf die Mutter des zweiten Falles, die afrikanische Karibik. Aber soweit ich weiß, hatte sie einige Jahre in diesem Land gelebt. Die andere Mutter und das Kind wurden beide in den Vereinigten Staaten in Miami geboren.Bonnie Goldman: Es ist überraschend, dass es sich nicht um eine Gruppe neuer Einwanderer handelte, denn es scheint, dass diese Praxis des Vorkauens in Asien, in Afrika – in Westafrika – sehr verbreitet ist.

Charles Mitchell: Das mag ein falscher Eindruck sein. Möchten Sie das näher erläutern?Kenneth Dominguez: Ich denke, wenn man mit Leuten anekdotisch spricht, haben viele Kliniker wirklich nicht viel über diese Praxis gehört. Wenn Sie in die Literatur schauen, sehen Sie diese Fallberichte von vorkauenden Lebensmitteln, die mit bestimmten Krankheitserregern in Verbindung gebracht werden. Es gibt wirklich nicht viele Informationen über dieses spezielle Verhalten. Aditya hat einen Artikel entdeckt, den Sie vielleicht erwähnen möchten.

Aditya Gaur: Sicher. Bei der Überprüfung der Literatur, die gefunden wurde, eine Veröffentlichung in der Mitte der 1980er Jahre aus dem Mittleren Westen der Vereinigten Staaten, wo sie 60-plus Frauen, die Mehrheit Afroamerikaner, über die Praxis der Pre-Mastikation gefragt. Es war bedeutsam. Unser Bericht bezieht sich auf die genaue Zahl – ich weiß nicht, ob Sie sich erinnern – aber es waren mehr als 60 Prozent, die entweder vorgekaut hatten oder über die Praxis des Vorkauens Bescheid wussten.Dann, etwa acht Jahre später, gab es einen Bericht aus Texas, der über Fallstudien von Patienten sprach, in denen sie diese Praxis sahen und sie mit einem anderen Erreger einer Infektionskrankheit in Verbindung brachten.Ich denke, diese und unsere, und dann gibt es eine FDA / CDC-Umfrage, die gerade analysiert wird, zeigen, dass es in den Vereinigten Staaten keine nicht existierende Praxis ist, trotz der Verfügbarkeit von Babynahrung und Mixern. Das ist eine unserer Hauptbotschaften: Die Anbieter in den USA darauf aufmerksam zu machen, damit sie die Frage stellen können. Denn manchmal, was Sie nicht fragen, wissen Sie nicht, und Patienten können einfach davon ausgehen, dass dies normal ist.Charles Mitchell: Da diese Fälle tatsächlich in unserer Screening-Klinik aufgetreten sind – in der Babys von HIV-infizierten Müttern getestet werden, um festzustellen, ob sie selbst geboren wurden -, finden unsere Mitarbeiter Fälle, in denen die Mutter zugibt, entweder über die Praxis Bescheid zu wissen oder zuzugeben, dass sie die Praxis durchgeführt haben, und dies ist nicht nur auf Afroamerikaner beschränkt.

Kenneth Dominguez: Das ist eine der wichtigsten Botschaften: Wir möchten, dass die Kunden wissen, dass diese Praxis ein zusätzliches Übertragungsrisiko haben kann, insbesondere wenn Sie HIV-infiziert sind, sollten Sie wegen dieser drei Fälle, die wir aufgedeckt haben, wirklich nicht für Ihr Kind vorkauen. Ich denke, es wirft den Verdacht auf, dass dies etwas ist, was da draußen passieren könnte, und wir wollen, dass die Leute sich dessen bewusst sind.

Bonnie Goldman: Es ist interessant, dass die Fälle sehr weit auseinander lagen und dass Sie gerade jetzt diese Daten auf dieser Konferenz präsentieren werden. Es gab keine Daten in der Zusammenfassung, also dachte ich, das wäre gerade passiert. Könntest du darüber reden?

Kenneth Dominguez: In Bezug auf den Zeitpunkt der Fälle? Die ersten beiden Fälle ereigneten sich Mitte der 1990er Jahre. Einer der Gründe, warum wir so lange gewartet haben, um diese Fälle zu melden, ist, dass – eine andere Sache, die ich zuvor nicht erwähnt habe, war, dass wir in der Lage sind, etwas namens phylogenetische Studien zu machen, wo wir einen DNA-Fingerabdruck machen, um zu sehen, ob die Viren, die in der Bezugsperson sind, oder die Person, die auf das Kind übertragen hat, und das Kind das gleiche Virus sind. In einem der beiden Miami-Fälle gab es ein Match. Im zweiten Fall war die Großtante tatsächlich verstorben, bevor sie Blutproben von ihr bekommen konnte.Charles Mitchell: Fünf Minuten bevor wir auf das Kind aufmerksam gemacht wurden.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Nachdruck mit Genehmigung.
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Dr. Dominguez: In diesem Fall gab es keine Möglichkeit, einen direkten Link dorthin zu bekommen. Aber wir haben uns den Sexualpartner der Großtante angesehen, den männlichen Sexualpartner, und es gab keine genetische Übereinstimmung mit dem Sexualpartner. Zu diesem Zeitpunkt fühlten wir uns nicht wohl dabei, eine große Ankündigung zu machen, da wir nur ein Match mit einem der Fälle hatten.Als Dr. Gaur diesen dritten Fall im Jahr 2004 meldete, führten wir eine sehr gründliche Untersuchung durch und kontaktierten auch die Abteilung für Ernährung bei CDC, die dann mit der Durchführung dieser nationalen Umfrage begann – sie waren dabei, diese Umfrage zur Säuglingsernährung durchzuführen, und sie fügten eine Frage zum Vorkauen hinzu. Das ging bis erst letztes Jahr. Das war abgeschlossen und wir bekamen die vorläufigen Ergebnisse zurück. Wir fingen an zu denken: Es passiert hier in den USA Das ist etwas, das real ist; Es ist keine Erfindung unserer Vorstellungskraft. Wir hatten das Gefühl, dass es etwas war, das an die Öffentlichkeit gebracht werden musste.Bonnie Goldman: Was ist der CDC-Plan? Ich verstehe, dass die CDC eine Forschungsagenda beginnen wird?

Kenneth Dominguez: Ja. Wir sind dabei, sowohl an der nationalen als auch an der internationalen Front zu denken. Was sind die nächsten Schritte, um die Praxis des Vorkauens im Allgemeinen zu beschreiben. Ich denke, wir müssen mehr darüber wissen, wer es tut, warum die Leute es tun, wie oft sie es tun. Was sind einige der anderen Bedingungen, die zum Zeitpunkt der Vorkauen verbunden sind? Wie viele von ihnen haben tatsächlich Zahnfleischbluten? Was ist ihr Wissen über die Praxis? Warum tun sie es? All diese Fragen haben wir.

In einem internationalen Umfeld ist es sogar noch wichtiger, weil es im internationalen Umfeld, in Entwicklungsländern, so viel mehr infizierte Frauen gibt. Wir denken, dass die Bedingungen für die Übertragung reif sind, wenn es eine schlechte Mundhygiene gibt, und es gibt viele HIV-infizierte Frauen, und es gibt nicht viele Fütterungsalternativen in Bezug auf Babynahrung und Mixer in Dosen. Die Wahrscheinlichkeit ist, dass viele von ihnen diese Art von Praxis praktizieren.Bonnie Goldman: Es fällt mir jedoch auf, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sie dies praktizieren und wir keine Fälle gesehen haben oder – diese Länder sind gut untersucht, wie Menschen HIV bekommen …Kenneth Dominguez: Wir denken, dass, wahrscheinlich, die Tatsache, dass, allgemein, wenn Sie zu einer HIV-infizierten Mutter geboren, Menschen werden die Annahme, später machen, wenn sie serokonvertieren, dass, oh, es war perinatale Übertragung, es hat einfach nicht, aus irgendeinem Grund, zeigen sich zunächst.

Bonnie Goldman: Da sie meistens stillen —

Kenneth Dominguez: Richtig. Das Stillen trübt das Bild wirklich. In dieser Art von Bild ist es wirklich schwer herauszufinden, was es war. Und wenn Sie nicht einmal darüber nachdenken, warum sollten sie das überhaupt in Betracht ziehen?

Charles Mitchell: Wir hatten, ich würde nicht sagen, eine große Zahl, aber im Laufe der Jahre in Miami, wie wir weiterhin Kinder von Müttern mit HIV geboren folgen, haben wir ein paar Brocken von Fällen, in denen das Kind sehr früh getestet werden – ähnlich wie Dr. Gaur Befund in St. Jude – wo der erste Test negativ war und dann bei etwa vier oder sechs oder sieben Monate alt, wird sich herausstellen, positiv zu sein. Wir haben es in der Vergangenheit nur dem Fehlen zugeschrieben – wobei die Viruslast anfangs so niedrig war, dass sie nicht nachweisbar war. Jetzt muss ich mich fragen, ob dies bei dieser Art von Vorkommnissen eine Rolle spielt.

Bonnie Goldman: Sind es nur zwei Krankenhäuser, die sich dessen bewusst sind? Oder hatten Sie Treffen mit anderen Menschen in New York oder anderen Staaten?

Charles Mitchell: Noch nicht.

Bonnie Goldman: Das ist also die Initiation, um die Menschen darauf aufmerksam zu machen und es zu einem Teil der Beratung für Frauen zu machen, nachdem sie ein Baby bekommen haben? Weil sie jetzt nur gewarnt werden, nicht zu stillen. Es ist irgendwie einfach gemacht. Aber das ist eine neue Idee.Kenneth Dominguez: Es ist nur ein weiteres kleines Stück vom Kuchen, das wahrscheinlich irgendwie dazu beiträgt, und ich denke, die Leute müssen darauf aufmerksam gemacht werden.Bonnie Goldman: Sind diese Kinder, die durch das Vorkauen von Lebensmitteln infiziert wurden, noch am Leben?Charles Mitchell: Von den beiden in Miami starb einer 1996, und das war kurz vor der Verfügbarkeit der HAART-Therapie. Der andere ist jetzt – er ist 16 und er ist in Pflege und wenn er seine Medikamente einhält, geht es ihm gut.

Bonnie Goldman: Und Ihr Patient, Dr. Gaur?

Aditya Gaur: Unserem Patienten geht es sehr gut. Sie kümmert sich um uns.

Bonnie Goldman: Wie alt ist sie jetzt?

Aditya Gaur: Vier Jahre.

Bonnie Goldman: Wurde sie 2004 geboren?Aditya Gaur: Ich denke, eines der Dinge, die wir mit den Lesern teilen möchten, ist nur der Teil, in dem es darum geht, mehr über diese Praxis zu erfahren. Wenn Kliniker ähnliche Fälle wie das, was Dr. Mitchell erwähnte, wo die Infektion nicht leicht erklärbar ist, dann möchten sie vielleicht die Ressourcen des Gesundheitsministeriums nutzen oder sich an die CDC wenden, um andere verdächtige Fälle zur Kenntnis zu bringen, die helfen könnten, eine gründlichere Untersuchung einer größeren Anzahl von Fällen durchzuführen.

Kenneth Dominguez: So kommen uns diese Fälle normalerweise in den Sinn. Sie werden sich an das örtliche staatliche Gesundheitsamt wenden und sagen: „Wir brauchen Hilfe, um das herauszufinden. Könnten Sie bitte jemanden schicken, der hereinkommt und hilft, den Klienten zu interviewen und nach all diesen anderen möglichen Übertragungsarten zu fragen und einen sehr gründlichen Job zu machen, um diese anderen Dinge auszuschließen, bevor Sie sagen können, dass es –Bonnie Goldman: Ist das, wie Sie damit beschäftigt wurden?

Kenneth Dominguez: Ja, so sind wir dazu gekommen. Die Abteilung für Überwachung hat eine Gruppe, die Kinder mit nicht identifiziertem Risiko betrachtet. Das Labor half auch bei der DNA-Analyse.

Bonnie Goldman: Wissen die Leute bei der CDC, wo sie Sie kontaktieren können? Handelt es sich um eine bestimmte Abteilung?

Kenneth Dominguez: Im Moment haben wir keine bestimmte Nummer dafür veröffentlicht. Wir planen, einen Artikel zu veröffentlichen. Es geht gerade durch die Freigabe. Hoffentlich können wir als Teil davon den Leuten eine Nummer geben, mit der sie Kontakt aufnehmen können. Wir bekommen noch die Freigabe dazu.

Bonnie Goldman: Über dieses spezielle Phänomen?

Kenneth Dominguez: Ja.

Fußnoten

1. Gaur A, Dominguez K, Kalish M, Rivera-Hernandez D, Donohoe M, Mitchell C. Praxis, einem Kind vorgekautes Essen anzubieten: Ein unerkannter möglicher Risikofaktor für die HIV-Übertragung. In: Programm und Abstracts der 15. Konferenz über Retroviren und opportunistische Infektionen; 3.-6. Februar 2008; Boston, Mass. Zusammenfassung 613b.
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2. Mégraud F. Übertragung von Helicobacter pylori: Fäkal-oral versus oral-oral. In: Aliment Pharmacol Ther. 1995;9(Ergänzung 2):85-91.

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