Geschichte

Diese 53-jährige Frau zeigte über 3 Monate hinweg ein allmähliches Einsetzen von Schmerzen in der linken Hüfte, begleitet von Taubheitsgefühl und Kribbeln in ihrem linken Bein in Richtung Knöchel, was zu Taubheitsgefühl im medialen Schienbein führte. Sie berichtete über keine Traumata in der Vorgeschichte und leugnete frühere Hüft- oder Rückenschmerzen.

Symptome

• Der Schmerz ist konstant und wird mit 4-5 / 10 angegeben (10 sind die schlimmsten Schmerzen)
• Keine Schmerzen im unteren Rücken
• Der linke Hüftschmerz strahlt in ihr linkes laterales und vorderes Bein in Richtung des vorderen Knies aus
• Taubheitsgefühl im linken medialen Schienbein
• Schmerzen tief im linken Psoas-Muskelbereich

Symptome verschlimmert durch:

Gehen > 10 min.
• Stehen > 10 min.
• Heben > 7-10 lbs.
• Drehbewegungen (z. B. Rollen im Bett)
• Lendenwirbelstreckung
• Hügel hinauf / hinunter gehen

Symptome verbessert durch:

• Active Release Technique
• Rest
• Aktivitäten stoppen

Pain Disability Questionnaire (PDQ) Score: 59% (niedriger ist besser)

Untersuchung

Der Patient ist 5’7 „und wiegt 160 Pfund. Normaler Blutdruck und Herzfrequenz.

• Normaler Hüft- und Lendenbewegungsbereich
• Schmerzen mit exzentrischer Hüftbeugerkontraktion, wenn das linke Bein aus einer gebeugten Position in Rückenlage nach unten in die Neutralstellung gebracht wird
• Stärke: Normal 5/5
• Reflexe: Hypo Patella und Achilles (links) 1/4

Schmerzauslöser (Haltungen/ Lasten/Bewegungen):

• Fersenabfalltest: Positiv mit Nackenflexion/ -extension = nervenreizung
• Rückenlage-Test: Reduzierte Schmerzen mit Lenden- und Wirbelsäule
• Extension Test: Positiv mit Extension und Extension und Rechtsdrehung
• Wandplankentest: Positiv mit Extension und Flexion
• Stehender Wirbelsäulenbelastungstest: Positiv mit Belastung

Bildgebung vor der Behandlung

Die Röntgen- und MRT-Untersuchungen der Hüfte des Patienten sind für die Hüftpathologie unauffällig. L5-S1 werden visualisiert; Der Radiologe stellte eine degenerative Bandscheibenerkrankung fest (50% Verlust der Bandscheibenhöhe).

Abbildung 1. Die sagittale MRT zeigt Bandscheibenveränderungen bei L4-L5 und L5-S1, die auf eine Bandscheibendegeneration hindeuten. Bild mit freundlicher Genehmigung von Kai Tiltmann, DC, und SpineUniverse.com.

Abbildung 2. Vergrößerte Seitenansicht von L4-L5 und L5-S1. Bild mit freundlicher Genehmigung von Kai Tiltmann, DC, und SpineUniverse.com .

Aktivität und vorherige Behandlung

Die Patientin berichtet über Hüftschmerzen und Symptome, die sie am Training hindern. Ihre vorherige Trainingsroutine beinhaltete Yoga 2x / Woche, Radfahren 3x / Woche und Volleyball.Die aktive Freisetzungstechnik in der linken Hüfte und im Psoas-Muskel des Patienten sorgte für eine gewisse Erleichterung.

Kommentar des Autors
Obwohl die Patientin in den letzten 3 Monaten symptomatisch war, glaube ich, dass ihre Übungsroutinen und Aktivitäten des täglichen Lebens allmählich zur Degeneration ihrer Lendenwirbelsäule beigetragen haben.

Diagnose

Chronisch instabile L4-L5- und L5-S1-Bandscheiben mit mäßiger L5-S1-Bandscheibendegeneration; linksradikuläre Symptome im Zusammenhang mit den Nervenwurzeln L4 und L5 mit sekundären Hüftsymptomen (ICD-10: M51.36, M54.16).

Behandlung

Der Patient ist intolerant gegenüber Flexion, Extension und Kompression. Diese Arten von Bewegungen können die Heilung ihrer Bandscheibenschäden beeinträchtigen. Daher sollten Bewegungen mit Lendenwirbelbeugung oder -streckung (Yoga, Radfahren, Volleyball) vermieden werden.

• Graston-Technik und Active Release-Technik für die Muskeln des unteren Rückens und der Hüfte ohne Flexion oder Extension
• Nur leichte chiropraktische Anpassungen an der Brustwirbelsäule
• Keine Lendenwirbelsäulenanpassungen
• Lendenwirbelsäulennerv „Zahnseide“ zur Verringerung der radikulären Schmerzen hinzugefügt werden
• Zu diesem Zeitpunkt keine Dehnungen des unteren Rückens, der Psoas oder der Achillessehne, da diese Dehnungen ihre Symptome verschlimmern, insbesondere ihre ausstrahlenden Schmerzen

Behandlungshäufigkeit: 2x / Woche x 6 Besuche und neu bewerten.

Im Büro und zu Hause schmerzfreie Bodenübungen, die die Wirbelsäule schonen und die Kernstabilität ohne Wirbelsäulenflexion / -extension aufbauen. Sie wurde angewiesen, wenn möglich außerhalb jedes schmerzhaften Bereichs aktiv zu bleiben und ihre Wirbelsäule in einer stabilen Position zu halten.

Ergebnis

Einundzwanzig Tage nach dem ersten Besuch der Patientin präsentierte sie sich zu ihrer sechsten Behandlung und erneuten Untersuchung. Sie hat alle Aspekte der empfohlenen Behandlung genau eingehalten.

Der Patient berichtete über eine 90% ige Verbesserung der Schmerzen und Symptome.

• Schmerz ist 0/10 von 4-5/10
• Radikuläre Symptome in der linken unteren Extremität haben sich aufgelöst
• Aktivitäten des täglichen Lebens sind nicht begrenzt, außer Rollen im Bett verursacht einige Schmerzen
• Sie ist zu diesem Zeitpunkt nicht zu Yoga, SoulCycle (dh Spinning) oder Volleyball zurückgekehrt

Schmerzauslöser (Körperhaltungen/ Lasten/ Bewegungen)

• Fersen-Falltest:
• Liegend Test: Gelöst
• Stehend Verlängerung Test: Viel verbessert; schmerzen ist 1/10 mit verlängerung
• Wand Plank Test: Gelöst
• Stehend Wirbelsäule Last Test: Viel verbessert; der Schmerz ist 1/10 mit Druckbelastung

PDQ-Score: 47% (Vorbehandlung: 59%)

Behandlungsentladung
Der Patient wurde angewiesen, nach Möglichkeit eine neutrale Wirbelsäule beizubehalten, um die Streckung und Beugung der Lendenwirbelsäule zu minimieren. Sie kann beginnen, sportliche Aktivitäten schrittweise in ihre täglichen Aktivitäten (z. B. Yoga, Radfahren, Volleyball) einzubeziehen.

Ergebnis nach 6 Monaten

Nach der Entlassung geht es ihr weiterhin gut und sie berichtete: „Back geht es großartig. Zurück zum Yoga.“

Peer Case Discussion

Der Autor hat ein ausgezeichnetes klinisches Ergebnis in einer interessanten und etwas ungewöhnlichen Fallgeschichte erzielt. Die Vorgeschichte von allmählichen Hüftschmerzen ohne Trauma sowie Taubheit und Kribbeln am Bein führt zu einer Differentialdiagnose zwischen Hüft- und Rückenpathologie.

Die Symptomatologie verwirrt das Problem der Diagnose weiter, da es keine Rückenschmerzen gibt und der Patient radikuläre Symptome berichtet, die aus dem Hüftbereich ausgehen, sowie tiefe Hüftbeugerschmerzen. Der Autor gibt an, dass die Active Release Technique (ART) an der linken Hüfte und am Psoas eine gewisse Linderung der Symptome zur Folge hatte, die das Problem weiter trübten. Ich finde einen Mangel an Klarheit in den aufgeführten Schmerzauslösern und hätte mir eine konventionellere Liste von Hüfte vs. sakrale orthopädische Tests (dh Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), um uns zu helfen, die klinische Situation besser zu verstehen. Die Bildgebung war der Dreh- und Angelpunkt der Diagnose ohne Hüftpathologie aufgedeckt, und signifikante degenerative Veränderungen bei L4-L5 und L5-S1 festgestellt.Die Beobachtungen des Autors, die den Schmerz hervorriefen; Yoga, Radfahren, Volleyball war scharfsinnig und seine Schlussfolgerung, dass ihre Übungsroutine und Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) zu einem allmählichen degenerativen Prozess in der Lendenwirbelsäule geführt haben, war aufschlussreich und wies auf eine Spot-on-Diagnose hin.

Die Schlussfolgerung, dass der Patient bestimmte Bewegungen nicht vertrat und diese während der Behandlung vermieden werden sollten, wurde gezogen. Die Verwendung von Graston und ART am unteren Rücken und an der Hüfte war ebenfalls eine gute Idee, da die Rehabilitation und Wiederherstellung der Muskulatur der Schlüssel zur langfristigen Schmerzlinderung ohne Rückfall ist.

Ich fand es überraschend, dass der Autor die Lendenwirbelsäule nicht angepasst hat. Es gibt mehrere Nicht-Kraft- und Nicht-Rotationstechniken (dh Sacro-Occipital-Technik, Aktivator), von denen ich glaube, dass sie erfolgreich eingesetzt wurden, um die betroffenen Wirbelsäulensegmente zu manipulieren und die Entfernung des Drucks auf die Zwischenwirbelnervenwurzeln bei L4 und L5 zu erleichtern.

Das gemeldete Ergebnis ist ein überlegenes. Schmerzskala und PDQ-Score sanken signifikant, ADLs wurden wiederhergestellt, radikuläre und Hüftschmerzen wurden behoben und Schmerzauslöser verschwanden praktisch. Der Patient bleibt sechs Monate nach der Entlassung schmerzfrei. Ein besseres Ergebnis kann man sich nicht wünschen. Hervorragend.

Peer Case Discussion

„Gradual onset of left hip pain“ identifiziert den Ort des Schmerzes nicht. Personen mit berichteten Hüftschmerzen können Leistenschmerzen, laterale Trochanter-Schmerzen, Schmerzen im unteren Gesäß und Oberschenkelschmerzen (anterior, lateral oder sogar posterior) sein. Die Identifizierung des spezifischen Ortes ist wichtig, um bei der Differentialdiagnose zu helfen. Deshalb ist ein vom Patienten ausgefülltes Schmerzdiagramm so wichtig, um eine visuelle Beschreibung zu ermöglichen.

Einige der Deskriptoren helfen, die mögliche Pathologie zu spezifizieren. „Schmerzen tief im Psoas-Muskel“ weisen auf Leistenschmerzen hin, keine ungewöhnliche Darstellung von Hüfterkrankungen sowie femoraler Radikulopathie. Schmerzen in der linken Hüfte, die in den vorderen und seitlichen Oberschenkel ausstrahlen, können als Hüftpathologie auftreten, aber auch die obere lumbale Radikulopathie kann dieses Muster abdecken. „Taubheitsgefühl und Kribbeln“ sind keine hüftbezogenen Symptome, sondern radikulopathischer Natur.

Es müssen Fragen gestellt werden, die sich auf hüftbeschwerdende Faktoren wie Beinkreuzungen, Ein- und Aussteigen aus einem Auto, Treppensteigen / -abstieg und Ein- / Aussteigen aus einem Fahrrad beziehen. Hüftpatienten benötigen möglicherweise einen Stock, während Patienten mit Radikulopathie im Allgemeinen keine Gehhilfen benötigen. Foraminale und laterale Aussparungsstenose Patienten haben Beinschmerzen beim Stehen / Gehen, die beim Sitzen oder Hocken verschwinden. Eine berühmte Frage ist das „Warenkorb“ -Zeichen.“ Freuen sich die Patienten darauf, einen Einkaufswagen im Supermarkt zu schieben, da diese Position eine Flexion und damit eine Linderung der Gesäß- und Beinschmerzen aufgrund von Stenosen ermöglicht?

Zur Prüfung. Es gibt eine Schmerzhemmung des Psoas-Muskels. „Schmerzen mit exzentrischer Hüftbeugerkontraktion, wenn das linke Bein aus einer gebeugten Position in Rückenlage nach unten in die Neutralstellung gebracht wird“, könnten Hüft- oder Femurradikulopathie sein. Reflexe passen nicht gut zu einer Radikulopathie (verminderte Patella- und Achillessehnenreflexe, die L3-4- und S1-Wurzeln reflektieren). Normalerweise sollte bei einer Radikulopathie nur eine Wurzel (Reflex) betroffen sein. Ich bin unklar, was der „Erweiterungstest“ anzeigt. Ist dieser Schmerz mit der Verlängerung der Wirbelsäule? Was bedeutet positiv? Gibt es lokale Rückenschmerzen, Reproduktion von Leistenschmerzen oder ausstrahlende Schmerzen am Bein? Ein Bericht über den Symptomort wäre hilfreich.

Die Diagnose „instabile Bandscheiben bei L4-5 und L5-S1“ passt nicht zur traditionellen Definition von Instabilität (3 mm oder mehr Bewegung mit Flexion / Extension-Röntgenstrahlen). Es gibt keine Diskussion über Foraminalstenose, die hier möglicherweise die Diagnose ist. Das wahrscheinlichste Ausmaß einer Foraminalstenose ist jedoch L5-S1, das Ausmaß des schwersten Höhenverlusts bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen. Dies würde die L5-Wurzel betreffen, die nicht zu einem Reflexdefizit (oben erwähnt) oder zu Leistenschmerzen passt, da sich die L5-Wurzel typischerweise auf das Gesäß und das Bein hinunter zur medialen Seite des Fußes bezieht.

Die Behandlung war sehr effektiv. Die Patientin erholte sich von ihrer Radikulopathie und es geht ihr gut.

Antwort des Autors auf Dr. Corenmans Kommentar

Vielen Dank für Ihre Kommentare und Einblicke.

Bevor die Patientin in mein Büro kam, wurde sie von einem Orthopäden untersucht, dessen Fachgebiet Schulter-, Knie- und Hüftbehandlung / -chirurgie ist. Nach seiner Untersuchung bestellte er eine Beckenröntgenaufnahme und eine Becken-MRT. Er berücksichtigte die Lendenwirbelsäule überhaupt nicht, da der Patient keine Rückenschmerzen meldete. Nachdem er seine Ergebnisse und die Bildgebung überprüft hatte (konnte er die kollabierte Scheibe nicht sehen?), überwies er den Patienten zur Hüftbehandlung an einen Physiotherapeuten. Ich bin mir nicht sicher, ob der Physiotherapeut eine Beurteilung durchgeführt hat, um die Ursache der Schmerzen des Patienten zu bestimmen, oder ob die Therapie basierend auf dem Ort der Symptome durchgeführt wurde. Die physikalische Therapie war erfolglos.

Es scheint, dass weder der Orthopäde noch der Physiotherapeut die Haltungen, Bewegungen oder Belastungen, die die Schmerzen des Patienten verursachten oder linderten, in Betracht gezogen oder angefordert haben. Die Patientin suchte nach Schmerzlinderung und erwartete offen gesagt, dass beide Praktiker die Ursache ermitteln und einen Behandlungsplan formulieren würden, um ihre Symptome zu lindern.

Ich bestimmte die Bewegungsmechanismen, die ihre Symptome verschlimmerten, und stellte Übungen und Bewegungen zur Verfügung, um eine Verschlimmerung ihrer Symptome zu verhindern. Zum Beispiel war die Patientin intolerant gegenüber der Lendenwirbelstreckung, was bedeutet, dass die Lendenwirbelstreckung ihre Beinschmerzen erhöhte. (Lassen Sie uns für einen Moment den möglichen Grund für ihre Schmerzen, Facettenschuppen, arthritische Facettengelenke, Bandscheibeninstabilität, Dehnung des vorderen Längsbandes usw. beiseite legen.) Es gibt viele Yoga-Bewegungen, die eine Lendenwirbelstreckung erfordern. Wenn ich sie nicht angewiesen hätte, mit Yoga und Bewegungen aufzuhören, die ihre Symptome verschlimmerten, wäre meine Behandlung weniger oder gar nicht wirksam gewesen. Der Orthopäde und Physiotherapeut bat nicht um ihre Dehnungsunverträglichkeit und empfahl nicht, diese Bewegungen zu stoppen, einschließlich Yoga-Praxis zweimal pro Woche. Keiner der Anbieter erbat auch ihre Flexions- und Kompressionsunverträglichkeiten.Am Ende werden Gewebe durch mechanische Belastungen beschädigt, und es muss in der Verantwortung des Arztes liegen, die Haltungen, Bewegungen und Belastungen zu bestimmen, die die Symptome lindern und lindern, und dann den Patienten zu trainieren, um innerhalb seiner Toleranzen zu bleiben.

In einer separaten Notiz erhielt der Patient sowohl eine Röntgen- als auch eine MRT-Untersuchung, berichtete jedoch über kein Trauma. Mit meiner Auswertungsmethode hätte ich sie nicht zur Bildgebung überwiesen. Lieber, Ich hätte zuerst auf ihre Reaktion auf die Behandlung gewartet. Es gab keine roten Fahnen in ihrer Geschichte. Wäre die Behandlung nicht wirksam gewesen, hätte die Bildgebung angeordnet werden können. Im Fall dieser Patientin hätte sie sich die Röntgenexposition und die Kosten für die MRT sparen können, da eine Bildgebung eindeutig nicht erforderlich war.