Die traurigste Lektion von Challenger: Columbia

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Foto: JSC/NASA

Wie viele meiner Generation, der Verlust des Challenger Space Shuttle und seine Besatzung an diesem Tag im Jahr 1986 es war ein entscheidender Moment in unserer Kindheit. Natürlich wurde für viele meiner amerikanischen Kollegen der Schock verstärkt, weil die Anwesenheit von Christa McAuliffe, der ersten Lehrerin im Weltraum, bedeutete, dass sie den Start live in ihren Klassenzimmern beobachteten.

Aber selbst als Zwölfjähriger, der in Irland lebt, kann ich mich noch genau erinnern, wo ich war, als ich das Radio-Bulletin hörte, das die Tragödie ankündigte, und den scharfen Schmerz der Bestürzung und des Verlustes erlebte. Ich verfolgte die Nachrichtenberichte der Rogers-Kommission, als sie die Katastrophe untersuchte, und jubelte, als die Discovery zweieinhalb Jahre später den Shuttle-Betrieb wieder aufnahm. Wie die meisten Menschen ging ich davon aus, dass die NASA und die US-Regierung niemals einen der Fehler wiederholen würden, die zum Tod von sieben Astronauten geführt hatten. Aber ich habe mich geirrt, wie die Auflösung der Columbia beim Wiedereintritt und der Verlust ihrer Besatzung im Jahr 2003 beweisen würden.Wie IEEE Spectrum nach der Katastrophe berichtete, wurden nach der Zerstörung der Challenger viele Verbesserungen vorgenommen, darunter die Neugestaltung der berüchtigten O-Ringe, die es fehlerhaften Raketenabgasen ermöglichten, den externen Kraftstofftank des Shuttles zu entzünden, und ein Versuch, das Risikomanagement auf eine festere statistische Grundlage zu stellen. Und die NASA versicherte uns, dass Managementfehler, die die Agentur dazu veranlasst hatten, wiederholte Warnzeichen zu ignorieren, dass das O-Ring-Design des Festbrennstoff-Boosters fehlerhaft war, korrigiert worden waren.

Im Jahr 2002 traf ich mich mit dem damaligen NASA-Chefadministrator Sean O’Keefe im Hauptquartier der Agentur in Washington D.C., als ich über den Weltraumschlag für Spectrum berichtete. Zu dieser Zeit wurden Fragen zur Einstellung der NASA zur Sicherheit in ihrer Zusammenarbeit mit dem russischen Weltraumprogramm aufgeworfen. O’Keefe versicherte mir, dass die Sicherheitskultur der NASA stark war, dass die Manager eine Kopie des Berichts der Kommission auf ihren Schreibtischen aufbewahrten, um sicherzustellen, dass sie sich die Lektionen zu Herzen nahmen.

O’Keefe war aufrichtig. Ich habe keinen Zweifel daran, dass viele Leute eine Kopie des Rogers-Berichts zur Hand hatten und dass diese Leute sich dafür eingesetzt hatten, dass sich keiner der darin beschriebenen Fehler wiederholt.

Doch sie scheiterten. Und das ist die letzte, schmerzhafte Lektion des Lebens: Sie können absolut und aufrichtig denken, dass Sie alle Korrekturen vorgenommen haben, die Sie benötigen, bis zu dem Punkt, an dem Sie ziemlich verärgert werden, wenn die Leute Sie fragen, ob Sie Dinge repariert haben und wie Sie sie repariert haben (Zeuge der Verteidigung der NASA in Sicherheitsfragen in den 1990er Jahren). Und doch können Sie die Dinge ungeschehen lassen, mit der zusätzlichen Gefahr, ein falsches Gefühl der Sicherheit zu hegen.Die Rogers-Kommission untersuchte, wie alle gründlichen Unfallberichte, sowohl die unmittelbare Ursache für den Verlust des Challenger — den O-Ring-Durchbrand — als auch die umfassenderen systematischen Probleme, die zu diesem Versagen beitrugen. Auf der nächsten Ebene stellte die Rogers-Kommission fest, dass die fehlerhafte Entscheidung, das Shuttle an diesem bitterkalten Januartag vor 3 Jahrzehnten zu starten, das Ergebnis von Missverständnissen und noch schlimmer war:

„…ein Konflikt zwischen technischen Daten und Managementurteilen und einer NASA-Managementstruktur, die es internen Flugsicherheitsproblemen ermöglichte, wichtige Shuttle-Manager zu umgehen.“

Aber die Kommission hörte hier nicht auf. Sie betrachteten das gesamte Shuttle-Programm und wie die NASA dazu kam, ein sperriges und teures Raumschiff zu betreiben, dem einige der grundlegenden Sicherheitsmerkmale der früheren Raumschiffe der Agentur fehlten, wie ein Startturm oder Schleudersitze. Und dort fanden sie grundlegende Probleme damit, wie das Shuttle-Programm von Anfang an entwickelt und finanziert worden war:

„Seit der Gründung des Shuttles hatte die NASA ein Fahrzeug beworben, das den Weltraumoperationen Routine und Wirtschaftlichkeit verleihen würde.‘ Je größer die jährliche Anzahl der Flüge, desto größer der Grad der Routinierung und Wirtschaftlichkeit, so dass der Zeitplan stark betont wurde. Der Versuch, bis zu 24 Missionen pro Jahr aufzubauen, brachte jedoch eine Reihe von Schwierigkeiten mit sich…“

Wie hat sich also die gleiche Agentur, die die Mondlandungen mit solchem Elan durchgeführt hat, in einen solchen Zustand begeben? Weil seine Finanzierung jetzt jährlich vom Kongress in den Tropf gegeben wurde. Folglich wurden technische Entscheidungen getroffen, die die Gesamtkosten im Austausch für kurzfristige Einsparungen erhöhten, um das Programm von Jahr zu Jahr mehr oder weniger im Rahmen des Budgets zu halten.

Schon das grundlegende Design des Shuttles war ein Versuch, so vielen Menschen wie möglich zu gefallen. Zum Beispiel sollten seine markanten großen Flügel dem Raumschiff genügend Langstreckenfähigkeit verleihen, damit es abheben, schnell eine Aufgabe im Weltraum ausführen und nach einer einzigen Umlaufbahn zu seinem Startplatz zurückkehren konnte. Diese Fähigkeit wurde hinzugefügt, um bestimmte Arten von Militärmissionen zu erleichtern, um das Verteidigungsministerium dazu zu bringen, Mittel aufzubringen. Am Ende führte das Shuttle nie wirklich eine Mission durch, die diese Menge an Cross-Range-Fähigkeit benötigte, aber es blieb mit den Flügeln stecken. Egal wie sehr die NASA nach der Challenger-Katastrophe die Dinge intern geändert hat, es blieb das Grundproblem, zu viel mit zu wenig zu tun, mit staatlichen Finanzierungsmechanismen, die kurzfristige Lösungen begünstigten. Und es war immer noch mit dem Shuttle übrig, dem viele in der NASA jetzt noch emotionaler verpflichtet waren. Doch dies war ein Fahrzeug, das 2007 vom damaligen Chefadministrator der NASA, Michael D. Griffin, als Sackgasse im Vergleich zum Apollo-Ära-Ansatz für die Raumfahrt beschrieben wurde:

„Das Shuttle bietet wirklich erstaunliche Fähigkeiten, größer als alles, was wir für eine lange Zeit sehen werden, aber die Kosten für den Besitz und Betrieb oder ein ähnliches System sind einfach zu groß. Jedes neue System muss, um erfolgreich zu sein, viel, viel niedrigere Fixkosten bieten. Das Space Shuttle wurde entwickelt, um bei einer wöchentlichen Flugrate kostengünstig zu sein, ein Ziel, das nie glaubwürdig war … Die meisten der nächsten 15 Jahre werden damit verbracht, Fähigkeiten wiederherzustellen, die wir einmal hatten, und verworfen.“

Letztendlich verschwand der Druck, der das fehlerhafte Denken förderte, das die Sicherheitskultur der NASA vor dem Start des Challenger verkrüppelte, nach seiner Zerstörung nie mehr. Und so sollten wir uns vielleicht nicht wundern, dass sich dieses Denken wieder eingeschlichen hat (oder nie wirklich verschwunden ist). Als die Columbia am 1. Februar 2003 zerstört wurde, machte sich das Columbia Accident Investigation Board (CAIB) erneut daran, sowohl die unmittelbaren als auch die systematischen Ursachen für den Tod von sieben Astronauten und den Verlust eines Space Shuttles zu untersuchen. Die unmittelbaren Ursachen waren unterschiedlich — ein Stück Isolierschaum, das einen dieser großen Shuttleflügel durchbohrte —, aber die systematischen Ursachen für fehlerhaftes Management, eine dysfunktionale Sicherheitskultur und schlechte staatliche Finanzierung und Aufsicht waren schrecklich bekannt. Tatsächlich ist ein ganzes Kapitel des CAIB-Berichts den Parallelen zwischen den Challenger- und Columbia-Katastrophen gewidmet:

„Die Verbindung der Teile des Nasaorganisationssystems und das Ziehen der Parallelen zu Challenger zeigen drei Dinge. Erstens sind trotz aller Veränderungen nach Challenger bei der NASA und der bemerkenswerten Erfolge der Agentur seitdem die Ursachen für das institutionelle Versagen, das für Challenger verantwortlich ist, nicht behoben. Zweitens ist der Board der festen Überzeugung, dass, wenn diese anhaltenden, systemischen Mängel nicht behoben werden, die Voraussetzungen für einen weiteren Unfall geschaffen sind. Daher sind die Änderungsempfehlungen nicht nur für die Behebung des technischen Systems des Shuttles, sondern auch für die Behebung jedes Teils des Organisationssystems, der den Ausfall von Columbia verursacht hat. Drittens bedeutet die Konzentration des Boards auf den Kontext, in dem Entscheidungen getroffen wurden, nicht, dass Einzelpersonen nicht verantwortlich und rechenschaftspflichtig sind. Im Gegenteil, der Einzelne muss immer die Verantwortung für sein Handeln übernehmen. Was es bedeutet, ist, dass die Probleme der NASA nicht einfach durch Pensionierungen, Rücktritte oder Personalverlagerungen gelöst werden können.“

Glücklicherweise wurde das Shuttle ausgemustert. Aber die USA. Der Kongress ist bei vernünftigen Finanzierungsmechanismen für komplexe Ingenieurprojekte nicht besser geworden – in der Tat würden die derzeitige parteiische Dysfunktion und die Tendenz zur finanziellen Brinkmanship das Gegenteil nahelegen. Und so muss die NASA, während sie einen Weg nach vorne im 21.Jahrhundert sucht, bewusst Wege finden, dem Druck zu widerstehen, der unvermeidlich aus solch mittelmäßiger Regierungsführung entsteht, und sich immer eine letzte Frage stellen: „Wir denken, wir haben die Dinge geregelt — aber woher wissen wir das wirklich?“

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